Resumen del manual práctico elaborado por el servicio de cirugia del hospital san juan de dios del Aljarafe sobre cirugia laparoscopica colorrectal

1. CIRUGÍA
LAPAROSCÓPICA
COLORRECTAL
Consideraciones generales y detalles técnicos.
I curso de cirugía laparoscópica
colorrectal.
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo.
CSPA.Hospital San Juan de Dios.Bormujos.

2. Superioridad del abordaje
laparoscópico sobre el abierto.
Menos dolor postoperatorio – uso
analgesia.
Menor morbilidad inmediata
postoperatoria.
Menor hospitalización.
Precoz retorno a las actividades
físicas y sociales.
Mejor resultado cosmético.

3. Cirugía laparoscópica colorrectal
( Importantes demandas técnicas )
Cirugía de todos los cuadrantes
abdominales.
Dificultad en los pacientes obesos.
Resección de patología
neoplásica(linfadenectomía).
Contaminación por la pieza ( heces,
cancer).
Extirpación de la pieza intacta.
Reconstrucción de la continuidad
intestinal.
TASA CONVERSIÓN: 10 – 14 %
Lacy et al 1995; Franklin et al 1996; Fielding et al 1997;
Palk 1997; Phylipson et al 1997;
Stage et al 1997; Stocchi 1998; Poulin 1999; Santoro
1999; Keckerling 2000; Lacy 2002;
Senagore et al 2003.

4. Procedimiento asistido por la
necesidad de una minilaparotomía.
Extracción de la pieza
Colocar yunque de la grapadora
circular.
Crear anastomosis.
Necesidad de “ hand-assisted “.

5. Cirugía laparoscópica colorrectal
Desventajas.
Curva de aprendizaje.
Mayor tiempo quirúrgico.
Costos ?.
Cirugía oncológica ?.

6. Colectomía laparoscópica.
Procedimientos.
Hemicolectomía derecha.
Hemicolectomía izquierda.
Sigmoidectomía.
Resección anterior de recto.
Resección abdominoperineal de
recto.
Colectomía subtotal.
Colectomía total + resección de
recto.
Estomas.
Rectopexia.

7. Colectomía laparoscópica.
Patología.
Apendicitis aguda.
Enfermedad diverticular.
Enfermedad inflamatoria
intestinal.
Neoplasia.
Sindromes polipósicos.
Estreñimiento por tránsito lento.
Prolapso rectal.

8. Cirugía laparoscópica colorrectal por
cancer.
Evitar la extensión intraperitoneal.
Ligadura de los vasos en su raiz.
Adecuada limpieza ganglionar.
Adecuados márgenes de
resección.
Corman, 1989.

9. Colectomía laparoscópica por
cancer.
Recurrencia- supervivencia.
1993-1998, “follow-up”: 43 meses.
Pacientes: LAP: 111, ABIERTA
:108.
Curso postoperatorio: Reh/Hosp:
ABIERTA>LAP.
Complicaciones: Morbilidad:
LAP<ABIERTA (p<0.001).
LAP aumenta surpervivencia,
intervalo libre de enfermedad.
Lacy et al. Lancet 2002. Estudio prospectivo
randomizado- Barcelona trial.

10. Colectomía laparoscópica por
cancer.
Ensayos prospectivos randomizados.
Resultados en estadio III.
Menor probabilidad de recurrencia
-
(LAP).
Mayor probabilidad supervivencia
-
total (LAP).
Estadios I y II.
- LAP=ABIERTA.
Lacy et al : Lancet 2002

11. Estudios prospectivos randomizados
multicéntricos.
Estudio europeo ( Paises Bajos,
Suecia, Alemania, Francia, Italia,
España, Reino Unido).
1200 pacientes ( Nov 2002).
Supervivencia a los 3 años.
Morbilidad postoperatoria, PSM,
supervivencia a 5 años, diferencia
QOL, costes, ganglios, márgenes.
COLOR Study Group. Surg Endosc 2002.

12. COLOR.
LAP vs ABIERTA: Menos
sangrado intraoperatorio.
LAP vs ABIERTA: Más tiempo
quirúrgico.
17% conversión.
Radicalidad resección: Iguales.
LAP vs ABIERTA: Menor uso de
analgesia, recuperación más
rápida, menos hospitalización.
MORBILIDAD/MORTALIDAD:
Igual entre ambos grupos.
Color study group. Lancet 2005.

13. CLASICC study group.
27 centros – 794 pacientes.
52% colon/48% recto.
Estudio a corto plazo:
- Margenes, C2 Duke`s, morbilidad
y mortalidad.
CLASICC Study group. Lancet. 2005

14. CLASICC.
Resultados a corto plazo.
Radicalidad:
- Positivos igual, más alto en recto.
- Tumores Duke´s C2: Igual.
Morbilidad/Mortalidad:
- Igual en ambos grupos, más en
los convertidos.
- Más problemas cardiopulmonares
en LAP.
Recuperación/ estancia hospitalaria:
Mejor LAP.

15. COST.
48 centros: 872 pacientes.
Seguimiento medio de 4,4 años.
“end-point” principal: Recurrencia.
COST. N England J Med 2004.

16. COST.
Resultados finales a 3 años.
Recurrencia tumoral: LAP– 16% /
ABIERTA-18%, p= 0.32.
Recurrencia herida: LAP –
ABIERTA <1%, p=0.50.
Supervivencia a 3 años: LAP:
86%/ ABIERTA :85%, p= 0.51.
COST. N Engl J Med 2004.

17. Excisión total mesorrecto
laparoscópico.
Metaanálisis ( Cochrane ).
48 estudios ( 4224 pacientes ):
LAP vs ABIERTA
Nivel de evidencia 1b: 3 estudios.
-
Nivel de evidencia 2b: 12
-
estudios.
Nivel de evidencia 3b: 5 estudios.
-
Nivel de evidencia 4: 28 estudios.
-

18. TME vía laparoscópica.
Resultados
Tiempo quirúrgico mayor.
Retorno precoz del peristaltismo.
Menos dolor postoperatorio.
Menos estancia hospitalaria.
Mejor resultado estético.
Baja morbilidad postoperatoria.
Morino et al 2003; Leroy et al 2004; Zhou et al
2004; Guillou et al 2005.

19. TME vía laparoscópica.
Resultados
Se obtiene la excisión radical.
Adecuado número de ganglios (
media>13 )
Excisión suficiente de los
márgenes laterales.
Leroy et al 2004; Zhou et al 2004; Guillou et al
2005;Xynos et al 2006.

20. TME vía laparoscópica.
Fuga anastomótica: 10% CLASICC /
19% Hartley et al 2001.
Tasa de conversión 20-34%:
Menos experiencia quirúrgica.
-
Tumores T4.
-
Tumores voluminosos.
-
Obesos, hombres.
-
Grado ASA.
-
Múltiples cirugías previas.
-
Lacy et al 2002; Rouillet et al 2004; Tekkis et
al 2005; Guillou et al 2005.

21. TME vía laparoscópica
Mejor visión y preservación de la
inervación pélvica.
PERO:
- Disfunción sexual ( no urinaria )
47% LAP / 5% ABIERTA.
Interpretación:
-- F de experiencia quirúrgica.
alta
-- U de instrumental
so
inapropiado.
-- Valoración clínica cuestionable.
Quah et al 202; Guillou et al ( CLASICC trial) 2005.

22. TME vía laparoscópica.
Recurrencia local: < 8%
Supervivencia a los 5 años: 70-
80%.
Morino et al 2002; Leroy et al 2004; Zhou et al
2004; Guillou et al 2005.

23. Metástasis en los puertos.
Se recogen tasas del 0.33% /
0.71%
Ziprin et al J Am Coll Surg 2002.
PREVENCIÓN:
-- Evitar manipulación traumática del tumor.
-- Uso de bolsas para la extracción de la
pieza.
-- Instilación de los puertos con :
POVIDONA, 5FU, DOXORUBICINA.
-- C ierre de la brechas peritoneales.
-- N eumoperitoneo: Succión / NO
descompresión.
Franklin et al Dis Colon Rectum 1996, Schneider
2001, EAES 2001-2002.

24. Colectomía derecha. Detalles
técnicos.
OBJETIVOS:
Adecuada resección de la pieza.
-
Adecuado número ganglios.
-
Evitar la diseminación
-
intraperitoneal. No “agarrar”
“elevar desde abajo”
Resección del mesocolon desde el origen
de los vasos en la AMS.

25. ETM abordaje laparoscópico.
Consideraciones técnicas
Conceptos oncológicos aplicados
a la ETM:
La extirpación total del
mesorrecto:
-Reduce la recidiva ocal(<10%).
-Tiene implicaciones en la
supervivencia: estadios II y III: 5
años > 80%

26. ETM abordaje laparoscópico.
Consideraciones técnicas
El abordaje laparoscopico del
mesorrecto es :
Factible-reproductible.
Seguro.
Efectivo.
Tate 1993:Irotulam 1998:Rullier et al 2002;Morino
et al 2003; Leroy 2004;Delagado 2004

27. ETM abordaje laparoscópico.
Consideraciones técnicas
Configuración del mesorrecto:
Recto superior:Vertical
Recto medio: Horizontal
Recto inferior:Oblicuo

28. ETM abordaje laparoscópico.
Consideraciones técnicas
Limites mesorrectales
Vejiga
Prostata
Seminales
Mesorrecto
Holy Plane RECTO
Plexos hipogastricos
Sacro

29. ETM abordaje laparoscópico.
Consideraciones técnicas
Instrumentación en la ETM
Instrumental en la diseccion:
-Gancho.
-Harmonico.
-Tijera.
Instrumental en la extirpación:
-Ligasure (seccion de grasa mesorrectal)
-Endogia.Sección rectal
-T.A
-Contourt.

30. ETM abordaje laparoscópico.
Consideraciones técnicas
Mesorrecto
ETM
Plexos hipogástricos

31. Colectomía derecha. Detalles
ténicos.
Posición :
- Sujeción del paciente a la mesa.
- Trendelemburg forzado (hasta 30º)+
lateral izquierdo.
- Cirujano a la izquierda del paciente.
* Trócares:
- Trócar periumbilical ( óptica )
- Trócar suprapúbico o lateralizado a FII
- Trócar cuadrante superior izquierdo.
- Trocar adicional ( cuadrante superior
derecho).
- El hábito corporal del paciente y la
disposición anatomíca pueden requerir
trocares adicionales.

32. Colectomía derecha.
Detalles técnicos.
Abordajes posibles:
Lateral a medial Young – Fadok
-
2000
Medial a lateral (preferible) Lacy
-
2002

33. Colectomía derecha. Detalles
técnicos. Abordaje medial a lateral.
Exposición del mesocolon
derecho ( vertiente medial):
Tracción del ciego hacia
-
cuadrante inferior derecho.
Tracción cefálica de la flexura
-
hepática.
Sujetar por el tejido pericólico NO
-
el intestino.

34. Colectomía derecha. Detalles
técnicos. Abordaje medial a lateral.
Incisión del peritoneo a lo largo de
las vasos ileocólicos, a la derecha
del eje mesentérico.
Disecar y ligar:
Ramas terminales de los vasos
-
ileocólicos.
Vasos cólicos derechos.
-
Rama derecha de los vasos
-
cólicos medios.
Fallo evitable: sección de
-
mesenterica superior.
Barrera: Visualización duodenal
-
antes de la sección vascular

35. Colectomía derecha. Detalles
técnicos. Abordaje medial a lateral.
Disección del mesocolon derecho
hasta fascia Toldt.
Identificación del ureter y
duodeno.
Sección de las pegaduras
peritoneales del ángulo hepático.
Sección del ligamento
gastrocólico y epiplon.
Sección /separación de la gotiera
y pegaduras del ileon terminal.
Fase extracorpórea ( sección
previa ileon terminal).

36. Colectomía derecha. Detalles
técnicos. Abordaje medial a lateral.
Ileocolica
Duodeno y ventana transmesocolica Sección mesocolon trasverso
Liberación angulo hepatico
Metástasis hepática

37. Colectomía derecha. Detalles
técnicos.
Miniincisión tranversa en
cuadrante superior derecho.
Proteger siempre la herida ( VI-
DRAPE … ).
Sección colon.
Anastomosis.
Cierre minilaparotomía.
Exploración cavidad.

38. Colectomía derecha.
Ventajas del abordaje medial a
lateral.
- Más oncológica:
--- Mínima manipulación tumoral.
--- Ligadura inicial de los vasos.
- Fácil ligadura de los vasos en su
origen.

39. Colectomía derecha.
COLICA DERECHA
DUODENO

40. Colectomía derecha.
VENTANA TRANSMESOCOLICA CON EXPOSICION DEL DU

41. Sigmoidectomía laparoscópica.
Detalles técnicos.
Disección medial a lateral.
Posición:
Litotomía modificada.
-
Trendelemburg forzado ( hasta
-
30º)
Antitrendelemburg.
-
Lateral derecho forzado.
-
Muy importante la adecuada
-
fijación.

42. Sigmoidectomía laparoscópica.
Detalles técnicos.
Cirujano y ayudante 2º a la
derecha. Ayudante 1º a la
izquierda.
Trócar óptico periumbilical.
Trócar 5 mm en hemiabdomen
derecho.
Trocar 12 mm en FID.
Trocar 5 mm en hemiabdomen
izquierdo (CS).

43. Sigmoidectomía laparoscópica.
Detalles técnicos.
Posición de los trocares.
Lineas medioclaviculares
Optica.10mm
Trocar 5mm
Trocar 5mm
Linea umbilical
Trocar 12 mm
Espina iliaca anterosuperior

44. Sigmodectomía laparoscópica.
Detalles técnicos.
Exploración cavidad. Estadiaje.
Mesa en Trendelemburg con
lateral derecho.
Intestino delgado hacia flanco
derecho y cuadrante derecho.
Epiplón en sentido craneal.
Tracción craneal por el ayudante
del tejido en torno a IMA, del
peritoneo para su incisión hasta
promontorio.

45. Sigmoidectomía laparoscópica.
Detalles técnicos. Fase 1 (disección
y sección de los vasos)
Identificación de uréter y vasos
gonadales.
Disección, ligadura y sección de
IMA.
Disección, ligadura y sección de
IMV.
Completar disección/sección de
mesocolon desde Treitz hasta
pelvis siguiendo la raiz del
mesocolon izquierdo.
Disección roma y cortante hasta
la flexura esplénica y colon
transverso.

46. Sigmoidectomía laparoscópica.
Detalles técnicos. Fase 1 (disección
y sección de los vasos)
Eje de la Mesentérica Inferior
Arteria Mesentérica Inferior
Ureter izquierdo
Sección AMI con EndoGIA

47. Sigmoidectomía laparoscópica.
Detalles técnicos. Fase 1 (disección
y sección de los vasos)
DISECCION DE LA ARTERIA MESENTERICA INFERIOR

48. Sigmoidectomía laparoscópica.
Detalles técnicos. Fase 1
(Identificación del ureter)
Ureter e iliaca

49. Sigmoidectomía laparoscópica.
Detalles técnicos. Fase 2
(mobilización del ángulo esplénico)
Cirujano preferible entre las
piernas.
Antitrendelemburg.
Tracción caudal del colon
descendente y tranverso.
Disección lateral de la gotiera en
sentido craneal hasta el ángulo
esplénico.
Desprendimiento del epiplón
desde mitad izquierda del
tranverso hasta flexura esplénica.

50. Sigmoidectomía laparoscópica.
Detalles técnicos. Fase 2
(mobilización del ángulo esplénico)
Descenso Angulo Esplénico Colon
Liberación parietocólico izquierdo

51. Sigmodectomía laparoscópica.
Detalles técnicos. Fase 3 (sección de
recto y mesorecto).
Cirujano en lado derecho del
paciente.
Movilización lateral derecha e
izaquierda del sigma distal y recto
superior.
Sección distal de mesorrecto.
Sección de recto en su tercio
superior.
Determinación del nivel de
sección proximal(sección intra o
extracorpórea )

52. Sigmodectomía laparoscópica.
Detalles técnicos. Fase 3 (sección de
recto y mesorecto).
Mesorrecto
Plexos hipogástricos
Sección con endoGIA

53. Sigmodectomía laparoscópica.
Detalles técnicos. Fase 3 (sección de
recto y mesorecto).
PLANO POSTERIOR MESORRECTAL

54. Sigmoidectomía laparoscópica.
Detalles técnicos. Sección proximal
extracorpórea.
Minilaparotomía tranversa en FII.
Proteger herida ( VI-DRAPE).
Exteriorización de pieza.
Sección proximal teniendo en
cuenta que el extremo proximal
debe alcanzar la sinfisis sin
tensión.
Inserción del cabezal de CEEA .
Cierre de minilaparotomía.

55. Sigmoidectomía laparoscópica.
Detalles técnicos.Anastomosis.
Anastomosis
Restablecimiento del
neumoperitoneo.
Introducción transanal de CEEA.
Anastomosis termino-terminal.
Test de fuga.
Cierre de puertos.

56. Formación en Cirugía
laparoscópica colorrectal

57. Formación en
laparoscopia
La forma clásica del aprendizaje quirúrguico ha
sido: El estudio, ver realizar las intervenciones a
cirujanos expertos, ayudando a la práctica de esa
intervenciones,y finalmente realizando las
técnicas ayudado por un cirujano competente,
empezando por las más simples hasta llegar a
las técnicas más complejas.
El problema del aprendizaje de la cirugía
laparoscópica comienza por una curva de
aprendizaje más larga que en cirugía abierta.
Amplio campo de indicaciones. Actualmente el
número adecuado de intervenciones por
laparoscopia en un Servicio de cirugía es del
50%.
El uso generalizado de la cirugía endoscópica a
todos los cirujanos y residentes dificulta la
formación, al haber pocos cirujanos expertos y
un número insuficiente de intervenciones.

58. Acciones formativas
Estudio.
Videos: La visualización repetida
de un procedimiento por parte de
un cirujano experto permite la
asimilación de la técnica.
Demostraciones: Realizadas por
un cirujano experimentado y que
son especialmente útiles en el
aprendizaje de casos complejos.

59. Acciones formativas
Los pelvitrainers permiten el uso de material de
laparoscopia estándar y la familiarización con los
mismos así como el trabajo en 2 dimensiones.
La CE ha sido el motor del desarrollo de
simuladores virtuales con
programas de entrenamiento en distintas técnicas
tanto de sutura como de técnicas quirúrgicas.
Actualmente colecistectomía, hernia laparotómica.
Actualmente está demostrado la eficacia del uso de
simuladores de sutura en el aprendizaje.
Surgery.2006 Jun;139 (6). Surg Innov 2006 Sep; 13
(3)
A pesar que estos equipos son caros y aún no
están perfeccionados, la enseñanza con realidad
virtual parece tener un futuro muy importante en el
aprendizaje y evaluación de los cirujanos en CE.

60. Acciones formativas

61. Acciones formativas
Modelo animal
Es indudable la utilidad
del uso de modelos
vivos para realizar
prácticas, donde los
problemas de
movilización de
estructuras, la pérdida
de neumoperitoneo son
reales.
Se pueden realizar
ejercicios de suturas,
disección , hemostasia y
realización de
intervenciones
completas.
En cirugía digestiva el
modelo animal utilizado
es el cerdo. En cirugía
colorectal el cerdo es
útil en la resección de
recto y sigma.

62. Acciones formativas
Cursos de cirugía laparoscópica
avanzada
Actualmente están de plena actualidad,
son cursos de entre 3- 6días y que
comprenden clases teóricas,
simuladores y animales de
experimentación.
El programa puede abarcar todos los
campos de la cirugía abdominal o bien
ser monográficos de una patología.
Se suele hacer mucho hincapié en la
práctica de sutura.
CCMI Cáceres,Estrasburgo, Leeds,
Hospital Clinic de Barcelona.

63. Acciones formativas
Cursos anuales o bianuales
Para conseguir una formación completa
en cirugía laparoscópica.
Formación satisfactoria excepto en la
experiencia personal supervisada.
Actualmente en Andalucía se está
realizando un Máster de estas
características por parte de la
Fundación Iavante
Centros experimentales de cirugía
minimamente invasiva.
Imparten cursos intensivos, básicos o
avanzados con un amplio abanico de
ofertas.
Actualmente en España disponemos de
CCMI (Caceres) y del IME (Castellón).

64. Acciones formativas
Situación de un cirujano “entrenador” recibe en
su hospital al cirujano en formación para
observar y ser entrenado, (preceptorships en
EE.UU)
Un cirujano entrenador acude al hospital del
cirujano en formación para ser ayudante durante
los primeros casos de cirugía laparoscópica
(proctorships) el caso de nuestro curso.

65. Formación en cirugía
laparoscópica colorrectal
Actualmente el abordaje laparoscópico
programado en patología benigna y en
tumores colorectales en estadio I,II y III, sin
cirugía colorectal previa está aceptado y
ofrece similares resultados que el abordaje
laparotómico en cuanto a resultados
oncológicos, aportando las ventajas conocidas
de la cirugía laparoscópica.
El incremento del nº de abordajes
laparoscópicos puede acarrear una peor
formación para los cirujanos jovenes en la
cirugía abierta del cáncer colorectal.
No existe en la literatura ningún método ideal
para el aprendizaje de la cirugía laparoscópica
colorectal.

66. Formación en cirugía
laparoscópica colorrectal
En encuesta de la Association of
Coloproctology of G.B and Ireland
(ACPBGI).
Contestan el 37% (200/450).
45 cirujanos llevan a cabo abordaje
laparoscópico.
Principalmente en colon derecho y
estomas.
33% sólo en patología benigna.
68% consideran suficientes los
recursos de su Centro.
22% no han recibido ninguna
formación formal.
Colorectal diseases. 2005 Enero;7 (1).

67. Formación en cirugía laparoscópica
colorrectal
Encuesta en EE.UU para ,los miembros de
American Society of colon and rectal Surgeons.
Contestan 635 (42%).
Realizan cirugía laparoscópica el 47%
Realizan menos del 20% de las resecciones el
62%.
Sólo el 6% (16) usan la laparoscopia en más
del 50% de las resecciones.
La técnica más realizada es la HD (78%).
El 71% intervienen pacientes con diagnóstico
preoperatorio de cáncer.
El 87% han cambiado sus técnicas habituales
de forma rutinaria ( canalización de uréteres,
marcaje endoscopico de las lesiones,
colonoscopia intraoperatoria)

68. Formación en cirugía laparoscópica
colorrectal. Curva de aprendizaje
los primeros casos en el abordaje laparoscópico
colorectal puede realizarse con resultados similares
(duración, conversión, ganglios, estancia…) en un
Hospital de primer nivel como en un Hospital comarcal.
Ann Surg. 2006 Jun;243 (6).
La cirugía laparoscópica del colon requiere de un Centro
que provea de adecuado equipamiento en quirófano,
personal entrenado y tiempo disponible.
La curva de aprendizaje en cirugía colorectal es
prolongada (semejante al By pass gástrico) y va estar
definida como el nº de intervenciones necesarias para
disminuir de forma significativa el porcentaje de
conversiones, complicaciones intraoperatoria y el tiempo
quirúrguico. Según las publicaciones varía desde los 20
casos de resección colónica (guìa de practica clínica
Canadiense, 30 casos ; Colrect dis. 2001 Feb;44 (2),
hasta los 55 en colon derecho y 62 en colon izdo, Ann
Surg 2005; 242(1).

69. Formación en cirugía laparoscópica
colorrectal. Curva de aprendizaje
La curva de aprendizaje variará en
función del cirujano, la selección de los
pacientes y la complejidad de la
intervención.
Se recomienda iniciar con pacientes
no obesos, lesiones pequeñas,
mujeres en caso de tumores rectales.
Se recomienda iniciar el entrenamiento
con la movilización colónica y /o la
confección de estomas.
PMJ 2005; 81:537-540.

70. Formación en cirugía laparoscópica
colorrectal. Fases de la Curva de
aprendizaje
DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS
7
6
5
4
3
2
1
0
DEHISCENCIA DE
1 2 ANASTOMOSIS
3
4
Fase I. Luna de miel.
Fase II. El infierno.
Fase III. La prudencia.
FaseIV. La estabilidad
EXITUS
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1 EXITUS
2
3
4

71. Formación en cirugía laparoscópica
colorrectal. Fases de entrenamiento
Modelo del CCMI.Cáceres

72. Formación en cirugía laparoscópica
colorrectal. Fases de entrenamiento
Colaboración entre centros para facilitar
asistencia de cirujanos a intervenciones.
Para el aprendizaje de técnicas complejas,
siempre seguirá siendo útil acudir durante un
tiempo a un hospital de prestigio donde se
realice la técnica.
Asistencia a cursos de formación.
Importancia de las autoauditorias.
Grabar todas las intervenciones, revisarlas
para analizar los gestos técnicos, valorar
situaciones problemáticas

73. Este manual ha sido elaborado por los miembros del
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del
Consorcio Sanitario Público del
Aljarafe.CSPA.Hospital San Juan de
Dios.Bormujos.Sevilla.España.
Graficos:CSPA.
Imágenes:CSPA.
Copyright 2007.CSPA.Aljarafe