Presentacion del curso "Diabetes tipo dos" presentado en Ixtapan de la sal, por la sociedad mexicana de cardiología preventiva.

1. Tratamiento Nutricional Dra. Maribel Ruiz Ruiz Educadora en diabetes Cardiología Preventiva

2. Nutrición Es la suma total de los procesos que incluyen la ingesta, utilización y excreción de las sustancias alimenticias en los organismos vivos Williams HM. Nutrición para la salud, condición física y deporte. 2006:2 – 36

3. Nutrimento Es toda sustancia que cumpla una o más funciones en el metabolismo normal y tenga un origen externo al organismo Toda sustancia cuya carencia en la ingestión es causa de enfermedad Casanueva E, Kaufer-Horwitz M. y cols. Nutriología médica. 2001:470 – 508

4. Es la alimentación habitual de un Individuo “ todo lo que comemos” No es sinónimo de régimen para bajar de peso DIETA ¿HAMBRE? = DIETA

5. LA DIETA DEBE SER Completa Suficiente Adecuada Variada Práctica y apetitosa Equilibrada

6. Objetivos del tratamiento nutricional Ayudar a las personas con diabetes a aprender cómo alimentarse de manera correcta y adoptarla a su estilo de vida que los capacitará para conseguir un control metabólico óptimo.

8. Determinaciònde Objetivosglucémicos ADA – American Diabetes Association ACE – American College of Endocrinology

9. Dieta Carbohidratos Proteínas Grasas Digestión Glucosa Aminoácidos A. Grasos y glicerol Absorción Tejidos Tejidos Crecimiento Y reparación Obtención de Energía Sangre Catabolismo Anabolismo Almacén Conceptos generales sobre el metabolismo

11. 1ml/ kcal

12. Sodio:

13. Normal -3 000 mg /día

14. Preventiva <2 400 mg / día

15. Nefropatía < 2 g /día

16. Hidratos de carbono:

17. 50- 60%

18. Proteínas:

19. 15-20 %

20. Grasas:

21. 20-30 %

22. Fibra:

23. 14 gr por 1000 cal

24. Niños edad+ 5 gr

26. Grasas Son la fuente de energía más concentrada Los alimentos pueden contener grasas de origen natural o añadidas durante la preparación. 1 g. de grasa aporta 9 Kcal

28. Carbohidratos Deben ser la principal fuente de energía para el organismo (>50%) Es el nutriente que más influye sobre los niveles de glucosa en sangre Fuentes: cereales , frutas, leguminosas, leche . azúcares simples: glucosa, fructosa

30. CEREALES

31. Beneficios

33. Recomendación Nutricional para personas con diabetes Agua 1ml/ kcal Sodio: NL -3 g /día Preventiva -2.4 g / día Nefropata - < 2 g /día

35. 12 onzas de cerveza

36. 5 onzas de vino

37. 1.5 onzas de bebidadestilada.

38. Cadaunacontiene 15 gr de alcohol.

46. Recomendaciones en Diabetes La monitorización del contenido de CH es la cable para alcanzar un control metabólico adecuada .( A ) ADA. El uso de índice glucemico y carga glucemica, aportan un beneficio adicional. (B) ADA El uso de alimentos de bajo índice glucemico es útil si la dieta tiene un contenido CH en el rango alto de lo recomendado. (A) ADA Para prevenir DM2 se recomienda consumir alimentos con bajo índice glucemico (aunque no hay evidencia clara) (E) ADA Se recomienda el consumo de alimentos con fibra (40g./día) (A) ADA. ADA 2007

47. SISTEMA DE EQUIVALENTES Es un método didáctico , que utiliza 10 grupos de alimentos para hacer elecciones en la composición de Las comidas. Cada grupo proporciona en una ración la cantidad de kcal de proteínas, CH, grasas. Utiliza medidas estándares : taza, cuchara, peso.

48. SISTEMA DE EQIVALENTES

49. Ejemplos…

51. Índice glucémico depende de: - Cantidad y tipo de CHO - Cantidad de proteínas y grasas Tipo de procesamiento Cantidad y tipo de fibras

52. Indice Glucemico

53. Liebres y Tortugas

54. IG: Expresión génica, metabolismo intermedio

58. Determinar el contenido de HCO y anticipar el efecto glucémico.

59. Hacer coincidir con la insulina para tiempo de comidas

60. Ajustar de acuerdo a actividad física y ejercicio

62. Una forma de medir el tamaño de la ración Carbohidratos: Fruta, cereales Verdura Proteína Grasa Baile de manos de Zimbabwe. Tomado del curriculum de Educación en Diabetes de IDF

63. MEDIDAS ESTANDARES

65. Cómo elaborar un Plan Nutricio

66. Plan de alimentación Consiste en una asignación diaria de raciones de cada grupo de alimentos, distribuidos a lo largo del día, de acuerdo con las necesidades individuales del paciente. Castro MG, López BJ. y cols. Temas de medicina interna.2000:133 – 154

67. Evaluación Antropométrica Indice de masa corporal (IMC) Peso (kg) Talla (mts)2 Valores normales de IMC : 19.9 a 24.9 Sobrepeso: 25 a 29.9 Obesidad: >30 kg(m2)

70. Química Sanguínea

71. Perfil de lípidos.

72. Determinación de microalbuminuria

74. ENERGÍA El aporte de energía total del plan de alimentación deberá ser hipo energético ,pero deberá aportar la energía suficiente para alcanzar y mantener el peso razonable de acuerdo a edad, género, periodo de vida, actividad física y estado de salud . Restricción energética moderada. Restar de 250 a 500 kcal por dìa

76. Lactancia: sumar mas 500 Kcal/día.

78. CÁLCULO DE REQUERIMIENTO DE ENERGÍA FAO/ OMS P: SE EMPLEA EL PESO REAL

79. Requerimientos de energía NOM-015-SSA2-200

80. Raciones de carbohidratosportiempo de comidas en personas adultas 1 ración de carbohidratos (carbo) = 15 gramos de carbohidratos

81. CASO CLINICO Masculino de 56 años de edad se conoce con diabetes desde hace 6 años con familiares de 1er. Grado con diabetes mellitus, hipertensión arterial e infartos. Es sedentario, contador de una empresa, fuma de 10 cigarros al dìa. Esta preocupado por que a su compadre le dio un derrame cerebral. Acude con usted para un chequeo médico. Peso de 85 Kg. Talla 1.70 m. ICintura = 96 cm.. ICadera= 100 cm. T/A 140/ 90 mmHg.Laboratorios Glucosa de ayuno de 170 mg/dl. Glucosa postprandial 280 mg/dl. HDL 40 mg/dl LDL 150 mg/dl Colesterol total de 278 mg/dl Trigliceridos de 350 mg/dl. HbA1c 8%

83. Grasasx 0.30= /9kcal/g=

84. Proteínas x 0.20= /4kcal/g= 800 kcal 200 g 480 kcal 53.3 g 320 kcal 80 g 1600 kcal

87. Dosistóxica>5gr=300 sobres. Nausea vómito.

88. 25 sobres/día, dosis maxima (OMS)

89. Aspartame: 180-200 vecesmásdulce

90. Adulto: 70 kg, 68 sobres

91. Niños: 33 sobres

92. Sucralosa. 600 vecesmásdulce

93. Estable a diferentestemperaturas

94. Acesulfame K. 200 vecesmásdulce

95. No se metaboliza. Se eliminapor la orina sin cambiosFDA

96. Dime y lo olvido, Enséñame y lo recuerdo, Involúcrame y lo aprendo. .

97. Tratamiento Farmacológico

98. UNITED KINGDOM PROSPECTIVE DIABETES STUDY (UKPDS, 1998) HA DEMOSTRADO INEQUIVOCAMENTE QUE MANTENER LA GLUCEMIA LOS MÁS CERCA POSIBLE DEL VALOR NORMAL, TANTO EN LA DM 1 COMO EN LA DM 2, DISMINUYE LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES MICROVASCULARES OBJETIVOS DE CONTROL

99. UKPDS Mejor control en pacientes con Diabetes Tipo 2 = Reducción en el riesgo de complicaciones Por cada 1% de Reduce el riesgo reducción de HbA1c *p<0.0001 Muerte debida a diabetes - 21% Ataque cardiaco -14% Complicaciones microvasculares-37% 1% Enfermedad vascular periférica - 43% UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

101. A 10 años de seguimientomuestranreducción de la ECV.

103. METAS DE CONTROL Diabetes Care 2005:28:537-542 WorldHealthOrganizationWorld WHO global burden Diabetes 2001 European Diabetes PolicyGroup 1999 EndocrinePractice 2002. Vol. R. pag. 41-82. www.ooce.org (2005) -Pre-diabetes, anteriormente denominación Alteración de la Glucosa en Ayunas

104. Algoritmo del consenso de la ADA/EASD Llamada a la acción si HbA1c7% Nivel 1:Terapiasbienvalidadas Estilo de vida + metformina + insulina basal Estilo de vida + metformina + insulinaintensiva Al diagnóstico: estilo de vida + metformina Estilo de vida + metformina + sulfonilurea PASO 1 PASO 2 PASO 3 Estilo de vida + metformina + pioglitazona No hipoglucemia Edema/InsuficienciaCardiacaCongestiva Perdida de hueso Nivel 2:Terapiasmenosvalidadas Estilo de vida + metformina + pioglitazone + sulfonilurea Estilo de vida + metformina + agonistas GLP-1 No hipoglucemia Pérdida de peso Náusea/vómito Estilo de vida + metformina + insulina basal Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

105. Intervenciones para bajar la glucosa como monoterapia. Paso 1 ADA/EASD Nathan DM et al. Diabetología.2008;51(1):8-11 GI Gastrointestinales

106. Intervenciones para bajar la glucosa como monoterapia. Paso 2 ADA/EASD *Hipoglucemia severa es relativamente poco frecuente con sulfonilureas (cloropropamida y glibenclamida causan más hipoglucemia que gliclazida, glipizida o glimepirida.) **Pioglitazona; ***rozigolitazona. Nathan DM et al. Diabetología.2008;51(1):8-11

107. Intervenciones para bajar la glucosa como monoterapia. Paso 2 ADA/EASD GI gastrointestinal Repaglinida es más efectiva apara reducir A1c que nateglinida Nathan DM et al. Diabetología.2008;51(1):8-11

109. Sulfonilureas

110. Derivados de la meglitinida

111. Sensibilizadores de insulina

112. Biguanidas

113. Tiazolidindionas (glitazonas)

114. Retardadores de la absorción de glucosa

115. Inhibidores de la α-glucosidasas

116. Compuestos relacionados con las incretinas

117. Miméticos de incretinas

118. Inhibidores de la DPP4

119. Insulina

120. Humanas biosintéticas

122. Sulfonilurea Se absorben en el tracto gastrointestinal 90 a 99% se encuentran unidas a proteínas plasmáticas (albúmina). Metabolizados en el hígado y eliminadas en la orina. Más efectivas cuando se administran media hora antes de la comida Ajustar la dosis en insuficiencia renal o hepática. Atraviesan la barrera placentaria y pasan a la leche materna.

124. Hipoglucemia, Glibenclamidacausa el 20-30% de las hipoglucemias

125. Glimepirida causa del 2-4%

126. Nausea, vómito, ictericia colestásica

127. Agranulocitosis, anemias aplásica y hemolítica

128. Reacciones de hipersensibilidad generalizadas en la piel

130. Diabetes tipo 1

131. Embarazo

132. lactancia

133. Cetoacidosis, SHH

134. Cirugía, sepsis, trauma

135. Falla renal o hepática

137. Clorpropamida

138. Tolazamida

139. AcetohexamidaSegunda generación Glibenclamida Glipizida Gliclazida Glimepirida

141. Furosemida

142. Glucocorticoides

143. Anticonceptivos

146. MEGLITINIDAS Secretagogos de insulina para uso PRANDIAL Puede usarse como monoterapia o en combinación Requiere célula beta funcional Baja la glucosa sanguínea estimulando la liberación de insulina en respuesta a comidas Cierra los canales de ATP dependientes de K+ aumentando la entrada de calcio induciendo la secreción de insulina Rápida absorción, concentración máxima en una hora, vida media una hora.

147. Similar a las SU a traves de los canales de K+ Inicio de acciòn: 15 min post administración Pico de Acción: 0.5-2.0 h Duración de la Acción: Corta: 3 a 4 h Restaura primera fase de secreción de Insulina Mecanismo de Acción

148. Meglitinidas

149. CONTRAINDICACIONES A MEGLITINIDAS Embarazo Alergia o Hipersensibilidad al fármaco InsuficienciaHepática InsuficienciaRenal

151. Reduce la producción hepática de glucosa y mejora la acción de la insulina en músculo y grasa

152. ↑ Glut 4

153. Reduce la absorción de glucosa en el tubo digestivo de manera leve

155. Reduce la A1C en 2%

156. No causa aumento de peso

157. Reduce 10-20% TG

159. insuficiencia renal,

160. hepatopatías,

161. antecedente de acidosis láctica,

162. insuficiencia cardiaca,

163. neumopatíahipóxica,

164. Procesos agudos como sepsis, IAM,

165. Previo a procedimiento quirúrgico reiniciar 48 hrs después si existe función renal normal.

166. En el largo plazo inhibe absorción de B12 y folatos.Efectos adversos Anorexia, nausea y diarrea transitoria

168. Reduce A1C de 1 a 1.5%

169. Tiende a aumentar HDL, con efecto variable en TG y LDL

172. Se absorben en 2 hrs.

173. Su efecto clínico máximo se observa entre 6 y 12 semanas.

174. Se metabolizan en hígado, CONTRAINDICADAS en hepatopatías activas ni con aumento de transaminsas.

175. La CYP 2C8 metaboliza a la rosiglitazona

177. Puede causar anemia, aumento de peso, edema y expansión de volumen plasmático

178. No se recomienda administrar junto con insulina ni en pacientes con insuficiencia cardiaca clase 3 ó 4 de la NYHA

182. INHIBIDORES DE ALFA-GLUCOSIDASA (ACARBOSA Y MIGLITOL)

184. Distensión abdominal, flatulencia y diarrea

185. Aumento de transaminasas con dosis > 300mg/día

186. Los EA pueden disminuirse con dosis graduales

187. Precauciones y contraindicaciones:

188. No administrar en caso de obstrucción intestinal, procesos inflamatorios intestinales, síndromes de mala absorción y en embarazadas

190. Efectos de las Hormona Incretinas GLP 1 Sintetizan en las cel. L de ìleon y colon. Estimulan la secreción de insulina de las cel. Β de manera dependiente de glucosa. Enlentece el vaciamiento gástrico. Reduce la ingesta de alimentos y el peso corporal Inhibe la secreción de glucagòn Efectos sobre el recambio de cel.B en modelos para clínicos. GIP Sintetizan en cel. K en duodeno y yeyuno proximal Estimula la secreción de insulina dependiente de glucosa Tiene efecto mínimo sobre el vaciamiento gástrico Carece de efectos sobre la saciedad y el peso corporal Parece no inhibir la secreción de glucagon Efectos sobre el recambio de cel.B en modelos preclínicos.

192. Péptidosnovedososqueimitanalgunas de lasaccionesglucorreguladoras de GLP-1

193. Exenatida (Byetta)

194. Liraglutide (Victoza)

195. Agentesqueprolongan la actividad del GLP-1 endógeno

196. Inhibidores de la DPP-IV

197. Sitagliptina : Januvia

198. Vildagliptina: Galvus, Jal-Ra

199. Saxagliptina: OnglizaDrucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.; Baggio LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500.

200. El exenatide se formula para ser autoadministrado como una dosis fija, por medio de una inyección subcutánea. El dispositivo en que viene el medicamento es un inyector prellenado que administra 5 o 10 microgramos por dosis. Incretinomimeticos

201. 48% 39% 18% Náuseas 25% 15% 8% Hipoglucemia 15% 11% 6% Diarrea 13% 13% 4% Vómitos 7% 10% 6% Cefalea 10% 9% 4% Sensación de nerviosismo Acontecimientos Adversos Comunes Resultados Combinados de los Estudios en Fase 3 de Exenatida de 30 Semanas 10 µg Exenatida (N = 483) 5 µg Exenatida (N = 480) Placebo(N = 483) Datos de archivo. Amylin Pharmaceuticals, Inc.

202. Disminuyen 0.5 – 1.0% de HbA1c Es una hormona peptídica Inhibe la secreción de glucágon Enlentese el vaciamiento gástrico Actúa en los receptores de la saciedad. Analogos de la amilina PRAMLANTIDE AGONISTAS DE LA AMILINA

203. En la historia natural de la DM 2, ¡Existe un deterioro progresivo en el control Glucémico!

204. ¿Como deberíaavanzar en la terapiainsulinica en pacientes con diabetes tipo 2? Algoritmoparaajustar la dosificación – regimen basal* Insulina de acciónintermedia o prolongadaunavez al día. Inicie con 10 U o 0.2 U/kg, dosifique 2 U cada 3 díasusando la glucosaplasmática de ayunohastaalcanzar el objetivo (72-126 mg/dl) HbA1c≥7.0% después de 3 meses Chequeglucemiacapilarpredesayuno, precomida, precena y antes de dormir Agregueinsulina de acciónrápidadurante la excursiónmásalta Inicie** con 4 U y ajuste 2 U cada 3 días en base al AMGC Agregueinyecciónparacadatiempo de comidassi HbA1c≥7.0% después de 3 meses *Los regímenes de insulina deben ser diseñados tomando en cuenta el estilo de vida y los horarios de comidas; Este algoritmo proporciona una guia básica para iniciar y ajustar la insulina. Regímenes con insulina premezclada dos o tres veces al día también es posible. **En este taller contaremos HCO Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29:1963-1972

206. Tiempos de Acciòn

207. ¿Qué debemos hacer? “Los ojos no ven lo que la mente no sabe”

208. Es tan importante conocer a la persona que tiene la enfermedad, como conocer la enfermedad que la persona tiene. Sir William Osler ( 1849 – 1919).

209. GRACIAS POR SU ATENCION dramaribelrr@hotmail.com