El documento proporciona información sobre la diabetes mellitus. Explica que existen varios tipos de diabetes, incluidos la tipo 1 causada por una reacción autoinmune, la tipo 2 relacionada con la resistencia a la insulina y la obesidad, y la diabetes gestacional que ocurre durante el embarazo. También describe las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes como la enfermedad renal, ocular y cardiovascular si no se controla adecuadamente la glucemia.

1. D I A B E T E S M E L L I T U S Antero Vásquez Mejía, MD

2. DIABETES MELLITUS Se le llama así porque los enfermos presentaban orina con olor a miel . También se le llama DIABETES SACARINA por que se decía era un aumento de “azucar” en la sangre. La DIABETES INSIPIDA es una alteración de la secreción de hormona antidiurética en la hipófisis posterior y no se relaciona con la diabetes mellitus.

3. DIABETES MELLITUS: Definición Es una enfermedad metabólica que se caracteriza porque el paciente presenta cantidades elevadas de glucosa en sangre ( Hiperglicemia ). Es una enfermedad crónica que dura toda la vida. Resulta en enfermedad crónica microvascular y/o macrovascular.

4. DIABETES MELLITUS: Epidemiología Africa América China Europa Sudeste De Asia Medio Este Pacífico oeste (sin China) Mundo Número de casos (en millones)

5. DIABETES MELLITUS: Epidemiología El 6% de la población tiene DBT Con diagnóstico sólo el 50% Diagnosticados: 70% con tratamiento Con tratamiento: 65% sin buen control Sin diagnóstico + sin buen control 540,000 270,000 189,000 122,800 392,800 BOLIVIA 9’000,000 73%

6. DIABETES MELLITUS: Fisiopatología Alimentos Energía Sangre Tejidos Páncreas Insulina Glucosa Glucosa Condiciones Normales

7. DIABETES MELLITUS: Fisiopatología Alimentos Sangre Tejidos Páncreas Insulina Glucosa Glucosa

8. Condiciones Normales alimentos I I I I I Incretinas

9. Condiciones Normales I I I I Incretinas

10. Condiciones Normales I I I I Incretinas Aumento de secreción de insulina

11. Condiciones Normales Favorece la absorción de glucosa Músculos Insulina Células beta Degrada el glucógeno y libera glucosa a la sangre Hígado Glucagón Células alfa Acción Organo Diana Hormona Páncreas

12. Condiciones Normales Ingesta de alimentos Liberación de incretinas GLP-1 y GIP activas

13. Condiciones Normales Células beta Células alfa Aumento de insulina Disminución de glucagón GLP-1 y GIP GLP-1 Aumento de la captación periférica de GLUCOSA Reducción de la liberación de GLUCOSA hepática CONTROL DE GLUCOSA EN SANGRE

14. Condiciones Normales GLP-1 GIP DPP-4 Péptido glucagón 1 Polipéptido inhibitorio gástrico Dipeptidilpeptidasa IV Enzima que degrada a las incretinas Incretinas

15. Condiciones Normales GLP – 1 GIP Insulina X Hiperglicemia Comida GLP-1 GIP DPP-4

16. DIABETES MELLITUS: Fisiopatología Resistencia a la insulina Déficit de secreción Resistencia a la insulina + Déficit de secreción Ninguna de las dos Tipo 2 54 % 28.5 % 16 % 1.5 %

17. DIABETES MELLITUS: Fisiopatología G G G G G G G G G Glucosa Insulina Membrana celular Extracelular Intracelular Receptor de insulina Transportador de glucosa ( GLUT4 ) Nucleo Sustrato de insulina I I I

18. DIABETES MELLITUS: Fisiopatología G G G G G G G G G Nucleo I I I

19. DIABETES MELLITUS: Fisiopatología G G G G G G G G G Nucleo I I I

20. DIABETES MELLITUS: Fisiopatología G G G G G G G G G Nucleo GLUCOSA Glucógeno Piruvato Lípidos CO 2 Energía I I I

21. DIABETES MELLITUS: Fisiopatología G G G G G G G G G Nucleo Señales de membrana Señales mitogénicas Fosofrilación +/- Utilización de la glucosa I I I

22. DIABETES MELLITUS: Insulina

23. DIABETES MELLITUS: Diagnóstico Síntomas clásicos: P P P Polifagia Polidipsia Poliuria Aumento anormal del hambre. Aumento anormal de la sed. Aumento anormal de la orina.

24. DIABETES MELLITUS: Diagnóstico 1) Síntoma de DBT + glicemia al azar >= 200 mg/dl 2) Asintomático + glicemia en ayunas >= 126 mg/dl 3) Asintomático + glicemia 2 horas post curva >= 200 mg/dl Criterios: Diagnóstico: Presencia de 1 criterio + confirmación en día subsecuente.

25. DIABETES MELLITUS: Diagnóstico

26. DIABETES MELLITUS: Tipos Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Otros tipos específicos Diabetes gestacional - Autoinmune - Idiopática - Defecto genético célula B. - Defecto genético acción insulina. - Enfermedades del páncreas. - Endocrinopatías. - Inducida por drogas o químicos. - Infecciones. - Otros síndromes genéticos.

27. DIABETES MELLITUS: Tipos Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Otros tipos específicos Diabetes gestacional - Autoinmune - Idiopática - Defecto genético célula B. - Defecto genético acción insulina. - Enfermedades del páncreas. - Endocrinopatías. - Inducida por drogas o químicos. - Infecciones. - Otros síndromes genéticos.

28. DIABETES MELLITUS: Tipos Diabetes tipo 1 - Autoinmune 1) Resulta de la destrucción autoinmune (inmunidad celular) de las células B del pancreas. 2) Generalmente la cetoacidosis es el primer síntoma. 3) Más frecuente en niños y adolescentes. 4) Fuerte asociación con HLA (ligado a genes DQA y B) .

29. DIABETES MELLITUS: Tipos Diabetes tipo 1 - Autoinmune 5) La destrucción autoinmune de las células B tiene presdisposición genética y se expresa con factores ambientales. 6) Los pacientes raramente son obesos al diagnóstico. 7) Predisposición a otras enfermedades autoinmunes: Enfermedad de Graves, Hashimoto, Addison, vitíligo, anemia perniciosa y enfermedad celiaca.

30. DIABETES MELLITUS: Tipos Diabetes tipo 1 - Idiopática 1) Pacientes con baja insulina y tendencia a la cetoacidosis pero sin evidencia de autoinunidad. 2) La mayoría son de origen africano o asiático. 3) No se le asocia con HLA. 4) Requieren insulina en forma absoluta.

31. DIABETES MELLITUS: Tipos Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Otros tipos específicos Diabetes gestacional - Autoinmune - Idiopática - Defecto genético célula B. - Defecto genético acción insulina. - Enfermedades del páncreas. - Endocrinopatías. - Inducida por drogas o químicos. - Infecciones. - Otros síndromes genéticos.

32. DIABETES MELLITUS: Tipos Diabetes tipo 2 1) Es una enfermedad heterogénea. 2) Tiene predisposición genética. 3) Es una enfermedad progresiva 4) Hay interacción entre dos factores etiológicos: Resistencia a la insulina. Defecto en la secreción de insulina.

33. DIABETES MELLITUS: Tipos Diabetes tipo 2 5) Enfermedad metabólica caracterizada por hiperglicemia como consecuencia de menor secreción o menor acción de insulina. 6) Fuerte disposición genética, más que en la autoinmune (DBT 1) . 7) Inicialmente no necesitan tratamiento insulínico. 8) La mayoría son obesos: 80% (la obesidad causa insulinoresistencia) . 9) La cetoacidosis aparece por stress o infecciones.

34. DIABETES MELLITUS: Tipos Diabetes tipo 2 10) Permanece no diagnosticada por 5 – 10 años. % años Secreción insulina Diagnóstico

35. DIABETES MELLITUS: Tipos Diabetes tipo 2 Factores de riesgo: - Historia familiar de Diabetes. - Obesidad. - Raza. - Edad > de 45 años. - Intolerancia a la glucosa (previo). - HDL < mg/dl y/o TGL > 250 mg/dl. - Historia de DBT gestacional. - Hijos > 4 kg. - Excesivo consumo de grasas, dulces y alcohol.

36. DIABETES MELLITUS: Tipos Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Otros tipos específicos Diabetes gestacional - Autoinmune - Idiopática - Defecto genético célula B. - Defecto genético acción insulina. - Enfermedades del páncreas. - Endocrinopatías. - Inducida por drogas o químicos. - Infecciones. - Otros síndromes genéticos.

37. Otros tipos específicos de Diabetes Mellitus Defecto genético de función de célula Beta - Defecto monogénico autosómico dominante. - Inicio antes de los 25 años. - Falla de secreción de insulina con mínimo defecto en la acción de la misma. - Los defecto están en 3 locus de tres cromosomas. Mody 1: mutación en gen HNF 4 alfa. Mody 2: mutación en gen glucoquinasa. Mody 3: mutación en gen HNF 1 alfa. - No hay anticuerpos positivos. - Tres tipos:

38. Otros tipos específicos de Diabetes Mellitus Defecto genético acción insulina - Son causa raras de Diabetes. - Mutaciones en el receptor de insulina. - Leprechaunismo y Sme Rabson Mendehhall (Síndromes pediátricos por mutación). - Diabetes lipoatrófica.

39. Otros tipos específicos de Diabetes Mellitus Enfermedad del páncreas exocrino El daño del páncreas debe ser extenso, excepto en el cáncer: - Pancreatitis. - Traumaa, pancreatectomía. - Neoplasias. - Fibrosis quística. - Hemocromatosis.

40. Otros tipos específicos de Diabetes Mellitus Endocrinopatías - Hormonas antagonistas de insulina (STH, cortisol, glucagon, epinefrina) . - Excesos se algunas hormonas: (acromegalia, Síndrome de Cushing, feocromocitoma, glucagonoma). - Tumores: Somatostinoma, aldosteronoma. La hiperglicemia se resuelve sacando el tumor.

41. Otros tipos específicos de Diabetes Mellitus Inducida por drogas o químicos Existen varias que pueden dañar la secreción de insulina: - Vacor (raticida). - Pentamidina (ev). - Acido nicotínico. - Glucocorticoides. - Interferón alfa. - Hormona tiroidea. - Agonistas B adrenérgicos. - Tiazidas.

42. Otros tipos específicos de Diabetes Mellitus Infecciones - Rubeola congénita. - Coxsackievirus B. - Citomegalovirus. - Adenovirus. - Paperas.

43. Otros tipos específicos de Diabetes Mellitus Otros síndromes genéticos - Síndrome de Down. - Síndrome de Klinefelter. - Síndrome de Turner. - Síndrome de Prader Willi. - Corea de Huntington.. - Porfiria. - Síndrome de Wolfram: con diabetes insípida, hipogonadismo, atrofia óptica y ceguera.

44. DIABETES MELLITUS: Tipos Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Otros tipos específicos Diabetes gestacional - Autoinmune - Idiopática - Defecto genético célula B. - Defecto genético acción insulina. - Enfermedades del páncreas. - Endocrinopatías. - Inducida por drogas o químicos. - Infecciones. - Otros síndromes genéticos.

45. DIABETES MELLITUS: Tipos Diabetes gestacional Intolerancia a la glucosa de grado variable que comienza o se diagnostica durante el embarazo. Factores de riesgo: - Obesidad previa al embarazo. - Historia familiar de diabetes. - DBT gestacional en embarazo previo. - Edad > de 30 años. - Complicaciones obstétricas previas.

46. DIABETES MELLITUS: Cuadro Clínico - Representa el 5 al 10% de los casos. - Comienzo agudo. - Comienzo antes de los 30 años. - Aumento de la sed (polidipsia). - Aumento de la micción (poliuria). - Aumento del apetito (polifagia). - Pérdida de peso. - Fatiga y debilidad generalizadas. - Náuseas y vómitos. - Puede debutar con cetoacidosis. Diabetes Tipo 1

47. DIABETES MELLITUS: Cuadro Clínico - Representa el 85 al 90% de los casos. - Generalmente asintomática. - Comienzo después de los 30 años. - Aumento de la sed (polidipsia). - Aumento de la micción (poliuria). - Aumento del apetito (polifagia). - Fatiga y debilidad generalizadas. - Visión borrosa. - Impotencia masculina. - Cetoacidosis por infecciones o stress. Diabetes Tipo 2

48. DIABETES MELLITUS: Complicaciones - Macroangiopatía: Enf. coronaria. Enf. arterial cerebral. Enf.vascular periférica. - Microangiopatía: Nefropatía diabética. Retinopatía diabética. Neuropatía diabética. - Hipertensión arterial. - Infecciones por hongos (piel, vagina, etc.).

49. DIABETES: Complicaciones Ateroesclerosis

50. DIABETES: Complicaciones Ateroesclerosis

51. DIABETES: Complicaciones Ateroesclerosis Oclusión arterial

52. DIABETES: Complicaciones Enfermedad vascular periférica

53. DIABETES: Complicaciones Enfermedad vascular periférica Pie diabético

54. Pie diabético

55. Pie diabético

56. DIABETES: Complicaciones Nefropatía diabética

57. DIABETES: Complicaciones Nefropatía diabética

58. DIABETES: Complicaciones Nefropatía diabética

59. DIABETES: Complicaciones Retinopatía diabética

60. DIABETES: Complicaciones Retinopatía diabética

61. DIABETES: Complicaciones

62. DIABETES: Complicaciones Neuropatía diabética Es la complicación más frecuente y precoz. Afecta al 8% de los casos recién diagnosticados y al 50% de los de larga data. Presenta síntomas sensoriales y motores. Síntoma crítico: DOLOR

63. DIABETES: Complicaciones Neuropatía diabética

64. DIABETES: Complicaciones Neuropatía diabética autonómica Aparato cardio – vascular Aparato digestivo Aparato genitourinario Taquicardia sinusal, IM silente, hipotensión ortostática Retraso de evacuación gástrica, diarrea, estreñimiento. Impotencia sexual, eyaculación retrógrada, vejiga neurogénica.

65. DIABETES: Complicaciones Hipertensión arterial

66. DIABETES MELLITUS: Tratamiento Dos componentes: 1) Régimen higiénico – dietético. 2) Farmacológico. Cambio de estilo de vida. Antidiabéticos orales. Insulina.

67. DIABETES MELLITUS: Tratamiento Cambio de estilo de vida. Anti DBT orales. Insulina. HbA1c Glicemia

69. DIABETES MELLITUS: Tratamiento Glicemia - Luego de las comidas la glucosa sube en sangre, lo que se conoce como HIPERGLICEMIA . - A las tres horas la glucosa regresa a sus niveles normales, NORMOGLICEMIA . - En la diabetes la glucosa no regresa a lo normal. - Se llama pre-diabetes si demora más de tres horas.

70. DIABETES MELLITUS: Tratamiento HbA1c 120 días Glóbulo rojo glucosa glucosa glucosa HbA1c es hemoglobina glicosilada. Representa la glucosa acumulada en lo glóbulos rojos. Indica la glicemia de los dos o tres últimos meses. Valor normal <= 5%

71. DIABETES MELLITUS: Tratamiento Cambio de estilo de vida. Anti DBT orales. Insulina. HbA1c Glicemia

72. Cambio de estilo de vida: - Dieta adecuada. - Evitar la vida sedentaria . - Reducción del consumo de alcohol . - Evitar el tabaco . - Control permanente de la glucosa. DIABETES MELLITUS: Tratamiento

73. Años de Evolución de la Diabetes Diagnóstico DIABETES MELLITUS: Tratamiento Educación en Diabetes Alimentación, ejercicio (cambios del estilo de vida) Antidiabéticos orales Insulina

74. DIABETES MELLITUS: Tratamiento Cambio de estilo de vida. Anti DBT orales. Insulina. HbA1c Glicemia

75. DBT: Tratamiento – Antidiabéticos orales Se clasifican en tres grupos: Reguladores de la secreción de insulina Sensibilizadores de la acción de la insulina Disminuyen la absorción de glucosa Actúan estimulando la secreción de insulina Actúan elevando la sensibilidad de las células a la insulina Actúan retrasando la absorción Intestinal de la glucosa

76. DBT: Tratamiento – Antidiabéticos orales Se clasifican en tres grupos Reguladores de la secreción de insulina Sensibilizadores de la acción de la insulina Disminuyen la absorción de glucosa Actúan estimulando la secreción de insulina Actúan elevando la sensibilidad de las células a la insulina Actúan retrasando la absorción Intestinal de la glucosa

77. DBT: Tratamiento – Antidiabéticos orales Reguladores de la secreción de insulina Actúan estimulando la secreción de insulina Sulfonilureas Secretagogos de acción rápida Glinidas Inicio en pacientes NO obesos Glibenclamida Glimepirida Glicazida Glipizida Gliquidona Clorpropamida Tolbutamida Repaglinida Nateglinida

78. DBT: Tratamiento – Antidiabéticos orales Se clasifican en tres grupos Reguladores de la secreción de insulina Sensibilizadores de la acción de la insulina Disminuyen la absorción de glucosa Actúan estimulando la secreción de insulina Actúan elevando la sensibilidad de las células a la insulina Actúan retrasando la absorción Intestinal de la glucosa

79. DBT: Tratamiento – Antidiabéticos orales Sensibilizadores de la acción de la insulina Actúan elevando la sensibilidad de las células a la insulina Biguanidas De elección en pacientes obesos No producen hipoglicemia ni hiperinsulinemia. Actúan en el tejido adiposo y muscular. Reduce la producción hepática de glucosa Metformina Tiene efecto anorexígeno Glitazonas Pioglitazona Rosiglitazona Actúan activando los receptores PPARg para insulina

80. DBT: Tratamiento – Antidiabéticos orales Se clasifican en tres grupos Reguladores de la secreción de insulina Sensibilizadores de la acción de la insulina Disminuyen la absorción de glucosa Actúan estimulando la secreción de insulina Actúan elevando la sensibilidad de las células a la insulina Actúan retrasando la absorción Intestinal de la glucosa

81. DBT: Tratamiento – Antidiabéticos orales Disminuyen la absorción de glucosa Actúan retrasando la absorción Intestinal de la glucosa Inhibidores de las alfa – glucosidasas Actúan inhibiendo las enzimas de la mucosa intestinal, a nivel del “borde en cepillo”. Son más eficaces frente a la hiperglicemia post – prandial. Dicha inhibición impide el paso de oligosacáridos a disacáridos y monosacáridos Acarbosa Miglitol

82. DBT: Tratamiento – Antidiabéticos orales

83. DIABETES MELLITUS: Tratamiento Cambio de estilo de vida. Anti DBT orales. Insulina. HbA1c Glicemia

84. DBT: Insulina - Se secreta en el páncreas. - En células Beta de los Islotes de Langerhans

85. DBT: Insulina

86. DBT: Insulina En 1921 se logra aislar la insulina. En 1936 se logra sintetizar la insulina. En la actualidad: - Insulina de origen animal. - Insulina humana semisintética. - Insulina recombinante. - Análogos de insulina.

87. DBT: Insulinoterapia Existen dos regímenes terapéuticos: 1) Terapia convencional. 2) Terapia intensiva. Una o dos inyecciones diarias de insulina de acción rápida e intermedia. Tres o mas inyecciones diarias, o infusión continua (bomba) de insulina de acción rápida.

88. DBT: Tipos de Insulina Insulina humana: - Regular (rápida). - Isofánica (intermedia). - Insulina Zn (intermedia). - Insulina Zn cristalizada (prologada). Análogos de insulina: - De acción rápida (Aspart, Lispro). - De acción basal (Glargina, Detemir). Insulinas premezcladas: - Mezclas de NPH y regular. - Mezclas de análogos de insulina.

89. DBT: Conclusiones del Tratamiento 1) El objetivo del tratamiento debe ser el control de la glicemia (HbA1c < 7%) y del resto de factores de riesgo cardiovascular. 2) La dieta y el ejercicio son lo pilares básicos del tratamiento. Las medidas farmacológicas sólo se deben instaurar tras tres meses con cambios en le estilo de vida, si no hubo respuesta. 3) En los pacientes con fracaso a un antidiabético, debemos combinar con uno de otro grupo, e insistir en los cambios en el estilo de vida.

90. DBT: Conclusiones del Tratamiento 4) La insulina debe considerarse como un fármaco más cuando los demás fracasan, y no hay razón para retrasar su uso. 5) La mejoría de pacientes tratados con dos antidiabéticos orales con mal control metabólico es mayor si se agregan dos dosis de insulina que cuando se añade un tercer hipoglicemiante. 6) La mezcla de análogos de insulina logran un mejor control de la glicemia post – pradial, con menos hipoglicemias, respecto a las mezclas de insulina humana, sin mejora de la HbA1c .

91. … qué fármaco utilizar ? Hiperglicemia Absorción de carbohidratos Secreción inapropiada de insulina Aumento de producción hepática de glucosa Menor captación muscular de glucosa

92. … qué fármaco utilizar ? Hiperglicemia Absorción de carbohidratos Secreción inapropiada de insulina Aumento de producción hepática de glucosa Menor captación muscular de glucosa Inhibidores de  glucosidasa Sulfonilureas, glinidas, insulina Metformina, glitazonas Metformina, glitazonas

93. DBT: Algoritmo de Tratamiento Dieta + ejercicio Metformina + Insulina nocturna Fármacos orales + Insulina nocturna Añadir sulfonilureas o glitazona o secretagogo rápido o inh.  glucosidasas Añadir metformina o inh.  glucosidasas o glitazonas Metformina Sulfonilureas o secretagogo rápido Insulina en monoterapia (dosis múltiples) Metformina + insulina (dosis múltiples) Mal control Mal control Mal control Mal control Mal control Mal control Mal control Si No a los 3 meses Sobrepeso

94. Gracias