Se hace una descripción de la canulación biliar selectiva por medio del Precorte tipo fistulotomia, multiples trabajos descritos que muestran sus bondades, su seguridad y eficacia. A final se muestra una iconografía de la técnica que hemos modificado con la finalidad de estandarizarla para hacerla mas fácil de aplicar y mas segura

1. EL PRECORTE TIPO
FISTULOTOMIA: SEGURO Y EFICAZ
Dr. Miguel Chávez Rossell
Médico Gastroenterólogo
Hospital Arzobispo Loayza
Lima- Perú

2. PRECORTE
• La canulación del conducto biliar es un
requisito previo para una CPRE exitosa.
• Sin embargo, la canulación puede fallar
en hasta 35% al utilizar el método
estándar.
• Si la decisión es continuar con la CPRE, se
requieren otras técnicas de canulación
para tener acceso al conducto.
• El Precorte, una técnica de incisión de la
papila, es una de las disponibles
Testoni PA, Testoni S, Giussani A. Difficult biliary cannulation during ERCP: how to facilitate biliary access and
minimize the risk of post-ERCP pancreatitis. Dig Liver Dis. 2011 ;43:596-603

3. PRECORTE
• Es también conocida como esfinterotomia de
acceso o esfinterotomia de Precorte.
• Esta técnica, tradicionalmente ha sido
considerada peligrosa y complicada y; estar
reservada solo para expertos, debido a los
reportes iniciales de mayor morbilidad que la
CPRE convencional.
• El Precorte era considerado el último recurso
-Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med. 1996;335:909-18
-Sriram PV, Rao GV, Nageshwar Reddy D. The precut-when, where and how? A review. Endoscopy. 2003;35:S24-30

4. • Mayor morbilidad que la CPRE
convencional, sobre todo cuando se
realiza en pacientes con indicación
dudosa, en quienes fallo la canulación
estandar y se edematizo la papila por
los intentos infructuosos de canular la
vía biliar
• El Precorte ha evolucionado. Todas las
técnicas del Precorte caen en 3 amplios
tipos basados en la anatomía de la
ampolla de Váter y el lugar que se incide
para alcanzar el sistema ductal
subyacente
Davee T, Garcia JA, Baron TH. Precut sphincterotomy for selective biliary duct cannulation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography.
Ann Gastroenterol. 2012; 25:291-302

5. Tipos o Técnicas del Precorte
• Precorte tipo Papilotomia (PP):
Se crea una incisión en o desde el
orificio papilar, y/o corta parte o
todo el esfínter de la papila mayor.
Papilotomia con bisturí aguja o
precorte convencional
Davee T, Garcia JA, Baron TH. Precut sphincterotomy for selective biliary duct cannulation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography.
Ann Gastroenterol. 2012; 25:291-302

6. Tipos o Técnicas del Precorte
• Precorte tipo Fistulotomia (PF):
• Se crea una fistula
coledocoduodenal que evita el
orificio de la papila mayor.
Fistulotomia con bisturí aguja
Davee T, Garcia JA, Baron TH. Precut sphincterotomy for selective biliary duct cannulation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography.
Ann Gastroenterol. 2012; 25:291-302

7. Tipos o Técnicas del Precorte
• Precorte tipo Esfinterotomia
Transpancreatica (septotomía
pancreática):
• Se realiza una incisión a través
del tejido pancreático para
comunicar el conducto de
Wirsung con el conducto biliar
común.
Davee T, Garcia JA, Baron TH. Precut sphincterotomy for selective biliary duct cannulation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Ann
Gastroenterol. 2012; 25:291-302

8. BREVE RESEÑA HISTORICA DEL PRECORTE
• Caletti en 1978 describió la creación
de una fistula colédoco duodenal
endoscópica en un paciente con
cáncer de cabeza de páncreas con
canulación fallida previa.
• Utilizo un bisturí de diatermia tipo
aguja para hacer un pequeño
orificio en la porción intramural del
conducto biliar por encima del
orificio papilar
Caletti GC, Vandelli A, Bolondi L, Fontana G, Labò G. Endoscopic Retrograde Cholangiography (ERC) through
Artificial Endoscopic Choledocho-Duodenal Fistula. Endoscopy. 1978;10:203-6.

9. BREVE RESEÑA HISTORICA DEL PRECORTE
• Siegel en 1980 recomienda su uso
en casos de no poder canular
debido a estenosis papilar, calculo
impactado o variantes anatómicas
naturales o adquiridas.
• Fueron 18 pacientes, sin reportar
complicaciones.
• Pero es necesario que tenga
experiencia el endoscopista
Siegel JH Precut papillotomy: a method to improve success of ERCP and papillotomy. Endoscopy. 1980;12:130-3.

10. BREVE RESEÑA HISTORICA DEL PRECORTE
• Schapira en 1982 describió 15
pacientes en quienes realizo una
fistuloesfinterotomia
endoscópica en casos de
ampolla de váter prominente
por coledocolitiasis.
• No reporto complicaciones
Schapira L, Khawaja FI. Endoscopic fistulo-sphincterotomy: an alternative method of sphincterotomy using a new sphincterotome.
Endoscopy. 1982;14:58-60.

11. BREVE RESEÑA HISTORICA DEL PRECORTE
• Huibrigtse et al describieron la
mayor cantidad de casos (190)
• Tasa de éxito 91% (171
pacientes)
• 101 (53%) fueron canulados
inmediatamente
• 58 (31%) la canulación se logro
en una segunda CPRE
• En los restantes 12 pacientes se
necesitaron 3 ó más CPREs
Huibregtse K, Katon RM, Tytgat GN. Precut papillotomy via fine-needle knife papillotome: a safe and effective technique.
Gastrointest Endosc. 1986;32:403-5

12. ESTUDIOS DEL PRECORTE: Fistulotomia es mejor
• Mavrogiannis y cols.compararon pacientes
sometidos a Precorte tipo Fistulotomia “PF”
(n = 74) con pacientes sometidos a Precorte
tipo Papilotomia “PP” (n = 79). Su análisis
determinó que los pacientes sometidos a PF
tenían una incidencia reducida de
Pancreatitis Post CPRE con tasas de 0% frente
a 7,59% con PP (P <0,05)
Mavrogiannis C, Liatsos C, Romanos A, Petoumenos C, Nakos A, Karvountzis G.
Needle-knife fistulotomy versus needle-knife precut papillotomy for the
treatment of common bile duct stones.
Gastrointest Endosc 1999;50:334-339

13. ESTUDIOS DEL PRECORTE: Fistulotomia es
mejor
• En un trabajo retrospectivo en el que se compararon diferentes
técnicas de precorte, el riesgo de Pancreatitis Post CPRE fue
significativamente menor después de la fistulotomía (2,6%)
comparado con la precorte convencional (20,9%) y septotomía
pancreática (22,4%)
• La tasa global de complicaciones también fue significativamente
menor después de la fistulotomía vs las otras variantes técnicas.
Katsinelos P, Gkagkalis S, Chatzimavroudis G et al. Comparison of three types of precut technique to achieve common bile duct cannulation: a
retrospective analysis of 274 cases. Dig Dis Sci 2012; 57: 3286–3292

14. ESTUDIOS DEL PRECORTE: Fistulotomia es mejor
• Abu-Hamda et al.reportaron el éxito en sus 44 pacientes el año 2005.
• Horiuchi el 2007 publicó 8 pacientes y;
• Madacsy el 2009 describió 22 pacientes, pero colocando un stent
pancreático profiláctico a todos.
• Además, hay un estudio de Donellan que encontró Pancreatitis Post CPRE
solo en un 0,28% de sus pacientes (1 complicación en 352 pacientes).
Donnellan F, Zeb F, Courtney G, Aftab AR. Suprapapillary needleknife fistulotomy: a safe and effective method for accessing the
biliary system. Surg Endosc. 2010;24:1937-40

15. PRECORTE PRECOZ
• Kaffes et al. ya desde el año
2005, demostraron que el uso
del precorte precoz era seguro y
efectivo, aunque ellos usaron
diferentes técnicas de precorte.
Kaffes AJ, Sriram PV, Rao GV, Santosh D, Reddy DN. Early institution of pre-cutting for difficult biliary cannulation: a prospective study comparing
conventional vs. a modified technique. Gastrointest Endosc. 2005;62:669-74.
The needle-knife tip is positioned
at the junction of the upper third
and lower two thirds of the papillary
mound. The endoscopist is
positioned to begin cutting in the
downward direction (modified
technique).
The needle-knife cut is complete,
with the ‘‘safety margin’’
between the cut and the papilla
(outlined with a white line).

16. PRECORTE PRECOZ
• Lopes et al el 2014, compararon el precorte tipo fistulotomia precoz
vs el precorte tipo fistulotomia tardío. Encontrando que el precorte
precoz es seguro y efectivo, disminuyendo el tiempo operatorio de la
CPRE y; además, sus resultados sugieren que el riesgo de la
Pancreatitis Post CPRE puede originarse por la dificultad de la
canulación biliar más que de la fistulotomia per se.
Lopes L, Dinis-Ribeiro M, Rolanda C. Early precut fistulotomy for biliary access: time to change the paradigm of "the later, the better"?
Gastrointest Endosc. 2014;80:634-41

17. PRECORTE: Recomendaciones de la ESGE
• La ESGE sugiere que la fistulotomia debería ser la técnica de precorte preferida
en pacientes con el conducto biliar dilatado hasta la papila.
• Si se selecciona el precorte convencional y se obtiene fácilmente la canulación
pancreática, ESGE sugiere colocar un stent pancreático de (3-Fr o 5-Fr) para guiar
el corte y dejar el stent pancreático en su lugar al final de la CPRE durante un
mínimo de 12-24 horas.
• El precorte precoz se asocia con una menor incidencia de PEP que los intentos
persistentes utilizando el enfoque estándar, pero el éxito general y las tasas de
complicaciones son similares en ambos.
• La fistulotomía con bisturí aguja parece estar asociada con menos
complicaciones, incluyendo la Pancreatitis Post CPRE, en comparación con otras
técnicas de precorte.
Testoni PA, Mariani A, Aabakken L, Arvanitakis M, Bories E, Costamagna G. Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP:
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2016;48:657-83

18. “Nosotros recomendamos realizar la esfinterotomia
de Precorte precozmente en los casos de canulación
biliar difícil cuando este disponible un experto”

19. PRECORTE PRECOZ: Meta analisis
• Meta análisis de 5 ensayos clínicos randomizados (523 pacientes) para
determinar cómo afecta el uso precoz del precorte sobre el riesgo de pancreatitis y
la tasa de canulación efectiva comparado con persistencia de la canulación
estándar.
• La incidencia de Pancreatitis Post CPRE y el éxito en la canulación no tuvieron
diferencia significativa entre los grupos de precorte precoz y la canulación
persistente. Pero el uso precoz del precorte se asoció con mayores probabilidades
de éxito que la canulación primaria.
• Cuando se hizo un análisis del subgrupo “endoscopistas biliares calificados” (no
residentes), encontraron una reducción en el riesgo de Pancreatitis Post CPRE en el
precorte precoz comparados con la técnica estándar.
Sundaralingam P, Masson P, Bourke MJ. Early Precut Sphincterotomy Does Not Increase Risk During Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography
in Patients With Difficult Biliary Access: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:1722-1729

20. PRECORTE: Gran cohorte retrospectiva
• Navaneethan et al. evaluaron 706 pacientes que requirieron precorte en un solo
centro hospitalario.
• Encontrando una tasa de Pancreatitis Post CPRE del 8.2%, sangrado en 6.9% y
perforación en 0.8%.
• Concluyendo que esta técnica no está asociada con un riesgo incrementado de
eventos adversos.
• El precorte fallido fue asociado con riesgo incrementado de eventos adversos, esto
se explicaría por el trauma repetitivo y la posible extensión de la esfinterotomia.
• Las tasas de Pancreatitis Post CPRE fueron relativamente más altas en aquellos
pacientes en quienes se colocó el stent pancreático.
Navaneethan U, Konjeti R, Lourdusamy V, Lourdusamy D, Mehta D et al. Precut sphincterotomy: efficacy for ductal access and the risk of adverse
events. Gastrointest Endosc. 2015;81:924-31

21. Comparación del precorte precoz con la técnica
estándar en pacientes con canulación biliar difícil
• Ensayo clínico aleatorizado multicentrico que incluyo 375 pacientes, divididos en 2
grupos: grupo A de precorte precoz y grupo B de canulación repetida. La técnica del
precorte utilizada fue la fistulotomia y el precorte convencional. El 5,4% del grupo A
desarrollo Pancreatitis Post CPRE y el 12.1% en grupo B.
• La incidencia de Pancreatitis Post CPRE cuando se realizó el precorte tardío fue
14.1%.
• Para la canulación difícil, el precorte precoz es una técnica efectiva y puede reducir
la incidencia de Pancreatitis Post CPRE.
• Los intentos repetidos de canulación biliar son un factor de riesgo real para esta
complicación.
Mariani A, Di Leo M, Giardullo N, Giussani A, Marini M, Buffoli F. et al. Early precut sphincterotomy for difficult biliary access to reduce post-ERCP
pancreatitis: a randomized trial. Endoscopy. 2016;48:530-5

22. Comparación del Precorte Precoz vs. Stent
pancreáticos para evitar la Pancreatitis Post CPRE
• Enrolaron 101 pacientes con al menos uno de los siguientes factores de riesgo:
sexo femenino, edad menor de 40 años, sospecha clínica de disfunción del esfínter
de Oddi y/o colédoco menor de 8 mm.
• Fueron 51 pacientes en el grupo Stent pancreático y 50 en el grupo precorte
precoz.
• La tasa de Pancreatitis fue similar en ambos grupos. (3.92% vs 4% NS). Sin
registrarse muertes.
• Concluyeron que el precorte precoz estaba asociado con una incidencia de eventos
adversos similar a la colocación de stent pancreático.
Zagalsky D, Guidi MA, Curvale C, Lasa J, de Maria J. et al. Early precut is as efficient as pancreatic stent in preventing post-ERCP pancreatitis
in high-risk subjects - A randomized study. Rev Esp Enferm Dig. 2016;108:258-562

23. PRECORTE Vs Stent Pancreático: costos
• Hwang y cols. compararon la efectividad, complicaciones y los costos de la
colocación de un stent pancreático vs el precorte precoz como medidas
profilácticas de la Pancreatitis Post CPRE.
• Fueron evaluados 101 pacientes, presentando dos casos de pancreatitis
leves tanto el grupo de stent pancreático como el grupo de precorte precoz.
• Pero los costos fueron casi 30 % mayores en el grupo de colocación de stent
pancreático.
Hwang HJ, Guidi MA, Curvale C, Lasa J, Matano R. Post-ERCP pancreatitis: early precut or pancreatic duct stent? A multicenter, randomized-
controlled trial and cost-effectiveness analysis. Rev Esp Enferm Dig. 2017;109:174-179

24. PRECORTE tipo Fistulotomia: método inicial
• Jin et al investigaron la utilidad de la
fistulotomia como método inicial para el
acceso al conducto biliar, esto es, sin
intentar la canulación estándar, para
prevenir la Pancreatitis Post CPRE.
• El estudio incluyo 55 pacientes, ninguno de
ellos desarrollo esta complicación, la tasa
de éxito fue de 96.3%.
• Solo ocurrió una perforación que fue
tratada medicamente.
• CONCLUSION: La fistulotomia es factible
como método inicial de acceso a la vía biliar
si es realizada por un endoscopista experto.
Jin YJ, Jeong S, Lee DH. Utility of needle-knife fistulotomy as an initial method of biliary cannulation to prevent post-ERCP pancreatitis in a highly
selected at-risk group: a single-arm prospective feasibility study. Gastrointest Endosc. 2016;84:808-813

25. PRECORTE PRECOZ y prevención de Pancreatitis
Post CPRE
• Ang y cols. Realizaron un estudio comparando diferentes estrategias
para prevenir la Pancreatitis Post CPRE después del precorte precoz
tipo fistulotomia.
• Encontrando que no hubo diferencias significativas si se adoptan o no
otras medidas profilácticas (como la infusión de somatostatina,
diclofenac rectal o stent pancreático) siempre que el trauma papilar
sea mínimo.
Ang TL, Kwek AB, Song M, Li JW, Thurairajah PH. Comparative study of strategies for preventing post-ERCP pancreatitis after early
precut sphincterotomy for biliary Access. J Dig Dis. 2016;17:692-696

26. Todas las canulaciones biliares difíciles pueden clasificarse según la forma y localización de la papila:
A)cálculo impactado en la Ampolla de Vater,
B)abombamiento de la papila,
C) ubicación inferior del orificio papilar,
D)localización parcial del orificio de la papila, y
E)estenosis del orificio papilar

27. Los “Problemas” del PRECORTE
• “El PRECORTE es PELIGROSO”
• Un informe de Dinamarca entre los años 1992 y 1996 sobre los
acontecimientos graves y fatales de la CPRE que dan lugar a litigios
concluyó que "todavía debe considerarse un procedimiento peligroso”
• “El PRECORTE es SOLO PARA EXPERTOS”
• No se ha estandarizado el procedimiento. No hay un enfoque formal
para impartir el conocimiento de esta técnica
Baillie J. Reflections on needle-knife papillotomy (with videos). Gastrointest Endosc. 2014;79:822-7

28. Lo que ha cambiado en estos 20 años
1. Mas gente realiza el Precorte, algunos aprendieron “solos”
2. Hay mas indicaciones del uso del needle knife (ESD por ejemplo)
3. Nuevas unidades electorquirurgicas erbe ICC 200 endocut a partir
de 1998

29. “Es la afirmación del autor que el Precorte con bisturí aguja debe ser una
técnica ampliamente disponible para - y ser usada por - Exponentes
serios de la CPRE, y no se deben limitar a "expertos solamente"
“Nuestros aprendices merecen la oportunidad de aprender a usar el
cuchillo de aguja con seguridad y eficacia en un ambiente estructurado que
puede incluir la simulación antes de los procedimientos reales del paciente”
Curr Gastroenterol Rep (2012) 14:542–547
Difficult Biliary Access for ERCP
John Baillie

30. Los “Problemas” del PRECORTE
• Como lograr ser un Experto?
• Conocer la anatomía ampular
• Asistencia a cursos de endoscopia biliar
• Revisión de videos
• Práctica en modelos ex vivo
• Enseñanza tutelada
• Empezar en casos teóricamente mas fáciles

33. Limites bien
definidos
De la Ampolla
de Vater
Poro Papilar de
Localización
Inferior Empezar disección en
Tercio medio de la
Ampolla de Vater Bisturi aguja
“Needle knife”
La incisión se hace
desde arriba hacia abajo
LA TÉCNICA

34. Disección capa por capa Aparición del conducto biliar

35. Secuencia gráfica de la técnica del Precorte tipo Fistulotomia