Diabetes

1. DIABETES
Y
EMBARAZO
Dra.
Ana
Isabel
Osorio
Pérez
Rotante
de
tercer
año
GYO

2. Clasificación
de
Diabetes
Diabetes
Tipo
1
Por
destrucción
de
las
células
β.
Conduce
a
una
deficiencia
absoluta
de
insulina
Diabetes
Tipo
2
Por
un
defecto
de
secreción
y
acción
de
la
insulina
progresiva
asociada
a
resistencia
a
la
insulina
Otros
Lpos
específicos
de
diabetes
debido
a
otras
causas:
congénitas,
defectos
del
páncreas
exocrino
o
inducida
por
medicamentos
Diabetes
Mellitus
Gestacional
Intolerancia
a
los
carbohidratos
que
ocurre
por
primera
vez
en
el
embarazo

3. HbA1
≥
6.5
%
Glucemia
en
ayuno
≥
126mg/dl
CTOG
con
75
gr
de
glucosa
≥
200
mg/dl
Glucemia
al
azar
≥
200
mg/dl
con
síntomas
clásicos
de
hiperglucemia
Criterios
para
diagnósLco
de
Diabetes
Mellitus
sin
Embarazo

4. Pruebas
para
realizar
diagnósLco
de
Diabetes
Pre
existente
en
mujeres
embarazadas
*Primera
oportunidad
diagnosLca:
en
la
consulta
prenatal
inicial
Pruebas
Valores
diagnós1cos
Glucemia
en
ayuno
≥
126
mg/dl
HbA1
≥
6.5
%
CTOG
con
75
gr
de
glucosa
≥
200
mg/dl
Uno
o
más
valores
hacen
el
diagnósLco
de
Diabetes
Mellitus
Pre
existente
en
primer
trimestre

5. Antes:
Intolerancia
a
los
carbohidratos
(ICHO’S)
Ahora:
Pre
Diabetes
sin
Embarazo
Pruebas
Valores
diagnós1cos
Glucemia
en
ayuno
100
–
125
mg/dl
HbA1
6
-­‐
6.5
%
2
h
CTOG
con
75
gr
de
Glucosa
140
-­‐
199
mg/dl
*Indica
el
riesgo
relaLvamente
alto
de
desarrollar
Diabetes

6. NDDG*
(O’
Sullivan)
ADA**
(Carpenter
y
Coustan)
IADPSG***
Sobrecarga
de
glucosa
100
gr
100
gr
75
gr
75
gr
Basal
mg/dl
105
95
95
92
1
hora
190
180
180
180
2
horas
165
155
155
153
3
horas
145
140
-­‐
-­‐
*
NaLonal
Diabetes
Diagnosis
Group
**
American
Diabetes
AssociaLon
***
InternaLonal
AssociaLon
of
Diabetes
and
Pregnancy
Study
Groups
1
valor:
ICHO’S
2
o
más
valores:
DMG
1
o
más
valores:
DMG
Diferentes
criterios
diagnós1cos
para
Diabetes
Mellitus
Gestacional
entre
las
24-­‐28
semanas
de
gestación

7. Clase
de
DMG
Nivel
de
glucosa
en
ayuno
(mg/dl)
%
probabilidad
de
DM
a
10
años
A1
<
105
22%
A2
105
–
129
44
%
B
≥
130
88
%
Clasificación
de
Frenkell

8. Correlación
con
niveles
de
HbA1
y
glucosa
plasmáLca
HbA1
(%)
Glucosa
(mg/dl)
6
126
7
154
8
183
9
212
10
240
11
269
12
298
*Glucosa
promedio
esLmada:
HbA1
x
(28.7)
–
(46.7)

9. Correlación
con
niveles
de
HbA1
y
resultados
adversos
en
el
neonato

10. Evaluación
ganancia
de
peso
IOM
2009
*
IOM:
InsLtute
Of
Medicine
IMC
pre
gestacional
Ganancia
total
(kg)
Ganancia
semanal
(2°
y
3°
trimestre)
Bajo
peso
(IMC
<18.5)
12.6
–
18
0.51
kg/sem
(0.44
–
0.58)
Normal
(IMC
18.5
a
24.9)
11.25
–
16
0.42
kg/sem
(0.35
–
0.50)
Sobrepeso
(IMC
25
a
29.9)
7
–
11.25
0.28
kg/sem
(0.23
–
0.33)
Obesidad
(
IMC
>
30)
5
–
9
0.22
kg/sem
(0.17
–
0.27)
*los
cálculos
asumen
una
ganancia
en
1°
trimestre
de
entre
0.5
y
2kg

11. Ganancia
de
peso
en
embarazo
de
alto
orden
fetal
IMC
pre
gestacional
IMC
Ganancia
de
peso
total
(kg)
Peso
normal
18.5
a
24.9
17
a
25
Sobrepeso
25
a
29.9
14
a
23
Obesidad
>
30
11
a
19

12. Cálculo
de
dieta
según
IMC
pre
gestacional
opción
1
IMC
pregestacional
Peso
actual
Aumentos
de
Kcal
Bajo
peso
(IMC
<18.5)
36-­‐40
kcal
x
kg
de
peso
Harris
Benedict
o
FAO-­‐OMS
MAS
(+)
En
2°
trimestre:
340
kcal
En
3°
trimestre:
452
kcal
Normal
(IMC
18.5
a
24.9)
30
kcal
x
kg
de
peso
Sobrepeso
(IMC
25
a
29.9)
24
kcal
x
kg
de
peso
Obesidad
(IMC
>
30)
12
kcal
x
kg
de
peso.
No
dar
menos
de
1600
kcal
(cubrir
175
g
de
HCO’s)
Embarazo
gemelar
+
150
kcal
por
producto

13. Peso
ideal
sin
embarazo
(PISE)
Talla2
x
22.5
Aumento
de
peso
en
embarazo
SDG
x
0.26
Peso
ideal
con
embarazo
(PICE)
La
suma
de
los
dos
anteriores
%
peso
para
la
talla
y
edad
gestacional
Peso
real
x
100
Peso
ideal
%
SP
con
embarazo
<
20
%
:
30
kcal/kg
PICE
>
20
%:
25
kcal/kg
PICE
IMC
sin
embarazo
(puerperio)
<
25:
30
kcal/kg
PISE
>
26:
25
kcal/kg
PISE
Cálculo
de
dieta
según
peso
y
talla
gestacional
opción
2

14. Aspectos
a
considerar
en
la
dieta
Frecuencia
de
alimentos
Distribución
de
Kcal
según
el
alimento
del
día
8:00
am
Desayuno
2/5
10:30
am
Colación
10%
12:00
pm
Almuerzo
1/5
3:00
pm
Colación
10%
6:00
pm
Cena
2/5
11:00
pm
colación
10%
MÁS
MENOS
Frutas
Azúcar
Verduras
Harinas
Fibra
Grasas
Agua
Alcohol
Pollo
Sal
Pescado
antojitos

15. • Dieta
de
1600
kcals
• 10%
160
kcal
por
colación
• Restar
del
total
de
calorías
el
20%
para
las
colaciones
• 1600
kcals
–
20%
(320)
=
1280
kcals
• 1280
/
5
=
256kcals
• Desayuno
2/5
512
kcals
• Comida
1/5
256
kcals
• Cena
2/5
512
kcals
• TOTAL
=
1280
+
20%
colaciones
(320)
=
1600kcals
Ejemplo
para
calculo
de
una
dieta

16. Plan
de
alimentación
terapia
médica-­‐nutricional
Energía
35-­‐40
kcal/kg
de
peso
actual:
IMC
preg
<
18.5
30
kcal/kg
de
peso
actual:
IMC
preg
18.5
-­‐
24.9
24
kcal/kg
de
peso
actual:
IMC
preg
25
-­‐
29.9
NUNCA
MENOS
DE
1600KCAL
Carbohidratos
35
–
45%
del
VET
(nunca
menos
de
175
g/d)
Promover
HCO
saludables
(
frutas,
verduras,
leguminosas,
lácteos
bajos
en
grasas)
Desayuno
15
–
30
g
(se
incrementa
con
aumentos
de
insulina
o
con
adecuado
control)
Colaciones
15
–
30
g
Fibra
20
–
35
g
promover
consumo
Endulcolorantes
ar1ficiales
PermiLdos
los
aprobados
por
la
FDA
(evitar
sacarina)
Proteínas
20
–
25%
Grasa
<
40
%
del
VET
(<
10
%
grasas
saturadas
y
trans)
Suplementos
vits
y
min
Igual
que
embarazo
sin
DM
(depende
de
consumo)
Excepto
ácido
fólico
(3
m
antes
de
embarazo
5mg/d
hasta
12
sdg)
*VET:
valor
energéLco
total

17. Metas
terapéuLcas
de
glucosa
DMG.
DM1.
DM2
con
embarazo
Preprandial
(mg/dl)
Postprandial
1
hr
(mg/dl)
≤
95
ADA
≤
140
INPER
≤
130
DM
sin
embarazo
Preprandial
(mg/dl)
Postprandial
2
hr
(mg/dl)
HbA1
(%)
ADA
70
–
130
≤
180
<
7
*IDF/**AACE/INPER
≤
110
≤
140
<
6.5
NOM
70-­‐130
≤
140
<
7
*IDF:
Federación
Internacional
de
Diabetes
*AACE:
Asociación
Americana
de
Endocrinólogos
Clínicos

18. Insulina
La
insulina
es
anabólica
Es1mula
Inhibe
Gluconeogénesis
Glucogenolisis
Lipogénesis
Lipogenolisis
Esquema
sugerido
para
iniciar
insulina
por
trimestre
(mUI/kg
de
peso
ideal)
1º
Trimestre
2º
Trimestre
3º
Trimestre
0.3
-­‐
0.5
mUI/Kg
0.5
–
0.8
mUI/kg
0.8
–
1
mUI/Kg

19. Cálculo
de
la
insulina
INSULINA
INTERMEDIA(N)
/
INSULINA
RAPIDA
(R)
AM
PM
2/3
de
la
dosis
total
de
insulina
1/3
de
la
dosis
total
de
insulina
2/3
N
+
1/3
R
1/2
N
+
1/2
R
ó
2/3
N+
1/3
R

20. Esquema
de
insulina
de
acción
rápida
en
hospitalización
Nivel
de
glucosa
(mg(dl)
Insulina
(UI)
150
–
200
mg/dl
2
UI
201
–
250
mg/dl
4
UI
231
–
300
mg/dl
6
UI
>
300
mg/dl
8
UI

21. Hipoglucemia
Paciente
SIN
DM
≤
55
mg/dl
Paciente
con
DMG.
DM1.
DM2
≤
70
mg/dl

22. Tipo
de
insulina
Marca
Nombre
genérico
Inicio
Pico
Duración
Acción
muy
rápida
NovoLog
Insulina
aspartato
15
min
30-­‐90
min
3-­‐5
h
Apidra
Insulina
Glulisina
15
min
30-­‐90
min
3-­‐5
h
Humalog
Insulina
Lispro
15
min
30-­‐90
min
3-­‐5
h
Acción
rápida
Humulin
R
Regular
(R)
30-­‐60
min
2-­‐4
h
5-­‐8
h
Novolin
R
Acción
intermedia
Humulin
N
NPH
(N)
2-­‐4
h
4-­‐8
h
12-­‐16
h
Novolin
N
Acción
prolongada
Levemir
Insulina
Detemir
1
h
6-­‐8
h
24
h
Lantus
Insulina
Glargina
1-­‐2
h
Sin
pico
24
h
Premezcla:
NPH/Regular
(acción
intermedia/corta)
Humulin
70/30
Novolin
70/30
70%
NPH/30%
Regular
30-­‐60
min
2-­‐7
h
10-­‐16
h
Humulin
50/50
50%
NPH/50%
Regular
30-­‐60
min
2-­‐7
h
10-­‐16
h
Premezcla:
Lispro
con
protamina/
Lispro
(acción
intermedia/rápida)
Humalog
Mix
75/25
75%
insulina
lispro/
protamina
25%
insulina
lispro
10-­‐15
min
1-­‐2
h
10-­‐16
h
Humalog
Mix
50/50
50%
insulina
lispro/protamina
50%
insulina
lispro
10-­‐15
min
10-­‐16
h
Premezcla:
Aspartato
con
Protamina/Aspartato
(acción
intermedia/rápida)
Novolog
Mix
70/30
70%
insulina
aspartato/
protamina
30%
insulina
aspartato
5-­‐15
min
10-­‐16
h

23. CURVA
TIEMPO-­‐CONCENTRACIÓN
PLASMÁTICA
DE
INSULINA
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
EFECTO
I
NSULÍNICO
ASPART,
LISPRO,
GLULISINA
REGULAR
NPH
GLARGINA
Hours
DETEMIR
DURACIÓN
(hr)

24. Efecto
Somogy
Hiperglucemia
matuLna
secundaria
a
hipoglucemia
en
la
madrugada
(3-­‐5h)

25. CTOG
DE
2
HORAS
CON
CARGA
DE
75
GR
DE
GLUCOSA
A
LAS
6-­‐8
SEMANAS
POSPARTO
NORMAL
AYUNO
<
100
mg/dl
A
LAS
2
HORAS
<
140
mg/dl
INTOLERANCIA
A
LA
GLUCOSA/PREDIABETES
AYUNO
>
100
mg/dl
Y
<
125
mg/dl
O
A
LAS
2
HORAS
>
140
mg/dl
Y
<
200
mg/dl
DM
AYUNO
>
126
mg/dl
A
LAS
2
HORAS
>
200
mg/dl
Reclasificación
en
el
puerperio