Dolor y sufrimiento

Dra. Viane y Enríq ue z Ávila
Ane ste sió lo g a Pe diatra
MANEJO DEL DOLOR EN
PEDIATRÍA

John Milton, 1604 -1660
““EL DOLOR ES LA MISERIAEL DOLOR ES LA MISERIA
PERFECTA, EL PEORDE LOS MALES”PERFECTA, EL PEORDE LOS MALES”

Experiencia sensorial, subjetiva y emocional, desagradable,
relacionada con daño real o potencial de uno ó varios tejidos,
el cual no respeta sexo, raza, edad.
DEFINICIÓN
International Association for the Study of Pain (IASP), 2003 .

BOSQUEJO HISTÓRICODEL DOLOR
 Diferentes
funciones,
significados y usos.
 Su alivio se
convirtió,
gradualmente, de
un privilegio a un
derecho.

Durante muchos años se
consideraba que los pacientes
pediátricos “no
experimentaban dolor” o “no lo
podían recordar”.
ANTECEDENTES

ANTECEDENTES
 Los recién nacidos
sienten igual o
mayor dolor que los
adultos.
 Incapacidad para
comunicar lo que
sienten.
 Falta de interés de
nuestra parte.
Merskey H. Pain 1986;(suppl)3:345-356.
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, 1979

Desarrollo de la percepción
dolorosa.
 7ª. Semanas de gestación la percepción
sensorial cutánea se propaga de la boca
al tronco.
 12 y 16ª. Semanas de gestación se
detecta sustancia P y opioides
endógenos.
 20ª. Semanas de gestación se
encuentran presentes los nociceptores
periféricos.
 30ª. Semanas de gestación las vías de
transmisión al tallo se encuentranPediatric. Clinics North America Vol.4 Num.3. 2009

PERCEPCION DEL DOLOR
El sistema del dolor se desarrolla durante
el segundo y tercer trimestre de gestación,
con cambios adicionales de maduración
que ocurren durante los primeros dos años
de vida postnatal.
Alrededor de las 26 semanas de gestación
los sistemas fisiológicos están
desarrollados y el feto puede ya percibir
dolor. JAMA Nov.12 2003. Vol.290 No.18 p.p.2464-2469

NOCICEPCION. Mecanismos fisiológicos
Respuesta de los nociceptores, aferentes primarias
Mecano receptores (Nociceptores y termo receptores)
Son activados solamente por estímulos dolorosos.

NOCICEPCION. Mecanismos fisiopatológicos
Hiperalgesia
Primaria y
Secundaria
Activación de nociceptores polimodales
Activación de Nociceptores silentes y de
Nociceptores mecánicamente insensible (MIA)

RESPUESTA NEUROENDOCRINA AL
TRAUMA
Cancer Practice May/Jun 2002. Vol.1 Supp.1. p.p. 552-557

DOLORAGUDO.
 Derivado de patologías
conocidas y precisas
 Afectación psíquica reversible
 Diagnóstico y Pronóstico
conocidos
 Tratamiento sencillo, temporal y
económico
 Recuperación temprana y
completa
 Ausencia de secuelas
De 1 a 2 semanas de evolución:

DOLORCRÓNICO
 Derivado de padecimientos crónicos
mixtos y complicados.
 Depresión y ansiedad severas,
ocasionalmente irreversibles
 Diagnóstico y pronóstico inciertos
 Tratamiento múltiple, prolongado y
costoso
 Rehabilitación lenta, difícil e
insuficiente
 Secuelas definitivas
Más de 3 semanas de evolución:

DOLORONCOLÓGICO
Puede ocasionar o agravar problemas relacionados con otras
causas de sufrimiento, y es necesario, primero controlar el
dolor para tratar de manera satisfactoria los demás
problemas.
RogerWoodruf. DolorporCáncer México
PROVOCADOPORUNA ENFERMEDADQUE
VA A TERMINARCON LA VIDA DEL
ENFERMO… Y NOTIENE NINGÚN SENTIDO
POSITIVO

ANALGESIA POSOPERATORIA EN NIÑOS
 40 % Dolor Moderado a Severo
 75 % Analgesia insuficiente
Morton2
1Astrid Lindgrens Children’s Hospital, Karolinska University Hospital,
Stockholm, Sweden.
2University of Glasgow, Royal Hospital for Sick Children, Glasgow, Scotland,
UK
Br J Anaesth 2005; 95: 59–68
Mather L, Mackie J. The incidence of postoperative pain in children. Pain 1983; 15:
150 Niños Hospitalizados
87% dolor las primeras 24 hrs.
19 % dolor inusual e intensidad alta
38 % recibieron medicación analgésica dentro de las 24 hrs.
precedentes
150 Niños Hospitalizados
87% dolor las primeras 24 hrs.
19 % dolor inusual e intensidad alta
38 % recibieron medicación analgésica dentro de las 24 hrs.
precedentes
A survey of pain in hospitalized patients aged 4 – 14 years. Johnston CC, PAIN 8:154 – 163, 1992.

CLASIFICACIÓN
PATOFISIOLÓGICA

DOLORNOCICEPTIVO
 Producido por
estimulación de
nociceptores.
 Transmitido a través de
las vías ascendentes
hacia los centros supra
espinales.
 Percibido como una
sensación dolorosa.
Loeser,Butler,Boníca. Terapéutica del Dolor. Vol II. p.p.3-
18, 2007

DOLOR NEUROPÁTICO
 Desencadenado por
lesión o disfunción en
el sistema nervioso
periférico o central.
 Se manifiesta ante
estímulos mínimos o
sin ellos y suele ser un
dolor continuo.
Frida Kahlo. 1944, La Columna rota.

CAUSAS
 Artritis Juvenil idiopática
 Dolor de rodilla (patelofemoral)
 Dolor Lumbar
 Sx. De Fibromialgia
 Sx. De dolor de extremidades por crecimiento
 Cefalea crónica periódica
 Dolor de Plexo braquial
 Dolor neoplásico
 Dolor postoperatorio
~~

ALTERACIONES DE LA PERCEPCION DEL
DOLOR
 Alo dinia: Es un
estímulo no
doloroso que se
vuelve doloroso.
 Hipe ralg e sia: Gran
dolor con pequeño
estímulo doloroso
 Analg e sia: Ausencia
de dolor en
respuesta a un
estímulo que

EVALUACIÓN
 Instrumentos de
medida del dolor
 Diferentes escalas y
métodos
 Psicología del dolor
en el niño y
repercusión en su
percepción
J. Pain Symp. Man. 2002 Vol.23 No.2 p.p. 114-120

EVALUACIÓN
Métodos basados :
 Edad
 Sexo
 Enfermedad
 Origen Étnico
 Grado Cognoscitivo
Br. J. Anest. 83(1) 118-29 (1999)

MEDICIONES FISIOLÓGICAS
 Neonatos:
 F.C., F.R., T.A.
 SPO2
 CO2
 Pilo-erección.
 Sudoración palmar
 Medición de
endorfinas
 Cambios faciales
 Broncoespasmo
Pain 85 (2007)367 - 377

VALORACIÓN R/N - LACTANTE
MAYOR
 CRIES : C = llanto, R= requerimiento de 02,
I= incremento de los signos vitales, E=
expresión facial, S= adormecimiento
 Escala de MBPP(conductas modificadas del
dolor), llanto, expresión facial, movimientos.
 CHEOPS: (llanto, facial, verbal, torso, tacto,
piernas)
 95 % de efectividad

MEDICIONES DEL
COMPORTAMIENTO
ESCALA DE CARITASESCALA DE CARITAS
Se incorpora el componente emocional y afectivoSe incorpora el componente emocional y afectivo
Wong, 2001

MEDICIONES DEL COMPONENTE
COGNOSCITIVO
Escala Visual Análoga ( EVA )
Escala Numérica

VALORACIÓN
PSICOAFECTIVA
 Trastornos psiquiátricos:
 Hipocondriasis, depresión
e histeria.
 Psicopatía
 Paranoia
 Esquizofrenia
 Manía
 Introversión -
Extroversión
Roger, Woodruff. Dolor por cáncer.1998

EVALUACIÓN
 Consignar las en la hoja de signos vitales
(bitácora ) .
 Evaluar el grado de la enfermedad del
paciente
 Factores físicos, psicológicos, culturales,
sociales, espirituales.
 Revaloración periódica

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
Principios:
1. Alivio del dolor
2. Apoyo emocional
3. Comunicación abierta con
el enfermo y familiares.

TRATAMIENTO
PRINCIPIOS GENERALES
 Analgésico ideal según
el autorreporte del paciente
 Administración oral,
evitar aplicaciones I.M. I.V.
 Administrar analgésicos
por horario estricto NO PRN

TRATAMIENTO
 Anticipar a los efectos
adversos de los
analgésicos
 Evitar el uso de placebos,
que crea desconfianza
en la relación médico –
paciente
 Alivio 90 – 100 % del

ESCALERA ANALGÉSICA OMS
Analgésicos
periféricos no
opiáceos
+/-
fármacos
coadyuvantes
Opioides débiles
+
AINES
+
coadyuvantes
Opioides
Potentes
+
AINES
+
coadyuvantes

CLASIFICACIÓN DE
ANALGÉSICOS

La inhibición de la CiclooxigenasaLa inhibición de la Ciclooxigenasa
reduce los niveles de PGsreduce los niveles de PGs
y tiene acción antiinflamatoria yy tiene acción antiinflamatoria y
analgésicaanalgésica
MECANISMO ACCIÓN AINES
Los AINEs tiene acción sobre laLos AINEs tiene acción sobre la
ciclooxigenasa a nivel centralciclooxigenasa a nivel central
Acción periférica en laAcción periférica en la
transduccióntransducción
Acción periférica en laAcción periférica en la
transduccióntransducción

PROPIEDADES DE LOS AINES
Analgésico
Metamizol
Ketorolaco
COX-2
Antipiréticos
Metamizol
Acetaminofen
ASA
Ibuprofen
Antiinflamatorios
Indometacina
Piroxicam
COX-2
Acemetacina
Antiespasmódicos
Clonixinato de Lisina
Metamizol
Indometacina
Antiadhesivo plaquetario
ASA
Nimesulide
Ketorolaco
Naproxeno
AINES
Analgésico-antiinflamatorio
COX-2
Diclofenaco
Naproxeno
Ibuprofeno
Loxoprofeno
Etofenamato

TERAPIA FARMACOLÓGICA
AINE’s
Ventaja
s

Desventajas
TERAPIA FARMACOLÓGICA
AINE’s

CLASIFICACIÓN
 AGONISTASPUROS
Mo rfina, O xico do na, Me pe ridina
 ANTAGONISTAS
Nalo xo na
 AGONISTASPARCIALES
Bupre no rfina
 AGONISTASANTAGONISTAS
Nalbufina
 DEBILES
Tram ado l, De xtro pro po xife no

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
 O RAL
 PARENTERAL
 SUBLINGUAL
 TRANSDERMICA
 RECTAL
 EPIDURAL
 INTRATECAL
 INTRAARTICULAR
 INTRABRO NQUIAL

DESVENTAJAS DEL USO DE
OPIOIDES

Tolerancia:
Necesidad de aumentar progresivamente la
dosis de medicamento para poder
obtener los mismos efectos iníciales.
DependenciaFísica:
Síntomas de abstinencia cuando se
interrumpe bruscamente el tratamiento.
(dolores musculares, náuseas, vómitos,
malestar general.)
OPIOIDES: EFECTOS
SECUNDARIOS
Vargas Schafffer, Díaz, Leisse. ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
MANEJO Y TRATAMIENTO DEL DOLOR HEMATO-ONCOLÓGICO Vol. 65 Suplemento 1, 2002 S44

ANALGESIA MULTIMODAL
 Menor empleo de
analgésico
 Mejora analgesia
 Reduce efectos
adversos
secundarios de
cada
medicamento
 Analgesia
preventiva
 Analgesia curativaKehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048–1056.

MANEJO
MULTIDISCIPLINARIO
 Padres y paciente
 Personal médico
 Personal de enfermería
 Apoyo psicológico y psiquiátrico
 Escolaridad y Trabajo Social

 EFICACIA Y SEGURIDAD ANALGESICA
PERIOPERATORIA CON TRAMADOL
/KETOROLACO VS TRAMADOL VÍA ORAL EN
PACIENTES PEDIATRICOS SOMETIDOS A
CIRUGIA ABDOMINAL.
*DRA. VIANEY ENRIQUEZ AVILA , **DR. JOSE TEUTLE
RAMIREZ
ANALGESIA PREVENTIVA

 N=60
 GENERO MASCULINO 38(63.33%) Y
FEMENINO
22 (36.66%).
 EDAD 1 a 15 AÑOS
 ASA 1 35 PAC. ASA 11 25 PAC.
 CRUGIA ELECTIVA (70%) Y DE URGENCIA
(30%).
 VARIABLES: EDAD, GENERO,
DOLOR,FACILIDAD DE

DISTRIBUCION POR EDAD
6
12 12
0
2
4
6
8
10
12
FRECUENCIA
1 a 5 6 a 10 11 a 15
EDADGRUPO A
6
13
11
0
2
4
6
8
10
12
14
FRECUENCIA
1 a 5 6 a 10 11 a 15
EDADGRUPO B
GRUPO A:
TRAMADOL/KETOROLACO
GRUPO B: TRAMADOL
Fuente: Enríquez R. HEISSSTEP

SOLUCION GOTAS TRAMADOL/
KETOROLACO
Cada ml equivale a 40 gotas equivalen
50mg/25mg.
Cada gota equivale a 1.25mg de Tramadol.
Cada gota equivale a 0.625mg de Ketorolaco.
Ketorolaco: 0.2-0.5mg/kg/dosis c/8/12hrs
Tramadol: 0.5-1mg/kg/dosis c/8 /12hrs

5%
70%

CAMBIOS HEMODINAMICOS
Fuente: Enríquez R. HE ISSSTEP

ANALGESIA
EVA No. Pac. %
2 24 42 %
3 16 38%
4 10 |0%
5 8 8 %
6 2 2 %
80%
18%
2%
ANALGESIA
NO DOLOR
MOLESTIAS
DOLOR
MODERADO

EFECTOS SECUNDARIOS
COMPLICACION No. Pac. %
NAUSEA 5 6.5 %
VOMITO 3 3 %
SOMNOLENCIA 4 6 %
TOTAL 60 100%
6.50%
3%
6%
EFECTO SECUNDARIO

ANALGESIA
POSTOPERATORIA
 ESTUDIO CLINICO FASE III PROSPECTIVO,
ABIERTO PARA EVALUAR LA EFICACIA Y
SEGURIDAD DE
KETOROLACO/TRAMADOL, SOLUCION
GOTAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
EN PACIENTES PEDIATRICOS.
 **DRA. VIANEY ENRIQUEZ AVILA
 *DR. MIGUEL GARRIDO HERNANDEZ.
 *DR. GERARDO LÓPEZ HERNÁNDEZ.

ANALGESIA
POSTOPERATORIA
 N=101,AL INICIO Y FINAL EST. BH, QS,
EGO, PFH.
 GENERO NIÑOS 47(46.5%), NIÑAS
54(53.5%).
 PRESENTABAN DOLOR DE INTENSIDAD
MODERADA A SEVERA.
 EDAD DE 12 MESES A 18 AÑOS.
 SERVICIOS DE ONCOLOGIA,
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA, CIRUGIA
PEDIATRICA Y CIRUGIA PLASTICA


OBJETIVOS
ESPECIFICOS
Evaluar
 Eficacia analgésica
 Efectos indeseables
 Estabilidad hemodinámica

ESCALA DE
EVALUACION
 0 2 4 6 8 10
0 SIN DOLOR
2 DUELE POCO
4 DUELE UN POCO MAS
6 DUELE AUN MAS
8 DUELE MUCHO
10 EL PEOR DOLOR

ANALGESIA
POSTOPERATORIA
NIÑOS
47(46.5%) NIÑAS
54.(53.5%)

EVALUACION DEL DOLOR
Fuente: Enríquez R. HNP

ESTUDIO CONSISTIO EN III
VISITAS
Características de los pacientes
No. de
Pacientes %

Cumplimiento de las tres visitas
Si 80 79.2%
No 21 20.8%
Total 101 100.0%

Pacientes participantes por visita
1a. Visita (día 0) 101 100.0%
2a. Visita (día 3 a 5) 100 99.0%
Visita final (entre el día 81 80.2%
7 y 10)

Presencia de evento adverso no serio
Si 5 5.0%
No 96 95.0%
Total 101 100.0%

Presencia de evento adverso serio
Si 1 1.0%
No 100 99.0%
Total 101 100.0%


Cuadro 2. Motivo por el cual veinte pacientes pediátricos no
terminaron el estudio.
Motivo por el cual no acudieron a la tercera visita.
No. de
Pacientes %

Defunción 2 2.0%
Alta por mejoría y ausencia de dolor 9 8.9%
Presentó nausea y vómito
debida al medicamento 1 1.0%
No especificado 8 7.9%

Total de pacientes que no conclu-
yeron el estudio 20 19.8%

CONCLUSIONES
La importancia del manejo EFECTIVO del
dolor, consiste en una buena valoración del
mismo, atendiendo el DOLOR TOTAL para
una mejor calidad de atención de nuestros
pacientes.

GRACIAS
“ Toda la felicidad que el hombre
puede obtener no proviene del
placer,
sino del descanso del dolor. “
John Dryden (1631-1700)

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