Caso clínico de epilepsia, con protocolo y plan de intervención

1. Carolina Rojas Torrejano, Diana Carolina González R.
& Juan David Cordero C.

2. Nombres: M.H.B Edad: 6 años
Sexo: M Fecha de nacimiento: 21 / 11 / 2016
Lateralidad: Diestra
Lugar de nacimiento:
México
Escolaridad: Transición.
Desescolarizado debido a condición
medica.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
MOTIVO DE CONSULTA
Remitido por neuropediatría para evaluación de funciones cognitivas
superiores.

3. .
ANTECEDENTES
Embarazo a los 33 años de edad, con presencia de hiperémesis gravídica.
Parto a las 39 semanas por cesárea programada, bajo peso debido a hiperémesis,
gravídica; estancia en incubadora por algunas horas (no se especifica tiempo);
toma de radiografía.
Reporte de episodios de apnea. Sedestación a la edad de 8 meses, gateo antes del
primer año y marcha al año; con adecuado vocabulario. Sin embargo, presenta
fallas en el seguimiento de instrucciones y en la articulación debido a presencia
de frenillo lingual dificultando la comprensión de su discurso.
PERINATALES
POSTNATALES

4. ANTECEDENTES
Epilepsia focal refractaria desde los 2 años de edad, presencia de sincope vaso-
vagal, diagnóstico de déficit cognitivo no especificado, trastorno de habilidades
escolares, trastorno expresivo del lenguaje y trastorno de la conducta.
Actualmente los eventos convulsivos han aumentado y están asociados con
poliuria, nicturia y polidipsia. Actualmente, se encuentra en seguimiento por
neuropediatría.
Presencia de epilepsia por parte de línea paterna (primos), alergia relacionada
con rinitis por parte de la madre y diabetes e hipertensión en abuelos paternos.
FAMILIARES

5. ANTECEDENTES
Levetiracetam 15 mg por día y clobazam 5 mgs día (desde marzo de 2022,
cambiando a 10 mgs desde julio del presente año).
FARMACOLÓGICOS
Terapia ocupacional, fonoaudiología y psicología.
Caída desde una silla de comer y desde la cama, aparentemente sin pérdida de la
conciencia (Se desconoce edad).

6. Menor ingresa a jardín a la edad de 5 años, con dificultad en la adaptación y
presencia de conductas agresivas. Actualmente se encuentra desescolarizado
debido a condición médica con manejado en casa, la madre se encarga de
enseñar algunos contenidos. Se refieren fluctuaciones en su proceso de
aprendizaje, requiriendo un mayor número de repeticiones para su comprensión.
Se reportan dificultades en memoria.
ESCOLARES
ANTECEDENTES
Presencia de conductas agresivas dirigidas a la madre, no acata órdenes, no logra
seguir dos instrucciones. En relación al sueño, logra conciliar pero, en ocasiones
convulsiona aproximadamente 5 o 6 veces dormido, espasmos clónicos en la
mañana. Dieta cetogénica con aumento de peso y masa muscular.

7. Polisomnográfico basal
anormal que evidenció un
síndrome de apnea hipoapnea
de sueño moderado
(IAH:8.6/hora).
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Polisomnografía
Variantes de
significado incierto
en los genes:
GRIN2A, KCNQ3
Y PRICKLE 1.
Reporte de
normalidad
Epilepsia primaria generalizada con un máximo en regiones bifrontales, reflejando
actividad epiloptogénica caracterizada por la presencia de puntas, mioclonías en
miembros superiores e inferiores, relajación de esfínteres; en ocasiones se presenta con
cianosis, mordedura de boca, palidez en cara y labios, deja de respirar por momentos;
con sueño NR en estadio II, sin actividad ictal.
Genética
molecular
Resonancia
magnética
Encefalograma

8. McCarthy Escala de aptitudes y psicomotricidad para niños (MSCA)
Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil CUMANIN
Test de inteligencia no verbal TONI-2
Escala Wechsler de inteligencia para los niveles preescolar y primario WIPPSI -
III (subtest pertenecientes al índice de velocidad de procesamiento):
Test de copia de una figura compleja de Rey
Test Auditivo Verbal de Rey
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN
McCarthy Escala de aptitudes y psicomotricidad para niños (MSCA)
Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil CUMANIN
Test de inteligencia no verbal TONI-2
Escala Wechsler de inteligencia para los niveles preescolar y primario WIPPSI -
III (subtest pertenecientes al índice de velocidad de procesamiento):
Test de copia de una figura compleja de Rey
Test Auditivo Verbal de Rey

9. Prueba del Desarrollo de la Integración Visomotriz - VMI
Evaluación Neuropsicológica de las Funciones Ejecutivas en Niños - ENFEN
Batería neuropsicológica para preescolares - BANPE (subtest soles y lunas)
Test de Seguimiento de Instrucciones Orales - TOKEN
Evaluación Neuropsicológica Infantil - ENI-2 (subtest de lectura de sílabas)
Escala de Desarrollo MERRILL-PALMER-R
Inventario para la Planificación de Servicios y Programación Individual - ICAP
Prueba del Desarrollo de la Integración Visomotriz - VMI
Evaluación Neuropsicológica de las Funciones Ejecutivas en Niños - ENFEN
Batería neuropsicológica para preescolares - BANPE (subtest soles y lunas)
Test de Seguimiento de Instrucciones Orales - TOKEN
Evaluación Neuropsicológica Infantil - ENI-2 (subtest de lectura de sílabas)
Escala de Desarrollo MERRILL-PALMER-R
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN
Inventario para la Planificación de Servicios y Programación Individual - ICAP

10. OBSERVACIÓN CONDUCTUAL
Por otro lado, se observaron signos de ataxia, hipotonía y falta de control postural, siendo
evidente la falta de coordinación al caminar, poca permanencia sentado, así como postura
inadecuada lo cual influyó en la ejecución de las tareas.
Paciente se encuentra alerta, consciente, orientado en persona y espacio; establece
contacto visual con el evaluador, se observa mayor concentración en actividades de interés
personal; requirió apoyo continuo y reforzadores verbales. Presentó dificultades a nivel
comportamental (conductas de oposición y escape frente a actividades que no eran de su
agrado).

11. FORTALEZAS Y DEBILIDADES
PROCESOS FORTALEZAS DEBILIDADES
Orientación
Alerta, orientación en persona y
espacio
Atención
Atención focalizada y selectiva bajo
modalidad auditivo - verbal
Atención sostenida y alternante
Velocidad de
procesamiento
Proceso lentificado
Memoria Memoria auditiva - verbal Memoria visual
Percepción Gnosis visuales
Lenguaje Prosodia, narración y repetición
Vocabulario, expresión,
comprensión

12. PROCESOS FORTALEZAS DEBILIDADES
Función ejecutiva
Flexibilidad cognitiva y control
inhibitorio
Búsqueda activa – ejecutiva,
fluencia, organización,
memoria de trabajo y cognición
social.
Motricidad Imitación
Motricidad fina, coordinación y
equilibrio
Emocional Expresión de emociones Temperamento y motivación
Adaptabilidad
Habilidades interpersonales y
conductas agresivas.
FORTALEZAS Y DEBILIDADES

13. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• La adquisición y ejecución de habilidades
motoras coordinadas está muy por debajo
de lo esperado para la edad
• El déficit interfiere de forma significativa y
persistente con las actividades de la vida
cotidiana
• Los síntomas comienzan en las primeras
fases del período de desarrollo.
Las deficiencias de las habilidades motoras
no se explican mejor por la discapacidad
intelectual o deterioros visuales, y no se
pueden atribuir a una afección neurológica
que altera el movimiento.
F.82 TRASTRONO ESPECIFICO DE LA
FUNCIÓN MOTRIZ
• Dificultades en la adquisición y uso del
lenguaje en todas sus modalidades.
• Estructura gramatical limitada.
• Las capacidades de lenguaje están
notablemente y desde un punto de vista
cuantificable por debajo de lo esperado para la
edad.
• El inicio de los síntomas se produce en las
primeras fases del período de desarrollo.
Las dificultades no se pueden atribuir a un
deterioro auditivo o sensorial de otro tipo, a
una disfunción motora o a otra afección
médica o neurológica.
F80.2 TRASTORNO DEL LENGUAJE

14. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
G403. Epilepsia y síndromes epilépticos idiopáticos generalizados.
R620.Retardo en el desarrollo

15. PARA TENER EN CUENTA
La administración prolongada del tratamiento con Levetiracetam influye significativamente en la
presentación de una sintomatología relacionada con efectos adversos a nivel neurológico tales como
somnolencia, agitación, depresión, inestabilidad emocional/cambios de humor, hostilidad o
agresividad, insomnio, nerviosismo o irritabilidad , trastornos de la personalidad (problemas de
comportamiento), dificultad para concentrarse, convulsiones, cefalea, hipercinesia hiperactividad),
ataxia (coordinación de los movimientos alterada), temblor (temblor involuntario), amnesia (pérdida
de memoria) alteraciones de la atención (pérdida de concentración).
Carretero (2002) & Clobazam, Bresnahan, Marin, Marson (2019)
La administración de Clobazam puede estar acompañado de efectos secundarios tales como
somnolencia, ataxia, alteración de la atención, hipotonía muscular, síndrome depresivo, confusión; y en
niños especialmente se manifiesta con intranquilidad, somnolencia, estados agudos de agitación,
ansiedad, agresividad, delirio y ataque de ira.

16. PLAN DE REHABILITACIÓN
.
Mejorar la calidad de vida, adaptabilidad y funcionalidad del menor a través de
la estimulación de procesos cognitivos.
.
• Implementar técnicas de regulación conductual.
• Mejorar motricidad y velocidad de procesamiento.
• Desarrollar procesos de lenguaje (vocabulario, expresión, comprensión).
• Favorecer procesos cognitivos amnésicos visuales
• Estimular procesos atencionales complejos.
• Mejorar hábitos en casa que favorezcan su proceso de organización,
planeación y memoria de trabajo.
OBJETIVOS ESPECIFICOS

17. Sesión 1 Sesión 2 Sesión 3 Sesión 4 Sesión 5 Sesión 6 Sesión 7
M o t r i c i d a d
V e l o c i d a d d e p r o c e s a m i e n t o
Vo c a b u l a r i o
E x p r e s i ó n
C o m p r e n s i ó n
Atención sostenida
Atención alternante
M e m o r i a v i s u a l
Memoria de
trabajo
Apoyo
Atención e imitación
Atención y automonitoreo
Gnosia visual, procesos
atencionales, memoria,
repetición e imitación.
Gnosia visual, atención
focal y selectiva
Gnosia visual y procesos
atencionales
Gnosia visual y atención
Gnosia visual memoria
visual y atención
PLAN DE REHABILITACIÓN

18. SESIÓN 1.
.
Indicador de logro: Realiza movimientos de manera coordinada y los
condiciona teniendo en cuenta la fuerza, amplitud y velocidad en actividades
cotidianas.

19. SESIÓN 1.
.
Indicador de logro: Disminuye el numero de errores y el tiempo de ejecución
en las actividades propuestas.

20. SESIÓN 1.
.
Indicador de logro: Logra reconocer los diferentes unidades que componen las
palabras y puede formarlas.

21. SESIÓN 1.
.
Indicador de logro: Describe elementos y características de diferentes
escenarios presentados.

22. SESIÓN 1.
.
Indicador de logro: Entiende y forma ideas clara sobre distintos elementos a
partir de claves verbales y narraciones.

23. SESIÓN 2.
.
Indicador de logro: Realiza movimientos de manera coordinada y los
condiciona teniendo en cuenta la fuerza, amplitud y velocidad en actividades
cotidianas.

24. SESIÓN 2.
.
Indicador de logro: Disminuye el numero de errores y el tiempo de ejecución
en las actividades propuestas.

25. SESIÓN 2.
.
Indicador de logro: Logra reconocer los diferentes unidades que componen las
palabras y puede formarlas.

26. SESIÓN 2.
.
Indicador de logro: Simula situaciones comunicativas y orienta su discurso
adecuadamente.

27. SESIÓN 2
.
Indicador de logro: Entiende y forma ideas clara sobre distintos elementos a
partir de claves verbales y narraciones.

28. SESIÓN 3.
.
Indicador de logro: Realiza movimientos de manera coordinada y los
condiciona teniendo en cuenta la fuerza, amplitud y velocidad en actividades
cotidianas.

29. SESIÓN 3.
.
Indicador de logro: Disminuye el numero de errores y el tiempo de ejecución
en las actividades propuestas.

30. SESIÓN 3.
.
Indicador de logro: Logra mantener el foco atencional por un tiempo
determinado a fin de realizar una tarea y disminuye el numero de distracciones.

31. SESIÓN 4.
.
Indicador de logro: Realiza movimientos de manera coordinada y los
condiciona teniendo en cuenta la fuerza, amplitud y velocidad en actividades
cotidianas.

32. SESIÓN 4.
.
Indicador de logro: Disminuye el numero de errores y el tiempo de ejecución
en las actividades propuestas.

33. SESIÓN 4.
.
Indicador de logro: Logra mantener el foco atencional por un tiempo
determinado a fin de realizar una tarea y disminuye el numero de distracciones.

34. SESIÓN 4.
.
Indicador de logro: Logra cambiar el foco atencional entre las diferentes tareas
propuestas.

35. SESIÓN 5.
.
Indicador de logro: Disminuye el número de errores y el tiempo de ejecución
en las actividades propuestas.

36. SESIÓN 5.
.
Indicador de logro: Logra cambiar el foco atencional entre las diferentes tareas
propuestas.

37. SESIÓN 5.
.
Indicador de logro: Logra conservar los elementos presentados a través de un
estimulo visual

38. SESIÓN 6.
.
Indicador de logro: Disminuye el numero de errores y el tiempo de ejecución
en las actividades propuestas.

39. SESIÓN 6.
.
Indicador de logro: Logra conservar los diferentes elementos que componen un
estimulo visual.

40. SESIÓN 6.
.
Indicador de logro: Logra mantener en la mente los elementos necesarios para
realizar una tarea.

41. SESIÓN 7.
.
Indicador de logro: Disminuye el numero de errores y el tiempo de ejecución
en las actividades propuestas.

42. SESIÓN 7.
.
Indicador de logro: Logra mantener en la mente los elementos necesarios para
realizar una tarea.
SESIÓN 7.
.
Indicador de logro: Logra mantener en la mente los elementos necesarios para
realizar una tarea.

43. PARA LA CASA.