fistula perianal

2. TEMA
FISTULAS PERIANALES
MR1. VALENTINO HUAMANCHUMO BARRIENTOS

3. Anatomía

7. Etiopatogenia
Antecedente de absceso perianal previamente
Causas específicas
Cuerpos extraños/ Traumatismos/EII
Procesos infecciosos específicos/Tumores,
Secuelas de tratamientos radioterápicos
la fisura anal entre otras.
Inespecíficas,
La teoría criptoglandular: estas glándulas que desembocan en las criptas, de 6 a 10
alrededor del canal anal esbozada en el siglo XIX por Chiari y Herrmann (2, 3),
Klosterhalfen confirmo en 1991 la importancia de las glandulas anales
.
Abscesos drenaje amplio y desbridamiento y no es obligado buscar el OFI 50% de los
abscesos drenados no van a desarrollar fístula.
A. Recidivantes : en las interfaces no queda OFE recomendamos que gente experimentada
busque el OFI y tutorice el trayecto mediante un sedal o, si estamos seguro de que se trata
de una fístula baja, realice una fistulotomía

8. Etiopatogenia
• Criptoglandular
D/Diferencial
• E.I.I.
• Actinomicosis
• TB
• Trauma
• Neoplasia
• RT
Shawki S, Wexner SD. Idiopathic fistula-in-ano. World J Gastroenterol 2011; 12: 3277-85.

9. Clasificación de
Parks
A: Subcutánea
B: Interesfinteriana
C: Transesfinteriana: bajas /altas
D: Supraesfinteriana
E: Extraesfinteriana
Si hay incontinencia sobreañadida o es multirrecidivada la consideraremos compleja
independientemente de su clasificación, y lo mismo sucederá si la fístula no engloba a más del 30% del
complejo esfinteriano pero se trata de una mujer y el trayecto se ubica en la parte anterior.

11. • Inspección perianal
• Palpación
• Tacto rectal
• Anuscopia
Describir sistemáticamente
• Orificios Externos
• Palpación del Trayecto bajo la piel
• Orificio interno (utilizando H2O2 o suero fisiológico)
Exploración Física (Fundamental junto de la
clínica)
Anterior
(rectilíneo)
Posterior
(curvilíneo)
3
cm
Fig. 2.- Regla de Goodsall. Se cumple para
orificios externos a menos de 3cm del ano.
En cirujanos habituados a este tipo de patología la exploración física es capaz de definir
correctamente las fístulas en más del 90% de los casos (7).
Exploraciones complementarias??
Ejemplo: absceso interesfinteriano o pelvirrectal /
Personal poco experimentado
Exploración bajo anestesia
además puede ser terapéutica

12. Examen bajo anestesia
.
• Patrón oro con el cual establecer comparaciones
• Separador anal
• Permite explorar e identificar todos los trayectos
• H202 O azul de metileno
• Relacion con esfinteres / evitar crear falsos trayectos ( uso
cuidadoso de un estilete metálico)
• Paso previo A cualquier tipo de técnica quirúrgica en pacientes
con fístula perianal.
¿¿<<Patrón oro>>??

13. Ecografía Endoanal
• Sonda 360º
• Bien tolerada, rápido, barato
• Defectos hipoecoicos
• Con H2O2 mejora la precisión
ECO 2D
• Identificación de trayectos  85-95%
• Detección del orificio interno  48-95%
• Clasificación  77-95%
Ortiz H, Marzo J, Armendáriz P, Jiménez G. Valor de la ecografía anal con inyección de agua oxigenada en el diagnóstico de fístulas perianales.
Cir Esp 2002; 6: 315-7
Lengyel AJ, Hurst NG, Williams JG. Pre-operative assessement of anal fistulas using endoanal ultrasound. Colorectal Diseases 2002; 4: 436-40.
Navarro-Luna A, García-Domingo MI, Rius-Macías J, Marco-Molina C. Ultrasound study of anal fistulas with hydrogen peroxide enhancement.
Dis Colon Rectum 2004; 47: 108-14.
Ratto C, Gentile E, Merico M, Spinazzola C, Mangini G, Sofo L, et al. How can the assessment of fistula in ano be improved? Dis Colon Rectum
2000; 43: 1375-82.

14. ¿Aporta algo la ECO
3D?

15. CONCLUSION

16. RMN
• Visión anatómica importante
• Dificultad en diferenciar trayectos de fibrosis
• Aporta información relevante no sospechada en el 21% de los casos (40% en
EC, 24% en fístulas multirrecidivadas y 8% en las primarias)
• Mayor precisión para evaluar el trayecto primario y sus extensiones
• Mayor precisión que la EBAen predecir resultados (48 paciente, 19
reintervenidos, 13 f. complejas por RM y 9 por EBA)
Buchanan GN, Halligan S, Bartram CI et al. Clinical Examination, Endosonography, and MR Imaging in Preoperative Assessment of Fistula
in Ano: Comparison with Outcome-based Reference Standard. Radiology 2004; 233:674-681
Spencer JA, Chapple K, Wilson D et al. Outcome After Surgery for Perianal Fistula: Predictive Value of MR Imaging. AJR 1998; 171:403-
406

17. Resonancia
magnética

18. Tratamiento
 Fistulotomía (electrobisturí o RF)
Agentes sellantes, tapones
 Sedales o “setones”
 Fistulectomía aislada o asociada
a: Colgajo de avance
 Cierre OFI
Esfinterorrafia
Técnica LIFT
 Células madre
VAAFT
 Combinaciones de las anteriores
Objetivos 
• Drenar la infección local
• Erradicar el trayecto fistuloso
• Preservar la continencia
Simple vs compleja

19. Fistulotomía
• Fístulas simples (muy rara vez en las complejas)
• Interesfinterianas y transesfinterianas bajas
• Resuelve más del 93%
• ¿Marsupialización?
• Preferible a fistulectomía
• Incontinencia resultados variables
Subhas G, Bhullar JS, Al-Omari A, Unawane A, Mittal VK, Pearlman R. Setons in the Treatment of Anal Fistula: Review
of Variations in Materials and Techniques. Dig Surg 2012; 29:292–300.

20. Fistulotomía Roig JV, García Armengol J, Cir Esp 2013
Malik AI, Nelson RL, Colorectal Dis 2008
¿Con electrobisturí o con radiofrecuencia?

21. Colorectal Dis. 2007
Fistulotomia o Fistulectomía en F.
Simples

22. Fig. 3.- A: Fistulotomía. B: Fistulectomía
A B

23. Fistulotomia +
Esfinterorrafia
• Trayectos poco supurativos o fibróticos
• En fístulas altas o bajas con factores de riesgo de continencia
• Requiere legrado con sutura cuidadosa de esfínter y mucosa
• Resultados similares al colgajo
• Mejora continencia si hay trastornos previamente
Roig JV, García Armengol J, Cir Esp 2013

24. Sedal
• Facilita drenaje de foco infeccioso (puente a tto definitivo)
• Estimula la fibrosis
• Tutoriza el trayecto (facilita la inyección de fibrina, colocación tapón o la
técnica LIFT)
• Si es cortante y progresivo minimiza la separación de cabos
• Diferentes materiales
• Diferentes técnicas
• En fístulas complejas
• Muy utilizado en la ECP
¿Laxo o cortante?
Pinedo MG: Modified loose-seton technique for the treatment of complex anal fistulas.
Colorectal Dis 2010;12:e310–e313.

25. Colorectal Dis. 2007
Sedal cortante o fistulotomía?

26. Agentes sellantes
(Tissucol®,
bioglue®**,
glubran®)
Shawki S, Wexner SD. Idiopathic fistula-in-ano.
Wold J Gastro-enterol 2011; 17(28): 3277-3285
• Legrar e inyectar en interior trayecto
• No en presencia abscesos
• Éxitos muy variables 23-92% **De la Portilla
• Preservación de la continencia
• Fístulas recurrentes y alto riesgo de continencia
2007  muy buenos resultados
2010  recurrencias inaceptables

27. Tapón de colágeno
porcino
• Resistente a la infección
• No daña esfínter
• Altas cifras de recurrencia
• Coste elevado
• Fístulas complejas, EC, multirrecidivadas.
Shawki S, Wexner SD.
Wold J Gastro-enterol 2011

28. Colgajo de
avance rectal
• La mayoría de los autores lo consideran procedimiento de elección en fístulas
complejas criptoglandulares
• Varios tipos (trapezoidal)
• Cierre OFI
• Fistulectomía
• Controversias en el espesor
• El colgajo es avanzado dentro del canal anal y suturado a mucosa
• Recurrencias 5-54%
• Alteraciones en continencia (0-30%)

29. Lift (ligadura
interesfinteriana del
trayecto)
ótesis ….
• Abordaje por espacio interesfinteriano
• Ligadura de trayecto en ese espacio
• Fistulectomía, colgajo parcial, interposición biop
• Faltan resultados a largo plazo
• Conceptualmente difícil en algún tipo de fístula
J.-P. Lehmann and W. Graf. Efficacy of LIFT for recurrent anal fistula. Colorectal Dis 2013

30. Rojanasakul A. LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano. Tech Coloproctol. 2009 Sep;13(3):237-40. Epub 2009 Jul 28

31. Células madre
• Eficaz inicialmente en casos aislados casos
• Ensayo fase III. 200 pacientes. 19 centros. 1 año
seguimiento Grupo cm  57%
 Grupo cm + fibrina
 52% Grupo
fibrina  37%
• No diferencias entre los grupos

32. Conclusiones
-F. sencilla (interesfinteriana o transesfinteriana baja): Fistulotomía
-F. compleja con cavidades o muy supurativa: Sedal laxo (transitorio)
-F. transesfinteriana baja con incontinencia:
Fistulotomía y esfinterorrafia.
Sellantes
LIFT?
-F. transesfinteriana alta o supraesfinteriana:
Colgajo avance rectal
Fistulotomía y esfinterorrafia
LIFT
Sellantes
-F. extraesfinteriana: Fistulectomía y cierre del OFI
Yassin N, Hammond TM, Lunniss PJ and Phillips RKS. Ligation of the intersphincteric fistula tract in the management of anal
fistula. A systematic review. Colorectal Disease 2013; 5: 527–535.

33. TÉCNICA QUIRURGICAS RECURRENCIA (%) INCONTINENCIA (%)
FISTULOTOMIA (ELECTROBISTURÍ) 0-13 10-82
FISTULOTOMÍA (RADIOFRECUENCIA) 0-9 0
FISTULOTOMIA (SEDAL CORTANTE) 0-29 2-66
FISTULOTOMIA MAS ESFINTERORRAFIA 0-14 0-21
FISTULECTOMIA 3-10 0-15
SEDALES 0-29 2-66
COLGAJO DE AVANCE RECTAL 0-33 0-53
Del Pino A, Nelson RL, Pearl RK, Abcarian H. Island flap anoplasty for treatment of transsphincteric fistula-in-ano. Dis Colon Rectum.
1996;39:224–6.
Vial M, Pares D, Pera M, Grande L. Faecal incontinence after seton treatment for anal fistulae with and without surgical division of internal
anal sphincter: a systematic review. Colorectal Dis. 2010;12:172–8.
Subhas G, Bhullar JS, Al-Omari A, Unawane A, Mittal VK, Pearlman R. Setons in the Treatment of Anal Fistula: Review of Variations in
Materials and Techniques. Dig Surg 2012; 29:292–300.