1. Diente Permanente Joven (DPJ)
*Definición:
-Diente permanente erupcionado en donde no se ha terminado su formación
radicular.
-Niños entre 7-8 años sin cierre apical con raíz divergente, los cuales están
más expuestos a traumatismos.
-El foramen apical no está cerrado, por lo tanto en estos dientes no se
puede hacer un Trat. Endodóntico convencional.
• Dientes Permanentes:
-Se forman al 3er mes de vida intrauterina.
-Erupcionan por cara lingual de dientes temporales.
-Permanecen inactivos hasta que se inicia su desarrollo.
• Odontogénesis
Epitelio oral
Lámina Dental
Brotes o yemas
Dientes temporales
Copa o Casquete → Campana temprana → Campana dentaria avanzada
La formación de la raíz comienza una vez terminada la formación de la
corona, con la unión de los epitelios externo e interno del órgano del
esmalte, en la región cervical del diente, formando los epitelios reunidos.
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2. • Vaina Epitelial de Hertwig (VEH):
-Determina la formación o crecimiento de la raíz en sentido apical y
parietal.
-Estructura bilaminar que crece en sentido apical, determinando la
formación y morfología de la raíz.
-VEH → papila dentaria → odontoblastos → predentina → dentina.
-VEH → saco dentario → dentina → cementoblastos → precemento →
cemento → LP → Hueso alveolar.
-Restos epiteliales de Malasséz.
*Características anatómicas de DPJ:
-Lóbulos bien marcados (serrucho).
-Cámara pulpar amplia.
-Cuernos pulpares prominentes.
-Conducto amplio con paredes delgadas.
-Formación radicular 1/3 al erupcionar.
-Ausencia de línea periodontal apical.
-Ausencia de foramen apical.
*Características fisiológicas DPJ:
-Irrigación abundante.
-Inervación abundante, pero inmadura.
-Fibras mielínicas A (aparición tardía).
-Fibras no mielínicas C.
Produce problemas para tomar los test de vitalidad ya que
generalmente da falsos (-).
-Fibras Colágenas.
• Grossman:
-“Los dientes recién erupcionados presentan un umbral más alto frente a los
estímulos térmicos y eléctricos; y con frecuencia necesitan del máximo de
estímulo para obtener respuesta”.
-En otras palabras, no responden a estímulos normales, el umbral es mucho
más alto.
• Chambers, 1982:
-“Existe una relación directa entre la estimulación eléctrica y térmica con el
grado de desarrollo radicular”.
-A medida que se forma la raíz, mejor responde a los test.
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3. • Braham:
-“Los dientes recién erupcionados no responden a las pruebas de vitalidad
aún cuando se vean clínicamente y radiográficamente normales.
• Araya:
-A medida que aumenta el desarrollo radicular, las respuestas a los tests
son más constantes.
-La prueba térmica del frío es más eficaz que la del calor.
-La prueba del calor es más eficaz que la eléctrica.
-Los dientes sanos responden al test de la cavidad en todo grado de
desarrollo radicular. Es el único test seguro.
• Erupción, formación radicular y Calcificación:
-Período entre formación de raíz y su calcificación (terminación o cierre de
foramen), es de unos 2 años (o un poco mas, 5-6 años)
• Vitalidad Pulpar:
-Formación radicular en sentido apical y parietal.
*Tratamiento en DPJ con vitalidad pulpar:
-Control
-Recubrimiento indirecto
-Recubrimiento directo
-Pulpotomía: solo en DPJ, no en permanente con raíz completa.
• Pérdida de vitalidad pulpar en DPJ:
-Detención de la formación radicular.
*Tratamiento:
-Técnica de Apexificación o inducción de cierre apical.
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4. *Etiología DPJ:
-Lesiones dentarias traumáticas (dientes anteriores)
-Caries en piezas posteriores (surcos muy pronunciados, la dentina y pulpa
están recién formadas, por lo tanto se ven rápidamente afectadas y
requieren de endodoncia a temprana edad).
-Malformaciones (dens in dens) o hipoplasias.
-Surco coronoradicular: las bacterias atraviesan esta zona y llegan
rápidamente a pulpa. Radiográficamente se ve como una x. En general se
observa repetido en dientes homólogos y en miembros de la misma familia.
Se debe realizar una anamnesis, ex. clínico, ex. Rx, para llegar a un buen
diagnóstico y posteriormente a un buen tratamiento y pronóstico.
*Objetivo del tratamiento de DPJ
-Conservar la vitalidad pulpar para permitir el desarrollo radicular completo.
*Factores que dificultan el Diagnóstico en el DPJ
-Edad → como son niños es más difícil.
-Lesiones traumáticas (urgencias)
-Respuesta negativa a las pruebas de vitalidad.
-Examen Rx
*Factores que dificultan el tratamiento en el DPJ
-Aislación
-Trat. Prolongado
-Controles periódicos, es importante la motivación para que el paciente siga
viniendo a los controles.
-Costo → es más caro porque requiere de varias sesiones.
• Examen Rx:
-Hay que hacer un Dx diferencial con las estructuras anatómicas normales
(agujero mentoniano, nasopalatino; no confundir con lesión apical).
-Anatomía radiográfica del DPJ.
-La única forma es con controles Rx periódicos.
-Si no vemos patología evidente o no estamos seguros → controlar.
*Tratamiento endodóntico en el DPJ:
-Control Endodóntico, Clínico y Rx
-Recubrimiento indirecto
-Recubrimiento directo
-Pulpotomía parcial o total (es distinto en temporales)
-Apexificación (cuando no hay vitalidad).
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5. 1.-Control Periódico:
-Anamnesis.
-Examen Clínico.
-Pruebas de vitalidad pulpar.
-Examen Rx.
-Examen comparativo.
2.-Recubrimiento indirecto:
*Cuando hay:
-Fractura coronaria sin exposición pulpar.
-Caries dentinaria profunda (sin signos de pulpitis irreversible).
-Malformaciones.
*Técnica:
-Anestesia
-Aislación absoluta y desinfección del campo operatorio.
-Fresado de la dentina expuesta.
-Lavado
-Sellado hermético de los túbulos dentinarios con:
-Hidróxido de Calcio
(Fotocurado: Dycal)
-Vidrio Ionómero
-Sistema de adhesión
3.-Recubrimiento Directo:
*Definición:
-Recubrir la pulpa expuesta con un apósito que induce la formación de tejido
mineralizado.
*Objetivo:
-Conservar la vitalidad pulpar para que el ápice se termine de formar.
*Indicaciones:
-DPJ.
-Pulpa sin signos de inflamación.
-Exposiciones pulpares pequeñas.
-Tiempo mínimo de exposición pulpar → hasta incluso 1 semana, pero no
esperar más de 24-48 horas, sino indicar pulpotomía.
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6. *Pronóstico:
-80% de éxito.
-Barrera de tejido duro (barrera dentinaria), que se produce a las 6
semanas.
A un Diente permanente no hacerle recubrimiento directo.
*Técnica:
-Anestesia
-Aislación y desinfección
-Lavado
-Fresado de la cavidad, Eliminación de caries
-Apósito cálcico
-Restauración definitiva hermética, no se puede filtrar. Se dice “definitiva”
porque el material es definitivo, pero a la larga es temporal igual, no se usan
cementos temporales????.
Se debe realizar inmediatamente para:
-Recuperar la estética
-Evitar la filtración y contaminación.
-Control periódico
Restauración en mosaico → se usa el mismo pedazo del diente que se
fracturo y se pega y rodea con composite.
4.-Pulpotomía:
*Definición:
-Amputación de la pulpa cameral y protección de la pulpa remanente con un
apósito que induce la formación de tejido mineralizado e impide la infección.
-No usar como apósito formocresol, si CaOH.
-Cuando hay mayor tiempo y tamaño de exposición, indicamos más una
pulpotomía y no un RPD.
*Objetivos:
-Conservar la vitalidad pulpar para permitir la formación radicular completa,
en sentido apical y parietal.
*Indicaciones:
-DPJ
-No en dientes permanente más viejos.
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7. *Tipo de técnicas:
-Parcial o de Cvek:
-Amputación de 1 a 2mm. de pulpa cameral.
-Pronóstico → 95% de éxito.
-Total o Cervical:
Cuando, mayor grado de inflamación pulpar →
-Exposiciones traumáticas más de 72 horas.
-Exposición por caries.
-Pronóstico → 75 %.
*Técnica:
-Muy importante es el diagnóstico pulpar.
-Fractura coronaria complicada
-Exposición pulpar: 2 días
Si tenemos una pulpitis irreversible estos tratamientos no sirven de nada,
siempre ir de tratamiento menos a más.
-Anestesia sin vasoconstrictor
-Aislación y desinfección del campo operatorio.
Complicaciones porque son:
-Dientes recién erupcionados expulsivos
-Fracturas coronarias
-Lavado de corona y superficie expuesta.
-Trepanación
-Amputación pulpa cameral con:
-Técnica de Cvek o Parcial → 1 a 2mm. de tejido pulpar inflamado.
-Técnica Cervical o Total → hasta la entrada del conducto.
-Amputación pulpar:
-Con fresas de diamante estéril de alta velocidad
-Lavado → irrigación abundante, agua-suero fisiológico.
-Cuchareta de caries o fresas de baja velocidad (más destrucción de
pulpa, lo que no es bueno ya que se debe mantener la pulpa radicular lo más
optima posible).
-Laser.
-Electrocirugía.
-Control de hemorragia→ con motas de algodón humedecidas en suero
fisiológico o en agua de cal, cloruro de aluminio. Ya que si pongo las motas
secas se pegan y cuando las saco sigue sangrando.
-Si la hemorragia persiste: dx de amputación más apical.
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8. -Apósito →
-Hidróxido de Calcio (CaOH)
-Formocresol (no se usa)
-Fosfatasas ácidas y alcalinas
-Dentina
-Albúmina
-Condroitín sulfato
-Colágeno
-Calcitonina (hormona)
-Hidróxido de Bario y Estroncio (Holland, 82)
-Solución de colágeno nativo enriquecido
-Fibronectina
-Laminina
-Antibióticos
-Corticoides
-Mineral Trioxide Agrégate (MTA)
MTA y MTA blanco: cemento (de edificio) que produce un sellado
muy bueno. Es un producto nuevo.
-Fosfato tricálcico (reabsorbible), Magnesio – Hidroxiapatita
-Proteínas morfogenéticas de hueso y factores de crecimiento.
-Láser dióxido de carbono - Electrocirugía
Estudios dicen que al parecer lo que importa más es que no se filtre,
por lo tanto da lo mismo que tipo de apósito poner, pero sí poner un apósito.
• Apósito Cálcico:
-Pasta de hidróxido de calcio: cápsulas de CaOH más agua destilada o suero
fisiológico.
-Calasept, Ultracal, etc.
-Produce → necrosis tisular inducida por el hidróxido de calcio →
diferenciación de odontoblastos → dentina reactiva irregular, osteoide y
tubular → Puente dentinario.
-Restauracion “definitiva” inmediatamente.
*Controles periódicos:
-Clínico → sintomatología
-Radiográfico → evolución radicular
-6 meses a 2 años
-Biopulpectomía (luego de completada la formación radicular).
-Controles
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9. El objetivo de la pulpotomía no es formar el puente dentinario sino que se
conserve la vitalidad a través del puente dentinario.
• Debate de la Biopulpectomía:
-A favor:
-Estudios histológicos de pulpas post-pulpotomía dicen que tiene →
-Distintos grados de inflamación crónica
-Necrosis parcial y total
-Reabsorción interna
-Mineralizaciones parciales y totales
-Fibrosis pulpar
-Lesiones periapicales
-En contra:
-La calcificación progresiva de la pulpa es una secuela poco frecuente SI →
-Elección correcta del caso → Diagnóstico
-Técnica conservadora → Pulpotomía parcial
-Ausencia de contaminación
-Controles periódicos
-“ No hay pruebas suficientes para realizar biopulpectomia post-
pulpotomía”.
*Factores que determinan el éxito de la formación radicular completa:
-Dx correcto.
-Edad.
-Estado general.
-Tiempo.
-Técnica.
-Contamicación.
-Restauración.
-Oclusión (que la p.d. no esté con trauma oclusal).
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10. 5.-Apexificación o Inducción al cierre:
-Signo claro de pérdida de vitalidad pulpar: absceso
-Al perder la vitalidad el conducto queda igual de amplio, solo con la
apexificación se logra un cierre o tope apical.
*Objetivos de la técnica de inducción de cierre:
-Obtener un tope a nivel apical para poder obturar herméticamente.
-No se forma dentina parietal.
*Indicaciones:
-Pulpitis irreversible (pero 1º tratar de resolverla con pulpotomía sino con
apexificación).
-Pérdida de la vitalidad pulpar
-Rizalisis
-Calcificaciones
*Signos indicadores de perdida de vitalidad:
-Los test no nos dan resultados significativos pero igual se deben realizar.
-Cambios de coloración coronaria, pierde irrigación, se necrosa, se oscurece
la corona, pero sigue vital ya que las fibras nerviosas son las últimas en
morir. Por lo tanto puede ayudar pero no significa que se ha perdido
totalmente la vitalidad.
-Fístula → se puede identificar su recorrido con cono de gutapercha.
-Radiovisiografía → Rx que se tiñen para dar distintos contrastes.
*Signos Rx:
-Lesión Apical
-↑ lesión en examen comparativo
-Detención de la formación radicular
-Reabsorción
-Calcificaciones
*Tipos de Técnica:
-Inmediata
-Mediata : T. De Frank
*Problemática:
-Que medicación
-Cuantas veces la vamos a cambiar
-Cuando haremos la obturación definitiva
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11. *Técnica:
-Dx
-Anestesia
-Aislación
-Trepanación
-Instrumentacion biomecánica
-Muy importante la irrigación (hipoclorito de sodio 5,25) porque como las
paredes son muy delgadas y divergentes podemos destruir más.
-Verificar medicación Rx
-Medicación → llena el conducto (importante que sea radiopaco)
-Pasta de Frank modificada →
CaOH + Paramonoclorofenol alcanforado+ Sulfato de bario
-CaOH
-Prep. Comerciales → Colasept, Calxy
*Función de la medicación:
-Descontaminación
-Eliminación de bacterias
-Induce formación de tejido mineral
-Recambio de medicación (7 días)
-Obturación provisoria definitiva: (si se tiene tope apical) La obturación es
difícil ya que se deben preparar conos para este conducto más ancho o usar
técnica de inyección (no muy buena porque la mayoría de veces se produce
una sobreobturación).
-Control a 2-3 meses:
-ver si ponemos más pastas
-Trat. Definitivo (si tenemos el tope), control a los 6 meses
-Rx
La pasta es reabsorbible, por lo tanto al control va a haber menos
medicación.
• Reparación:
-Vaina epitelial de Hertwig.
-Eliminación de la infección.
-Tope apical de tejido calcificado → hueso cemento, tejido cementoide u
osteoide, dentina.
No logramos dentina parietal.
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12. *Tipos de cierre:
-Cup
-Puente
-Invaginado
*Factores de éxito:
-…
-Obt. Hermética??
-Restauración entre sesiones
-Rest…
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