Diabetes

1. DIABETES Y
EMBARAZO
DRA MADELINE MELISSA ORTIZ RUIZ

2. La diabetes mellitus (DM) constituye la alteración metabólica que
más frecuentemente se asocia al embarazo.
El embarazo es un estado fisiológico en el que se presenta
resistencia a la insulina y que representa un modelo fisiológico de
estrés para las células beta (β) a nivel pancreático.
El aumento de la concentración de hormonas en el embarazo, en
su mayoría de estrógenos y progestágenos, lleva a disminuir los
niveles de glucosa en ayunas y el depósito de grasas, con retraso
del vaciamiento gástrico y aumento del apetito
A medida que avanza el tiempo durante la gestación la
sensibilidad tisular a la insulina tiende a disminuir, lo que
condiciona un incremento de la glucosa materna de modo
sostenido y proporciona energía al feto.
2
INTRODUCCION

3. DATOS EPIDEMIOLOGICOS
La prevalencia de diabetes mellitus gestacional
(DMG) en América Latina y el Caribe varía entre el
uno y el 14% de los embarazos
3
En los Estados Unidos son diagnosticados
135 000 nuevos casos por año, con una
prevalencia de 1,4% a 2,8% en
poblaciones de bajo riesgo y de 3,3% a
6,1% en las de alto riesgo.
En Cuba estudios efectuados han
informado que la prevalencia es de
aproximadamente de 4,5%.
Aproximadamente un 1% de todas las mujeres embarazadas
presentan DM pregestacional (DMPG) y un 12% o más,
dependiendo de la estrategia diagnóstica empleada, presentará
diabetes gestacional (DMG).

4. FACTORES DE RIESGO
• Edad materna > de 30 años
• Sobrepeso corporal materno o el
índice de masa corporal (IMC)
≥26,0
• Antecedentes de diabetes mellitus
(DM) en familiares de primer
grado y antecedentes de DMG en
embarazos previos.
4
• Gestación múltiple
• Diabetes gestacional en
embarazos anteriores.
• Hijo macrosómico (peso > 9
libras)
• Reportes de 2 o más abortos
consecutivos sin causa
aparente, feto muerto sin causa
aparente, malformaciones
fetales)
• Síndrome de ovarios
poliquísticos
• Prediabetes
• Acantosis nigricans
• Enfermedad periodontal
• Bajo peso al nacer
• Uso de corticoides
• Macrosomía fetal y
polihidramnios en el
embarazo actual

5. I Trimestre
Los incrementos de estradiol y progesterona
producen:
Hipertrofia de células beta del páncreas materno.
Hiperinsulinismo con disminución de la producción
hepática de glucosa
El ayuno en la embarazada simula un
metabolismo rápido de lípidos con elevación de
CC. Estos cambios proporcionan nutrientes al
feto que se encuentra en un estado de ayuno
acelerado.
I Trimestre
Lo estrógenos aumentan la eficacia de la insulina al estimular su
secreción y la mejor utilización periférica de la glucosa
Por lo anterior en esta etapa hay disminución de la glucemia en
ayuno, mejor tolerancia a la glucosa y aumento de la reserva tisular
de glucógeno
INSULINA Y GLUCOSA DURANTE LA GESTACION

6. II Trimestre
La mayor producción de lactógeno placentario humano,
cortisol; originan:
Resistencia insulínica
Lipólisis en ayuno
Disminución de la utilización de la glucosa en postprandio
El hPL es secretado por el sincitiotrofoblasto placentario en cantidades crecientes a
partir de la semana 20 y representa el principal antagonista de la insulina.

7. III Trimestre
Aumento de la resistencia a la insulina que se presenta
del 33 a 70% de mujeres sanas en el tercer trimestre.
Se secreta más insulina post carga de glucosa oral.
Disminuye la TOG que refleja una menor sensibilidad
a la hormona.
La insulina sérica en ayuno es más elevada que en mujeres sin
embarazo con glucemias similares.

8. DEFINICIONES
se define como la intolerancia a los hidratos de
carbono de intensidad variable, de comienzo
durante la gestación después de las 24
semanas, con independencia de la necesidad
de tratamiento insulínico o de que la diabetes
continúe después del parto y afecta al
pronóstico tanto de la madre como de su
futuro hijo.
8
Toda diabetes diagnosticada antes del
embarazo se considera DMPG; dentro de este
grupo podemos encontrar la DM tipo 1, tipo 2 y
otros tipos específicos como las mono.
DIABETES GESTACIONAL
DIABETES EN RELACIÓN AL
EMBARAZO

9. 9
• Es importante descartar
en la primera visita
prenatal la presencia de
diabetes franca con los
criterios , excluyendo
por tanto la necesidad
de diagnóstico de DMG

10. DIABETES PREGESTACIONAL
• Un control glucémico óptimo en el periodo
preconcepcional y durante el embarazo se asocia
a mejores resultados materno-fetales
• Objetivo de control glucémico: HbA1c < 6,5% (48
mmol/l) si se puede alcanzar con bajo riesgo de
hipoglucemia. En mujeres con diabetes tipo 1,
puede plantearse la utilización de monitorización
continua de glucosa y/o infusión contínua
subcutánea de insulina.
• Suplementación diaria con ácido fólico (al menos
400 μg) y yodo (al menos 200 μg).
• Educación para la salud: reducción de peso en
caso de obesidad y abandono del consumo de
tabaco y otros tóxicos.
• Anticoncepcion recomendada hasta que se den
las condiciones adecuadas para la gestación.
10

11. METAS
SE RECOMIENDAN LOS MISMOS OBJETIVOS QUE EN EL PERÍODO
PRECONCEPCIONAL:
11
Control diabetológico durante el embarazo
• Glucemia basal: 70-95 mg/dl (3,9-5,3 mmol/l),
• Glucemia posprandial (1 hora): 110-140 mg/dl (6,1- 7,8 mmol/l),
• Glucemia posprandial (2 horas): 100-120 mg/dl (5,5- 6,7 mmol/l).
• Monitorización continua de glucosa: tiempo en rango (63-140 mg/dl) > 70 %, tiempo < 63
mg/dl: < 4%, tiempo > 140 mg/dl: < 25%.
• HbA1c media ± 2 DE (4,8-5,7% o 29-38,8 mmol/l); < 6,5% según NICE; < 6,5% en primer
trimestre y < 6,0% en segundo y tercero según ADA.
• Ausencia de cetonuria e hipoglucemia.

12. MÉTODOS DE
TRATAMIENTO
12
––Adecuar la dieta y recomendar la práctica de ejercicio físico
moderado diario.
La metformina puede estar justificada en gestantes
con DM tipo 2 en conjunción con la insulina, para
evitar el empleo de grandes cantidades de ésta
––Autocontrol domiciliario: tres glucemias capilares preprandiales
y tres glucemias posprandiales diarias, con análisis de cetonuria
basal y en casos de glucemia > 200 mg/dl para descartar
cetosis/cetoacidosis
––Determinación de HbA1c cada 4-8 semanas.
–– Seguimiento conjunto por obstetra y diabetólogo cada 2-4
semanas.

13. 13
TRATAMIENTO
• Control oftalmológico: el
embarazo puede provocar la
progresión de la retinopatía
diabética, sobre todo si es grave.
Es aconsejable examen del fondo
de ojo al menos previamente a la
gestación y a las 28 semanas. Si no
hubiera uno reciente previo,
realizarlo también en el primer
trimestre.
• Control nefrológico: se
recomienda determinación de
microalbuminuria y creatinina en
cada trimestre. Suspender
tratamiento con IECAS y ARA-II,
sustituyéndolos por otros con
menor riesgo para el feto (alfa-
metildopa, labetalol y
antagonistas del calcio).

14. 14
Finalización de la gestación y vía del parto.
• Debe ir encaminado a la prevención de la
preeclampsia, y al diagnóstico precoz de la
posible aparición de malformaciones
estructurales, de miocardiopatía fetal y de
macrosomía.
• La DMPG es un factor de riesgo de
preeclampsia por lo que se recomienda
realizar el cribado en el primer trimestre. Si
el cribado es de alto riesgo la ADA
recomienda iniciar ácido acetil salicílico
(AAS) a dosis bajas de 60-150 mg/día a partir
de las 12 semanas de gestación y hasta las
36+6 semanas.
• Si el cribado no está disponible se
recomienda el tratamiento preventivo con
AAS en todas las gestantes con diabetes.

15. 15
• Se recomienda control ecográfico para la
monitorización del crecimiento fetal,
volumen de líquido amniótico y de las
características placentarias, que debe
realizarse mensualmente a partir de las 28-
30 semanas.
• Ecocardiografía precoz entre las semanas
14-16, en especial en las gestantes que
presenten mayor riesgo de malformaciones
(IMC ≥ 30 kg/m2, gestación no planificada,
HbA1c > 8%, polihidramnios, cetoacidosis,
nefropatía diabética grave…)
• Ecocardiografía fetal entre las 28-32
semanas para estudio de miocardiopatía
hipertrófica, principalmente en gestantes
con mal control metabólico.
Finalización de la gestación y vía del parto.

16. 16
• Inducción del parto a término para disminuir el
riesgo de complicaciones.
Con un control metabólico correcto y vigilancia
adecuada del bienestar fetal, se debe dejar
evolucionar la gestación hasta el inicio espontáneo
del parto, siendo apropiada la inducción del parto a
partir de la semana 38+6.
Cuando no existan garantías de un adecuado
seguimiento, exista un control glucémico
subóptimo o existan otras complicaciones
maternas o fetales se valorará terminar el
embarazo a partir de la semana 36+0.
Si fuera necesario finalizar la gestación antes de la
semana 34+6, deben administrarse corticoides
para acelerar la maduración pulmonar fetal,
teniendo en cuenta la correspondiente adecuación
del tratamiento insulínico
Finalización de la gestación y vía del parto.

17. VIA DE FINALIZACION
• Las indicaciones de cesárea son las
mismas que para las gestantes sin
diabetes, a excepción de que el peso
fetal estimado supere los 4.500 g o
exista el antecedente de una distocia
de hombros, recomendándose en
estos casos la cesárea para evitar el
trauma obstétrico.
17

18. Objetivo de control: glucemia capilar entre 70-
110 mg/dl (3,9-6,1 mmol/l), procurando
minimizar las hipoglucemias maternas.
• Aporte de carbohidratos: suero glucosado 5%
a una velocidad de 125 ml/hora (500 cc/4
horas) para minimizar la cetogénesis.
• Aporte de insulina: administrar insulina de
acción rápida, preferentemente por infusión
intravenosa, por la flexibilidad que esta vía
aporta.
• Monitorización: control horario de glucemia
capilar para ajustar el ritmo de las perfusiones
de glucosa y/o insulina.
18
CONTROL METABÓLICO
INTRAPARTO

19. MOMENTO 1. ANTES DE LAS 24 SEMANAS
19

20. 20
MOMENTO 2. DURANTE
LAS 24-28 SEMANAS
• Cribaje en primer trimestre: En pacientes con uno o
más factores de riesgo se solicitará glicemia basal en
analítica de primer trimestre
• <92 mg/dl o 5.1 mmol/l se considerará normal. Se
realizará cribaje universal (O’Sullivan) en el segundo
trimestre.
• 92-125 mg/dl o 5.1-9.6 mmol/l se considerará anormal y
requerirá prueba de confirmación con SOG.
• >126 o 7.0 mmol/l se considerará Diabetes mellitus
franca y no requerirá prueba de confirmación. Se
derivará a la gestante Unidad de Diabetes.

21. • Se realiza mediante el Test de
O’Sullivan: determinación de la
glucemia en plasma venoso una hora
después de la administración por vía
oral de 50 g de glucosa. No requiere
ayuno previo. Patológico ≥140 mg/dl
(7,8mmol/L).
• Cuando el test de O’Sullivan resulte
positivo se procederá a la
confirmación diagnóstica mediante la
práctica de una SOG.
21
CRIBAJE UNIVERSAL (24-
28 SG).

22. • Determinación en plasma venoso de
la glucemia en ayunas (8 horas) y
después de la administración de 75 g
de glucosa, a los 60, 120 y 180
minutos.
• La mujer debe estar sentada y sin
fumar. Precisa dieta preparatoria 3
días previos que no sea restrictiva en
HC o por lo menos con un aporte
diario de HC > a 150g. Una dieta
restrictiva en HC podría ocasionar
que una mujer con tolerancia normal
a la glucosa presente una curva
alterada.
22
SOG O PTOG

23. 23

24. 24
Momento 3

25. NUTRICION
Para todas las mujeres embarazadas recomienda un mínimo de 175 g de
carbohidratos, un mínimo de 71 g de proteína y 28 g de grasas monoinsaturadas
Las madres que sustituyen los carbohidratos por grasas pueden mejorar
involuntariamente la lipólisis, promover un aumento de los ácidos grasos libres y
empeorar la resistencia a la insulina materna

26. Manejo farmacológico
Insulina
Metformina (B)
Glibenclamida (B)
La insulina es el
fármaco de
primera línea
recomendado para el
tratamiento de la
diabetes
gestacional en los EE.
UU

27. Metformina
La metformina se asoció con un menor riesgo de hipoglucemia neonatal y un menor
aumento de peso materno que la insulina en revisiones sistemáticas
Sin embargo, la metformina atraviesa fácilmente la placenta, lo que da como resultado
niveles de metformina en la sangre del cordón umbilical tan altos o más altos que los
niveles maternos simultáneos
Sin embargo, debido al potencial de restricción del crecimiento o acidosis en el
contexto de insuficiencia placentaria, la metformina no debe usarse en mujeres con
hipertensión o preeclampsia o con riesgo de restricción del crecimiento intrauterino

28. Metformina
Pacientes que no logran un adecuado control metabólico a pesar del uso de
adecuada terapia médica nutricional por al menos 2 semanas.
Que no pueden usar insulina, por los riesgos que èsta conlleva.
Se debe iniciar a dosis de 500 mg vía oral durante la mitad de la cena (con la
comida).
Luego 500 mg desayuno y cena (cada 12 horas) y si es bien tolerado
incrementar hasta la dosis efectiva o máxima-

29. Metformina
Dosis mínima efectiva es de 1500 y dosis máxima de 2500 mg por día con
ajustes cada 72 horas de acuerdo a tolerancia.
Si con esto no se logra el control metabólico se debe agregar Insulina.
Menos ganancia de peso materno y menos incidencia de Macrosomía fetal.
Bajo costo y mejor aceptación por las pacientes por su administración oral.

30. Dosis de insulina: 0,3
UI/Kg/ peso real
(Independientemente
del trimestre)
2/3 en am (7 am)
1/3 (10 pm)
Insulinoterapia
• Se iniciará esquema de insulina cristalina antes de las comida, cuando se
encuentre el valor postpandrial de 1 hora.
• Se puede calcular la dosis con el 10% de la basal o iniciar con 4 unidades,
tomando en cuenta que 1 unidad metaboliza 30 mg/dl.
• Para alcanzar las metas se van incrementado 2 unidades en el tiempo de
comida que sea necesario.

31. Dosis de insulina: 0,3
UI/Kg/ peso real
(Independientemente
del trimestre)
2/3 en am (7 am)
1/3 (10 pm)
Insulinoterapia
• Se iniciará esquema de insulina cristalina antes de las comida, cuando se
encuentre el valor postpandrial de 1 hora.
• Se puede calcular la dosis con el 10% de la basal o iniciar con 4 unidades,
tomando en cuenta que 1 unidad metaboliza 30 mg/dl.
• Para alcanzar las metas se van incrementado 2 unidades en el tiempo de
comida que sea necesario.

32. GRACIAS