Abordaje de la paciente embarazada con cardiopatía no diagnosticada, que requiere de una procedimiento de cirugía no cardiáca. Consideraciones para una anestesia optima.

1. Embarazada con cardiopatía no
diagnosticada…
Consideraciones Anestésicas
Presenta:
Toluca, Agosto 2017

2. Objetivos
• Embarazo (Cambios Fisiológicos)
• Epidemiologia/Riesgos (cardiopatías)
• Adaptación Fisiopatológica de una cardiopatía al
embarazo
• Casos Clínicos
▫ Implicaciones anestésicas especificas

3. Embarazo
• Aumento del Volumen Sanguíneo Circulante (VSC)
• Modificaciones del Volumen latido (VL)
▫ A la Alta, y posteriormente a la baja.
• Aumento de la Frecuencia Cardiaca (FC)
• Aumento del Gasto Cardiaca (GC)
• Reducción de las Resistencias Vasculares
Sistémicas (RVS)
Clinical Anesthesia, 6th Edition. Paul G. Barash,. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

4. Trabajo de Parto
• En cada contracción:
▫ Aumenta GC
▫ FC
▫ RVS, RVP
• Dolor!!!
• Posparto …
▫ Ausencia de placenta eleva
RVP de manera fija.
▫ Aumenta la Precarga (retorno
de sangre placentaria)
▫ Ó Perdida Hemática
▫ GC normal 2 a 6 semanas.
Clinical Anesthesia, 6th Edition. Paul G. Barash,. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

5. ¿Cesarea?
 Parto es el menor estrés
 Reducir la segunda etapa del trabajo de parto
 Cesárea por indicaciones Obstetricas!!!
 Cardiovasculares
 Falla Cardiaca Agudizada, Síndrome de Marfan con Ao
>45 mm, Disección Aortica aguda o crónica, estenosis
aortica severa, estenosis mitral severa, Sx
Eisenmenger , Anticoagulantes orales.
Obstet Gynecol, 65 (1985), pp. 139–146, ESC (2011) 32, 3147–3197

6. Epidemiologia
• 0.2 – 4 % embarazos complicados por
Cardiopatía.
• Patologías Hipertensivas 6-8%
• Cardiopatías Congénitas 9 - 18%
Management of cardiovascular diseases during pregnancy. Curr Probl Cardiol. 2014; 39(4-5):85-151

7. Riesgo
• Bajo Riesgo (Mortalidad 0.1 a 1%)
▫ CC ID, sin HAP, PCA, EAo Gradiente menor 40
mmHg, FEVI 50, IAo con VI normal, NYHA I-II,
patología mitral leve.
• Intermedio (Mortalidad 1-5%)
▫ CC ID, HAP leve, Coartación Aortica, Síndrome
Marfan, Patología mitral Moderada, EP severa,
miocardiopatía Periparto.
Eur Heart J. 2011; 32(24):3147-97 (ISSN: 1522-9645)

8. Riesgo
• Alto Riesgo (Mortalidad 5 a 30%)
▫ HAP moderada-severa, síndrome de Eisenmenger,
Cianóticas complejas, síndrome Marfan con raíz
aórtica o válvula patológica, EAo Severa, lesión
valvular aórtica o mitral con disfunción del
ventrículo izquierdo, clase NYHA III/IV.
Eur Heart J. 2011; 32(24):3147-97 (ISSN: 1522-9645)

9. Eur Heart J. 2011; 32(24):3147-97 (ISSN: 1522-9645)

10. Eur Heart J. 2011; 32(24):3147-97 (ISSN: 1522-9645)

12. Valvulopatias
Metas Anestésicas
Valvulopatia Ritmo FC Precarga Contractilidad RVS RVP
EAo Sinusal
(30%)
60-80 Mejor
lleno que
vacío
Normal
(no alta)
N - Alta N
IAo Agudo Sinusal Alta Alta ++ Alta Baja N
IAo Crónico Sinusal N - Alta Alta N - Alta Baja N
EM Sinusal N - lento Alta N N Baja
IM
Agudo
Sinusal N N Alta N - B N
IM
Crónico
FA Controlar N N N - B N
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.

13. Valvulopatias y Embarazo
Metas Anestésicas
Valvulopatia Ritmo FC Precarga Contractilidad RVS RVP
EAo Sinusal
(30%)
60-80 Mejor
lleno que
vacío
Normal
(no alta)
N - Alta N
IAo Agudo Sinusal Alta Alta ++ Alta Baja N
IAo Crónico Sinusal N - Alta Alta N - Alta Baja N
EM Sinusal N - lento Alta N N Baja
IM
Agudo
Sinusal N N Alta N - B N
IM
Crónico
FA Controlar N N N - B N
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.

14. Diagnostico Clínico
• Estenosis Aortica
▫ Mal Tolerado, Hipotensión Sistémica, Falla
Cardiaca, Soplo Sistólico de alta intensidad en
foco aórtico, irradiación hacia cuello bilateral,
pulsos saltones y cortos.
• Insuficiencia Aortica
▫ En Crónico, Bien tolerado. Soplo Diastólico en
foco aórtico, presión de pulso amplia (>40
mmHg), pulsos largos.
▫ En Agudo, Algún grado de Falla Cardiaca.
Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart. 2007; 93(5):552-8

15. Abordaje Anestésico
▫ Estenosis Aortica
 Severa – Critica: Cesarea (Control de la FC, RVS)
 AGB o Anestesia Neuroaxial
 Monitoreo: Invasivo
▫ LA, Acceso Venoso Central.
 Leve, moderada: Trabajo de Parto
 Cuidar Precarga y dolor (Control de FC)
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.

16. Abordaje Anestésico
▫ Insuficiencia Aortica
 Parto!!
 Monitoreo no Invasivo
 En casos agudos, apoyar con inotrópico y
cronotrópicos
 Buscar Inodilatación (¿Dobutamina?)
 Atención a la perdida de Volumen (sangrado)
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.

17. Diagnostico Clínico
• Estenosis Mitral.
▫ Peor tolerancia, Imposibilita elevar gasto cardiaco,
congestión pulmonar, soplo diastólico de alta
intensidad foco mitral, intolerancia al decúbito,
pulsos débiles.
• Insuficiencia Mitral
▫ Bien tolerado, congestión pulmonar, soplo
sistólico mitral de alta intensidad, pulsos con
diferenciales amplias.
Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart. 2007; 93(5):552-8

18. Abordaje Anestésico
▫ Estenosis Mitral
 Mal Tolerado! En casos Severos, Cesarea.
 Neuroaxial o AGB
 Controlar Precarga y Frecuencia Cardiaca (BB)
 Monitoreo: Invasivo (LA, acceso venoso central)
 Casos Leve a Moderado
 Parto, con control de dolor y precarga. (BPD)
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.

19. Abordaje Anestésico
▫ Insuficiencia Mitral
 Parto (BPD)
 Monitoreo: No invasivo
 Reducción de RVS, Taquicardia
 En casos crónicos, en FA, controlar frecuencia
 En caso de Cesarea, AGB o NA
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.

20. Síndrome de Marfan
• La Laxitud de tejidos (embarazo)
▫ Agrava la dilatación Aortica
• En dilataciones mayores a 40 mm, Cesarea con
AGB
▫ Monitoreo Invasivo (LA, acceso venoso central)
Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart. 2007; 93(5):552-8
Management of cardiovascular diseases during pregnancy. Curr Probl Cardiol. 2014; 39(4-5):85-151

21. Miocardiopatía Hipertrófica
• Pobre Tolerancia a aumento de FC
▫ Requieren de control de FC durante embarazo
• Requieren de Alta Precarga
▫ (disfunción diastólica).
• Resolución de Embarazo
▫ Cesarea, AGB o NA
 Monitoreo: LA, acceso venoso central
Management of cardiovascular diseases during pregnancy. Curr Probl Cardiol. 2014; 39(4-5):85-151

22. Cardiopatía Isquémica
 Patología de baja incidencia en este grupo
poblacional
 Embarazos en mayores edades
Pediatrics 2012, 129:338

23. Factores de Riesgo
 Hipertensión (cualquier tipo) (OR 21.7)
 Edad
 30 a 34 (OR 6.7)
 Mayores 35 (OR 15)
 Tabaquismo (OR 8.4)
 Diabetes Mellitus (OR 3.6)
 Obesidad
 Dislipidemia
 Otros independientes: Trombofília, SAF,
Sangrado, Infección Posparto, Multiparidad
OR: Odds Ratio Gynecol 2005; 105:480, 2.Circulation 2006; 113:1564

24. Etiología
 Ateroesclerosis
 Revisión: 129 (2006 – 2011)
 Disección Coronaria 43%
 Ateroesclerosis (con o sin trombo) 27%
 Trombos en coronarias sanas 17%
 Coronarias Sanas 11%
 Espasmo Coronario 2%
 Émbolismo 2%
 Miocardiopatía de Takotsubo 3 casos
 Alteraciones en Coagulación - Fibrinólisis
1. Circulation 2014; 129: 1695.

25. Escenarios en Paciente
Embarazada
1. Cardiopatía Isquémica Previa
2. Cardiopatía Isquémica De Novo

26. Patología Coronaria Previa
Evaluación de capacidad de tolerar Mayor VO2
Evaluación
 Electrocardiograma
 Ecocardiograma
 Prueba de Estrés
 Angiografía coronaria
Controlar Hipertensión Arterial (EHIE)
International Journal of Gynecology and Obstetrics Volume 59, Issue 3, 1 December 1997, Pages 251-253

27. Enfermedad Arterial Coronaria (EAC) de Novo
USC – Volume 10 Issue 1 Spring 2016

28. Valoración Preanestésica
• Historia Clínica
• Planteamiento de resolución del embarazo
• Selección de la técnica Anestésica
▫Monitoreo
• No Invasivo (ECG DII, V5, PANI, Pulsioximetria)
• Invasivo (LA, Presión Venosa Central, PAP).

29. Técnica Anestésica: Parto
 Reducción del Estrés
 Farmacoterapia
 Oxitocina (Menor RVS, Mayor RVP)
 Carbetocina (Ventaja 1 dosis, RVP)
 Misoprostol
 Ergonovina
 Sulfato de Magnesio (Menor RVS)
 Beta Agonistas (Taquicardia)
SC (2011) 32, 3147–3197

30. Técnica Anestésica: Parto
 Anestesia Regional Neuroaxial
 Anticoagulación – ESRA.
 Analgesia Obstétrica Epidural
 Disminuye liberación de
catecolaminas
 Reduce necesidad de esfuerzos
físicos
 Opioides Permitidos
 Reevaluar Dosis de Prueba (EPI)!
 Utilizar Opioides + AL

31. Técnica Anestésica:
Cesárea
(¿obstétrica o cardiovascular?)
 Monitorización
 Línea Arterial
 Catéter Venoso Central
 Catéter de Flotación
Pulmonar (HAP Severa)
ESC (2011) 32, 3147–3197, Anesthesiology 1982;57:335–337.
 Urgencia
(A. Neuroaxial)
 Emergencia
(A. General)

32. Gracias!!!