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Derrame pleural
- 1.
- 2. DEFINICIÓN PLEURA: •MEMBRANA SEROSA QUECUBRE LOS PULMONES, EL MEDIASTINO, EL DIAFRAGMA Y LA CAJA TORÁCICA. SE DIVIDE EN PLEURA VISCERAL Y PARIETAL. 2
- 3. DERRAME PLEURAL • HAYAPROXIMADAMENTE 10CC DE LÍQUIDO PLEURAL QUE LUBRICA AMBAS PLEURAS. SIN EMBARGO, EL ESPACIO ENTRE LAS PLEURAS SE HACE EVIDENTE CUANDO HAY ENFERMEDAD. • EL LÍQUIDO PLEURAL TIENE BUENA CANTIDAD DE CÉLULAS BLANCAS, APROXIMADAMENTE 1000/MM3. 3
- 4. DERRAME PLEURAL • LAPRESIÓN DENTRO DE LA PLEURA ES NEGATIVA (-30MM H2O) Y ES DETERMINANTE EN LOS VOLÚMENES PULMONARES. • LA PRESIÓN PLEURAL REPRESENTA EL BALANCE ENTRE LAS FUERZAS QUE DISTIENDEN LA CAVIDAD TORÁCICA HACIA FUERA Y LAS FUERZAS QUE CONTRAEN LOS PULMONES (ELASTIC RECOIL). • LA MAYOR PARTE DE LA PRODUCCIÓN DE LÍQUIDO PLEURAL ES EN LA PLEURA PARIETAL QUE SE ACLARA…. POR LOS LINFÁTICOS DE LA PLEURA PARIETAL. 4
- 5. DERRAME PLEURAL • CAUSASEN LA FORMACIÓN DE DERRAMES PLEURALES: • AUMENTO EN LA PRODUCCIÓN • DISMINUCIÓN EN LA ABSORCIÓN 5
- 6. DERRAME PLEURAL CUADRO CLÍNICOY EXAMEN FÍSICO: • HX CLINICA • DISNEA, DOLOR PLEURÍTICO • ↓VIBRACIONES VOCALES PROVOCADAS • ↓FREMITO BUCAL (AUSENCIA) • MATIDEZ A LA PALPACIÓN • BUSCAR X SIGNOS DE FALLA CARDÍACA, S , VENAS DEL CUELLO, EDEMA PERIFÉRICO • BUSCAR X TROMBOFLEBITIS 6
- 7. DERRAME PLEURAL EXAMEN RADIOGRÁFICO DOSFACTORES PRINCIPALES QUE INFLUENCIAN LA DISTRIBUCIÓN DE LÍQUIDO PLEURAL EN EL TÓRAX: 1.- EL LÍQUIDO SE ACUMULA EN LA PARTE MAS DEPENDIENTE DEL TÓRAX (PULMÓN FLOTA) 2.- LOS LÓBULOS DEL PULMÓN MANTIENEN SU FORMA AUNQUE MAS PEQUEÑOS. 7
- 8. DERRAME PLEURAL SIGNOS RADIOGRÁFICOS:PA Y LAT. CUANDO EL ÁNGULO COSTODIAFRAGMATICO SE OBLITERA O LA PARTE POSTERIOR DE UNO O AMBOS DIAFRAGMAS ESTÁ OSCURECIDO HAY QUE PENSAR EN DERRAME PLEURAL SI SON NORMALES NO HAY DERRAME. 8
- 9. RAYOS X ENPOSICIÓN SUPINA EL LÍQUIDO SE ACUMULA EN LA PARTE POSTERIOR DEL TÓRAX Y SE NECESITA AL MENOS 300CC PARA DEMOSTRAR 3 CAMBIOS • AUMENTO DE LA HOMOGENICIDAD (O SEA MAS OPACO). • BORRAMIENTO DEL ÁNGULO COSTODIAFRAGMATICO • FALTA DE DEFINICIÓN DEL DIAFRAGMA. 9
- 10. DERRAME PLEURAL RAYOS X:DECÚBITO LATERAL CON RAYO HORIZONTAL (BILATERAL) • DEMUESTRA LA PRESENCIA DE LÍQUIDO LIBRE EN CAVIDAD PLEURAL • SE SUGIERE EXPOSICIÓN COMPLETA • 10MM DISTANCIA MÍNIMA PARA TORACENTESIS • OJO: IMAGEN PODRÍA SER ENGROSAMIENTO PLEURAL 10
- 11. ULTRASONIDO • MUY ÚTIL •IDENTIFICA Y LOCALIZA SITIO PARA TORACENTESIS, BIOPSIA O TUBO PLEURAL. • IDENTIFICA SI HAY LOCULACIÓN. • DIFERENCIA ENTRE LÍQUIDO O ENGROSAMIENTO PLEURAL. • VENTAJA SOBRE EL CAT-SCAN ES LO FÁCIL Y RÁPIDO DE HACER Y SIN EQUIPOS PORTÁTILES PARA TRANSPORTAR A CUALQUIER SITIO. 11
- 12. CAT-SCAN (TAC) • DISTINGUEENTRE ENFERMEDAD PARENQUIMATOSA Y EXTRA PLEURAL O PLEURAL. • DISTINGUE ANORMALIDADES DEL PARÉNQUIMA OSCURECIDA POR RAYOS X CORRIENTE. • DISTINGUE EMPIEMA CON NIVEL LÍQUIDO DE UN ABSCESO INTRA-PULMONAR. • DEMUESTRA PATOLOGÍA ÓSEA (COSTILLAS) 12
- 13. RESONANCIA MAGNÉTICA • MENOSSATISFACTORIA QUE EL CAT-SCAN Y EL ULTRASONIDO • SIRVE PARA VÍSCERAS SÓLIDAS • INDICADO EN PANCOAST ( TUMOR ESCAMOSO APICAL PULMONAR). 13
- 14. ABORDAJE DEL DERRAMEPLEURAL • PACIENTE CON RAYOS X ANORMAL PODRÍA SER DERRAME PLEURAL. • ↑ DE LA DENSIDAD RADIOGRÁFICA PULMONAR CON FRECUENCIA SE PIENSA EN INFILTRADO, PERO MUCHAS VECES ES LÍQUIDO. • ALTERNATIVAS COMO USG Y CAT PUEDEN DEMOSTRAR EL LÍQUIDO SI HAY DUDA. 14
- 15. CAUSAS MÁS FRECUENTESDE DERRAME PLEURAL • INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA: 36% • NEUMONÍA: 22% • NEOPLASIA MALIGNA: 14% • EMBOLIA PULMONAR: 11% • ENFERMEDAD VÍRICA: 7%
- 16. ENFERMEDADES DE LAPLEURA ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PLEURAL: • EXUDADOS VS TRANSUDADOS - CITOLOGÍA • CULTIVOS (PIÓGENOS,HONGOS,TB) - PROTEÍNAS • NIVEL DE ADA - DHL • PCR X TBC Y OTROS - GRAM • NIVEL DE GAMMA INTERFERÓN - PH • CONTEO CELULAR Y DIFERENCIAL - APARIENCIA • GLUCOSA DEL LÍQUIDO PLEURAL 16
- 17. TRANSUDATE/EXUDATE - TRANSUDADO/EXUDADO •EL PRINCIPAL PROPÓSITO DE LA TORACENTESIS DIAGNÓSTICA ES DETERMINAR SI ES UN EXUDADO O TRANSUDADO. • LA DISTINCIÓN SE REALIZA POR EL NIVEL DE PROTEÍNAS Y DHL EN EL LÍQUIDO PLEURAL COMPARADO CON LA SANGRE. (CRITERIOS DE LIGHT) • SI LOS CRITERIOS DE PROTEÍNAS Y DHL SON NEGATIVOS, ENTONCES SE TRATA DE UN TRANSUDADO (FALLA CARDÍACA). 17
- 18. DIFERENCIACIÓN ENTRE VARIOSDERRAMES PLEURALES EXUDATIVOS: • APARIENCIA (HEMORRAGIOS, PUS, LECHOSO, ETC.) • CANTIDAD DE CÉLULAS Y DIFERENCIAL • GLICEMIA, PROTEÍNA, DHL, PH • CITOLOGÍA, GRAM, CULTIVOS BACT. • NIVELES ADA • NIVEL DE GAMMA INTERFERON • PCR X TB Y OTROS ORGANISMOS 18
- 19. CUANDO NO SEOBTIENE EL DIAGNÓSTICO • BRONCOSCOPIA • TORACOSCOPIA • BIOPSIA DE PLEURA CON AGUJA • BIOPSIA DE PLEURA ABIERTA 19
- 20. OPCIONES SI NOHAY DX POR TORACENTESIS: • OBSERVANDO - 15% NUNCA SE LOGRA DX. • BRONCOSCOPIA - HEMOPTISIS, CA., NEUMONÍA 20
- 21. TRATAMIENTO DEL DERRAMEPLEURAL • LOS TRANSUDADOS, HABITUALMENTE SE RESUELVEN CON EL TRATAMIENTO DE LA CAUSA SUBYACENTE (ICC, HEPATOPATÌA, SX. NEFRÒTICO) • DERRAMES PARANEUMÒNICOS: ANTIBIÒTICOS • ACUMULACIÒN RÀPIDA DEL LÌQUIDO: PLEURODESIS QUÌMICA • TORACOCENTESIS
- 22. TORACOSCOPIA • ÚNICAMENTE 10%SIN DX. • MALIGNIDAD SE ESTABLECE EN EL 90% • MESOTELIOMA SE DX POR ÉSTE MÉTODO • PUEDE HACERSE PLEURODESIS DE INMEDIATO • RARAMENTE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD BENIGNA • INDICADO SI LOS ESTUDIOS USUALES NO DAN DX Y SE PIENSA EN TB O CÁNCER. 22
- 23. REFERENCIAS • MANUAL DETERAPÈUTICA MÈDICA, WASHINGTON • LIBRO DE MEDICINA INTERNA, HARRISON • HTTP://WWW.ARCHBRONCONEUMOL.ORG/ES/LA-TORACOSCOPIA-HOY-INDICACIONES- PROCEDIMIENTO/ARTICULO/13077913/ • HTTP://WWW.BVS.SLD.CU/REVISTAS/CIR/VOL47_3_08/CIR03308.HTM