El documento proporciona información sobre la historia, epidemiología, definición, fisiopatología y clínica de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Explica que la diabetes ha sido documentada desde hace miles de años y describe las etapas de progresión de la diabetes tipo 2, la cual afecta principalmente a adultos y se debe principalmente a resistencia a la insulina. También destaca que América Latina tiene altas tasas de diabetes debido a factores genéticos y de estilo de vida, y que representa una gran carga económica para los

1. DIABETES MELLITUS TIPO 1 Y 2 Dr. Víctor Castañeda Guatemala Colegiado 12190

2. CONTENIDO HISTORIA DIABETES TIPO 1 Y 2 EPIDEMIOLOGIA DEFINICION FISIOPATOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO

3. HISTORIA

4. 1500 AC Papyrus de Ebers. La primera referencia Encontrado en 1862 en Tebas (hoy Luxor). Se describe una sintomatología que recuerda a la diabetes y unos remedios a base de determinadas cocciones. 1000 AC La antigua literatura hindú en los Vedas describe la orina pegajosa, con sabor a miel y que atrae fuertemente a las hormigas de los diabéticos. Web De Diabetes. http://www.iqb.es/d_mellitus/home.htm HISTORIA

5. Apolonio de Memfis Acuñó el terminó de diabetes (a partir de Dia = " a través" y Betes = "pasar") para definir un estado de debilidad, intensa sed y poliuria. Web De Diabetes. http://www.iqb.es/d_mellitus/home.htm HISTORIA

6. EPIDEMIOLOGIA

7. En Latinoamérica hay aprox. 20 millones de DM 2 EPIDEMIOLOGIA

8. Prevalencia Global de la Diabetes 2000-2025 King H: Diabetes Care 21:1414-31, 1998 Personas con Diabetes ( Millones ) 2000 2025 0 100 200 300 Mundo desarrollados Países Países en desarrollo EPIDEMIOLOGIA

9. Por qué la escalada de DM en Latinoamérica ? Factores raciales Estudios en comunidades nativas americanas han demostrado propensidad a la resistencia a la insulina y DM Perú, Ecuador, Bolivia y Guatemala >40 % Urbanización reciente Envejecimiento poblacional EPIDEMIOLOGIA

10. Defunciones anuales por diabetes mellitus en 2000 se estimó en 339, 035. La discapacidad permanente causó una pérdida de 12 699 087 años y de mas de US$ 50 000 millones. La discapacidad temporal causa una pérdida de 136 701 años en la población activa y de mas de US$ 763 millones. La insulina y la medicación oral, suponen un gasto de US$ 4720 millones. Bulletin of the World Health Organization 2003;81:19-27. EPIDEMIOLOGIA EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE

11. Las hospitalizaciones US$ 1012 millones, las consultas US$ 2508 millones. La atención requerida por las complicaciones US$ 2480 millones. CONCLUSION: Pese a las limitaciones de los datos, cabe concluir que la diabetes impone una alta carga económica a los individuos y la sociedad en todos los países y en el conjunto de América Latina y el Caribe. Bulletin of the World Health Organization 2003;81:19-27. EPIDEMIOLOGIA EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE

12. 1996 Creación de La Declaración de las Américas Sobre la Diabetes ( DOTA ). La conferencia dio lugar a la creación del documento de declaración que ha sido firmado por todas las naciones de las Américas como una guía para la elaboración de los programas nacionales. Un grupo representando las organizaciones fundadoras, los Consejos de Norte América (NA) y Sudamérica y Centroamérica (SACA) de la Federación Internacional de Diabetes (FID), la Organización Panamericana de la Salud (la OPS) y asociados de la industria farmacéutica, han estado facilitando la ejecución del plan. Bulletin of the World Health Organization 2003;81:19-27. EPIDEMIOLOGIA

13. The Central American Diabetes Initiative ( CAMDI ) inició en el 2000. Los objetivos fueron el desarrollo de las iniciativas para el control del problema de la DM Bulletin of the World Health Organization 2003;81:19-27. EPIDEMIOLOGIA

14. Será importante la diabetes en Guatemala ?

15. Primer estudio epidemiológico sobre la prevalencia de diabetes mellitus e hipertensión arterial que se ha realizado en Guatemala con representatividad de una zona geográfica del país

16. La población encuestada ascendió a 1397 personas, de las cuales 1049 aceptaron realizarse pruebas de laboratorio. La mitad del número total de los participantes eran mujeres. La cuarta parte de las personas encuestadas tenían antecedentes familiares de diabetes mellitus

17. El 4,3%de los encuestados presentaron diabetes conocida o ya diagnosticada, mientras que 4,1% fueron diagnosticados como nuevos casos de diabetes. La intolerancia a la glucosa/glucosa en ayunas alterada fue de 23,6%. 38 % tenían sobrepeso, 17,6%, 2,8% y 0,8% presentaron obesidad grados I, II y III respectivamente. El 50,4% de la población encuestada fue clasificada como sedentaria

18. Dislipidemia en 35% Más de 70% de todos los encuestados (n=984) refirió que nunca se les había realizado una glicemia

19. DIABETES MELLITUS TIPO 2

20. DEFINICION Es un grupo de desórdenes caracterizados por hiperglucemia asociado a complicaciones micro-macrovasculares y neuropáticas. A diferencia del tipo 1, los pacientes no son totalmente dependientes de insulina de por vida, aunque muchos luego lleguen a requerirla. Emedicine.com: Diabetes Mellitus, Type 2. Aug 6, 2008. Kenneth Patrick L Ligaray, MD, Fellow, Department of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, St Louis University DM 2

21. DEFINICION Desde el punto de vista fisiopatológico Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina. Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina. DM 2 Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la DM tipo 2. Revista de la ALAD. Suplemento No. 1. 2000

22. DEFINICION Etapas Normoglicemia Niveles de glucosa normales Procesos fisiopatológicos ya han comenzado y pueden ser reconocidos Hiperglicemia Glucosa supera el límite normal DM 2 Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la DM tipo 2. Revista de la ALAD. Suplemento No. 1. 2000

23. DEFINICION Etapas Hiperglicemia GAA, IOG DM ya establecida DM no insulinorrequiriente DM insulinorrequiriente para lograr control metabólico DM insulinorrequiriente para sobrevivir DM 2 Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la DM tipo 2. Revista de la ALAD. Suplemento No. 1. 2000

24. DEFINICION Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o aún retroceder a la anterior. La distinción del no insulinorrequiriente, etc., se basa en apreciación clínica Péptido c DM 2 Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la DM tipo 2. Revista de la ALAD. Suplemento No. 1. 2000

25. DEFINICION Ejemplo Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 años y que al comienzo se trató con dieta y antidiabéticos orales, pero actualmente ha perdido peso y está requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas. Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control DM 2 Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la DM tipo 2. Revista de la ALAD. Suplemento No. 1. 2000

26. EPIDEMIOLOGIA 85-95% de la DM Sexo Mayor prevalencia en mujeres Edad En general > 30-40 años Actualmente ya es frecuente verle en jóvenes, particularmente si grupo racial susceptible Algunos niños obesos DM 2 Emedicine.com: Diabetes Mellitus, Type 2. Aug 6, 2008. Kenneth Patrick L Ligaray, MD, Fellow, Department of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, St Louis University Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la DM tipo 2. Revista de la ALAD. Suplemento No. 1. 2000

27. EPIDEMIOLOGIA DM 2 Emedicine.com: Diabetes Mellitus, Type 2. Aug 6, 2008. Kenneth Patrick L Ligaray, MD, Fellow, Department of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, St Louis University

28. EPIDEMIOLOGIA

29. EPIDEMIOLOGIA Entre un 20-40% de la población de Centro América y la región andina todavía vive en condiciones rurales, pero su acelerada migración probablemente está influyendo sobre la incidencia de la DM 2. La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8%, en las rurales de 1-2%. En Latinoamérica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la población adulta. La principal causa de muerte es cardiovascular. Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la DM tipo 2. Revista de la ALAD. Suplemento No. 1. 2000 DM 2

30. EPIDEMIOLOGIA La DM forma parte del síndrome metabólico. Los criterios diagnósticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la detección temprana Se incluyó en la nueva clasificación una etapa de “normoglucemia” que para al DM 2 podría estar caracterizada por la presencia del síndrome metabólico. Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la DM tipo 2. Revista de la ALAD. Suplemento No. 1. 2000 DM 2

31. La genética es compleja y poco comprendida, pero asociada a múltiples genes Exceptuando los tipos MODY Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados: Haptoglobina, el genotipo Gc, diversos grupos HLA (A2, A10, AW32, B22, BW54, BW61), otros. FISIOPATOLOGIA DM 2 Emedicine.com: Diabetes Mellitus, Type 2. Aug 6, 2008. Kenneth Patrick L Ligaray, MD, Fellow, Department of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, St Louis University Type 2 diabetes: principles of pathogenesis and therapy. Stumvoll M , Goldstein BJ , van Haeften TW . Lancet 2005 Apr15;365(9467):1333-46.

32. FISIOPATOLOGIA HERENCIA Existe una influencia genética clara en el desarrollo de la DM2, basada en las siguientes observaciones: La prevalencia de la DM2 varía según los distintos grupos étnicos. El 39% de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de los padres con la enfermedad. Type 2 diabetes: principles of pathogenesis and therapy. Stumvoll M , Goldstein BJ , van Haeften TW . Lancet 2005 Apr15;365(9467):1333-46. DM 2

33. FISIOPATOLOGIA HERENCIA Entre gemelos homocigotos, cuando uno la padece, entre el 60-90% de los desarrollarán la enfermedad. Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteración en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina), previamente a desarrollar diabetes. Además, pueden tener disfunción de la célula β, definida por un descenso en la secreción de insulina. Type 2 diabetes: principles of pathogenesis and therapy. Stumvoll M , Goldstein BJ , van Haeften TW . Lancet 2005 Apr15;365(9467):1333-46. DM 2

34. FISIOPATOLOGIA HERENCIA Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2. El 15% a 25% de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa Type 2 diabetes: principles of pathogenesis and therapy. Stumvoll M , Goldstein BJ , van Haeften TW . Lancet 2005 Apr15;365(9467):1333-46. DM 2

35. FISIOPATOLOGIA Presumiblemente, los defectos de la DM 2, ocurren cuando un estilo de vida diabetogénico (exceso de calorías en la dieta, inadecuado gasto calórico, obesidad) se súper imponen a la susceptibilidad genotípica. DM 2 Emedicine.com: Diabetes Mellitus, Type 2. Aug 6, 2008. Kenneth Patrick L Ligaray, MD, Fellow, Department of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, St Louis University

36. FISIOPATOLOGIA La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxígeno en las células beta con el daño consiguiente en los componentes celulares, lo cual lleva a la disfunción de las células beta Además, las especies reactivas de oxígeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ), que puede inducir apoptosis. DM 2 Lancet 2005 Apr15;365(9467):1333-46.

37. FISIOPATOLOGIA La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos biológicos de la insulina son menores a los esperados, tanto para el depósito de glucosa en el músculo esquelético como para la supresión de la producción endógena de glucosa, principalmente en el hígado DM 2 Lancet 2005 Apr15;365(9467):1333-46.

38. FISIOPATOLOGIA La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad física Se han identificaron diversos mecanismos que median esta interacción Diversas hormonas circulantes Citoquinas y ácidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la acción insulínica DM 2 Lancet 2005 Apr15;365(9467):1333-46. Pubmed: 1999 Mar;48(3):524-30. Rev. méd. Chile v.129 n.6 Santiago jun. 2001

39. FISIOPATOLOGIA El excesivo almacenamiento de triglicéridos, en especial en el tejido adiposo visceral o subcutáneo profundo, lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresión de la lipólisis y el consiguiente incremento en la liberación y los niveles circulantes de ac. grasos libres no esterif. y glicerol que, a su vez, agravan la resistencia a la insulina en el músculo esquelético e hígado DM 2 Lancet 2005 Apr15;365(9467):1333-46. Pubmed: 1999 Mar;48(3):524-30. Rev. méd. Chile v.129 n.6 Santiago jun. 2001

40. Defectos congénitos múltiples Obesidad Defecto primario de las Células beta Resistencia de los tejidos Periféricos a la insulina Pérdida de la secreción de insulina Utilización inadecuada o intolerancia a la glucosa Hiperglicemia Intolerancia a la glucosa Agotamiento de las células beta DM 2 PATOGENIA DE LA DM 2 PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES Adaptado de: Reaven GM. Diabetes 1998; 37: 1595–1607. Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest 1994; 94: 1714–1721

41. CLINICA Síntomas clásicos Poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso Otros síntomas Visión borrosa, parestesias en miembros inferiores, cansancio, etc. Puede estar asintomático, y estar hiperglucémico. DM 2 Emedicine.com: Diabetes Mellitus, Type 2. Aug 6, 2008. Kenneth Patrick L Ligaray, MD, Fellow, Department of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, St Louis University

42. CLINICA DM 2 http://dermatology.cdlib.org/DOJvol6num1/original/acanthosis/katz.html Emedicine.com: Diabetes Mellitus, Type 2. Aug 6, 2008. Kenneth Patrick L Ligaray, MD, Fellow, Department of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, St Louis University

43. Síntomas de diabetes más una glucemia casual (cualquier hora del día sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida) igual o >200 mg/dl Glucemia en ayunas (período sin ingesta calórica de por lo menos 8 horas) igual o >126 mg/dl. Glucemia igual o mayor a 200 mg/dl dos horas después de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). Como se diagnostica la DM ? DM 2 Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la DM tipo 2. Revista de la ALAD. Suplemento No. 1. 2000 La sangre debe ser centrifugada lo antes posible para evitar glicólisis o mantener entre 0 a 4 °C

44. DIAGNOSTICO Personas asintomáticas Tener al menos un resultado adicional diagnóstico Controles periódicos Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad DM 2 Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la DM tipo 2. Revista de la ALAD. Suplemento No. 1. 2000

45. Algoritmo para el diagnóstico de DM 2 (ADA 2007; Alberti KG, 1998)

46. DIAGNOSTICO PTOG Ayuno de 8-14 horas Dieta sin restricciones 3 días previos Sin cambios estilo de vida 3 días previos Libre de infecciones Evitar medicamentos que interfieran con metabolismo de glucosa Se hace glucosa en ayunos, luego 75 gr de glucosa en 300 ml de agua, e ingerir en <5 min, luego a las 2 horas. DM 2 Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la DM tipo 2. Revista de la ALAD. Suplemento No. 1. 2000

47. ¿Qué hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes? Descartar diabetes tipo 1 o secundaria. La determinación de anticuerpos contra el ácido glutámico decarboxilasa (anti GAD) ha demostrado ser útil en el diagnóstico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA). Estaría indicada su determinación en diabéticos adultos no obesos y de rápida progresión para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA, la cual debería recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la función residual pancreática. Preguntar por antecedentes familiares de diabetes. Valoración de los factores de riesgo, especialmente los cardiovasculares presentes: tabaquismo, hipertensión, obesidad y dislipemia. Fisterra.com: Diabetes Mellitus tipo 2. Guías Clínicas 2008; 5 (15). DIAGNOSTICO DM 2

49. DIABETES MELLITUS TIPO 1

50. DEFINICION Enfermedad catabólica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente, el glucagón plasmático está elevado, y las células beta no responden al estímulo secretorio insulínico. Hay ausencia insulínica por la destrucción de las células beta del páncreas. DM 1 Emedicine.com: Aneela Naureen Hussain, MD. Diabetes Mellitus, Type 1 Nov 2, 2007

51. CLASIFICACION Subdivisión Autoinmune Idiopática

52. FISIOPATOLOGIA El páncreas muestra una infiltración linfocítica y destrucción de las células secretorias de insulina. Aproximadamente el 85% de los pacientes tiene anticuerpos para las células de los islotes, y la mayoría también tienen anticuerpos anti-insulina. La mayoría de los anticuerpos están dirigidos en contra el ácido glutámico decarboxilasa (GAD) de las células pancreáticas. DM 1 Emedicine.com: Aneela Naureen Hussain, MD. Diabetes Mellitus, Type 1 Nov 2, 2007

53. FISIOPATOLOGIA Una teoría es que el daño es resultado de la reacción auto inmune en pacientes genéticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental. Virus de parotiditis, rubéola (togaviridae), Coxsackie B4 (se ha encontrado que su proteína P2-C, tiene cierta homología con la decarboxilasa del ácido glutámico [GAD] ), Químicos tóxicos, exposición en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteínas de la leche de vaca, particularmente en pacientes diabéticos) . DM 1 Emedicine.com: Aneela Naureen Hussain, MD . Diabetes Mellitus, Type 1. 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996;(7)1

54. FISIOPATOLOGIA Aproximadamente el 95% de los pacientes tienen el antígenos leucocitarios HLA-DR3, HLA-DR4 o HLA-DQ ( 10201) que son marcadores específicos para DM 1. DM 1 Emedicine.com: Aneela Naureen Hussain, MD . Diabetes Mellitus, Type 1. Nov 2, 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996;(7)1

55. FISIOPATOLOGIA El componente genético es fuerte, pero estudios en gemelos idénticos, ha mostrado una concordancia <50%. DM 1 Emedicine.com: Aneela Naureen Hussain, MD. Diabetes Mellitus, Type 1 Nov 2, 2007

56. RESUMEN DE LA PATOGENIA

57. EPIDEMIOLOGIA En EEUU 5-15% de la DM. A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia, 20%, mientras que China y Japón <1%. Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares. Es más común en blancos no hispánicos, luego afroamericanos e hispánicos, menos común en asiáticos . DM 1 Emedicine.com: Aneela Naureen Hussain, MD. Diabetes Mellitus, Type 1 Nov 2, 2007

58. EPIDEMIOLOGIA Usualmente inicia en > 4 años, con pico de incidencia a los 11-13 años. También relativa alta incidencia entre los 30-40 años, presentándose menos agresivamente. DM 1 Emedicine.com: Aneela Naureen Hussain, MD. Diabetes Mellitus, Type 1 Nov 2, 2007

59. CLINICA Similar DM 2. Tendencia a presentar complicaciones súbitas como CAD, asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugías o procesos debilitantes. DM 1 Emedicine.com: Aneela Naureen Hussain, MD. Diabetes Mellitus, Type 1 Nov 2, 2007

60. DIAGNOSTICO Clínico y de laboratorio PROBLEMAS A CONSIDERAR Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY) Condición rara autosómica dominante, primariamente se encuentra en personas de raza blanca. Monogénico Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA). Hiperglicemia secundaria Tumores endocrinos que aumenten GH, glucocorticoides, catecolaminas, glucagón, y otros. DM 1 Emedicine.com: Aneela Naureen Hussain, MD. Diabetes Mellitus, Type 1 Nov 2, 2007