Sedoanalgesia en urgencias

SEDOANALGESIA EN
URGENCIAS:
Papel del Pediatra
Dr. Amado Alvarado
Jefe de la Unidad – Fundador y Director Post
Grado de Terapia Intensiva Pediátrica
Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera-
CHET-
Jefe de UCIP
Centro Policlínico Valencia

DOLOR
El dolor es una experiencia emocional
desagradable con la que el pediatra se
encuentra a menudo en su actividad diaria.
Habrá diferentes factores que tendrán que ser
considerados.

ANALGESIA
Es la abolición de la percepción del dolor sin
intención de producir sedación.

ANSIEDAD
Es la distorsión del nivel de conciencia, que se
traducirá en un aumento de la percepción del
entorno y de la reactividad inespecífica al dolor
y a las reacciones vegetativas.

SEDACIÓN
Es un estado de disminución de la conciencia
del entorno, manteniendo o no los reflejos
protectores de la vía aérea, la percepción del
dolor, la capacidad de mantener la vía aérea
permeable y la ventilación espontánea.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
DOLOR HERIDA OPERATORIA
SANGRADO INMEDIATO
SANGRADO TARDIO
FIEBRE
SEPSIS
SEROMAS
DEHISCENCIA
EVISCERACION
DISTRIBUCION DE LAS COMPLICACIONES MAS FRECUENTES OBSERVADAS EN LOS
CASOS DE CIRUGIA PEDIATRICA 01-01-2012 A 02-05-15.
CRUZ ROJA VENEZOLANA. VALENCIA . VENEZUELA
PACIENTES
SEDOANALGESIA EN URGENCIAS

PACIENTES
0
20
40
60
80
100
DOLOR
OPERATORIO
SANGRADO QUEMOSIS ARRITMIAS PARO
DISTRIBUCION DE LAS COMPLICACIONES MAS FRECUENTES OBSERVADAS EN LOS
CASOS DE OFTALMOLOGIA PEDIATRICA 01-01-2012 A 02-05-15.
CRUZ ROJA VENEZOLANA. VALENCIA . VENEZUELA
PACIENTES
SEDOANALGESIA EN
URGENCIAS

SEDACION CONSCIENTE O
ANSIOLISIS
 Mínima depresión de la consciencia
médicamente controlada, que permite
conservar los reflejos protectores de la vía
aérea. El paciente está consciente,
tranquilo, relajado y colaborador. Puede
también estar dormido, pero despierta
fácilmente con estímulos verbales.

SEDACION PROFUNDA O
HIPNOSIS
 Estado de depresión de la conciencia
médicamente controlado, en que el
paciente no puede ser despertado con
facilidad. Puede acompañarse de la
pérdida parcial o total de los reflejos
protectores de la vía aérea y de la respuesta
voluntaria a estimulación física o verbal.

• Reflejos preservados
• Vía aérea permeable
• Respuesta apropiada
• Pérdida reflejos
• Vía aérea no permeable
• Respuesta inapropiada
Despierto
Sedación
ligera
Sedación
consciente
“Sedo
analgesia”
Sedación
profunda
Anestesia
general
Intranquilidad, falta
cooperación
Hipoxia, daño
cerebral, PARO
SEDACION

NIVELES
SEDACION GRADOS
GRADO I Sedación Mínima
(ansiolísis)
GRADO II Sedación/analgesia
moderada
(sedación consciente)
GRADO III Sedación/analgesia profunda
GRADO IV Anestesia General

CLASE CONDICION
I Paciente saludable
II
Paciente con enfermedad
sistémica leve, controlada y no
incapacitante
III
sistémica grave, pero no
incapacitante.
IV
sistémica grave e incapacitante.
V Paciente terminal o moribundo
CLASIFICACION ASA

OBJETIVOS
Minimizar la ansiedad física y mental.
Obtener cooperación y/o facilitar el
procedimiento.
Preservar la seguridad del niño.
Devolverlo a su estado previo tan pronto
como sea posible.

¿QUÉ PROCEDIMIENTOS?
 Punción lumbar.
 Cirugía menor (suturas) en urgencia.
 Cura de quemaduras leves y moderadas.
 Colocación de catéteres arteriales, venosos,
urinarios.
 Drenajes pleurales.
 Exámenes por imágenes (TAC,RMN, Medicina
Nuclear)

SEDACION CONSCIENTE
EVALUACION ESTADO
Conciencia y respuesta Respuesta apropiada a la
estimulación verbal o táctil
Vía Aérea NO requiere apoyo, reflejos
mantenidos
Ventilación espontánea Adecuada
Cardiovascular Generalmente no afectada

NIVEL DE SEDACION Y RESPUESTA
CLINICA
VERBAL DOLOR VIA AEREA VENTILACION CIRCULACION
A N E S T E S I A
0 0 0 0 0
S E D A C I O N
P R O F U N D A 0 0 0 0/+ ++
S E D A C I O N
C O N C I E N T E 0 + + ++ +++
S E D A C I O N
M I N I M A +++ ++++ ++++ +++++ +++++
N O
+++++ +++++ +++++ +++++ +++++

 Mecanismo de acción: desconocido.
 Se absorbe bien por vía oral.
 Se metaboliza en el hígado mediante la enzima alcohol
deshidrogenasa en su producto activo el tricloroetanol.
 Su eliminación es por vía renal.
 A dosis bajas produce ansiolisis e hipnosis.
 Debe usarse con precaución en pacientes con
insuficiencia hepática y renal.
HIDRATO DE CLORAL

 Efectos Adversos: Hipotensión, arritmias, depresión
miocárdica.
 Su función es producir sedación en procedimientos no
dolorosos que requieren inmovilización. Estudios de Imagen.
 Dosis: 25-50-100 mg/kg/dosis. Máximo 1 gramo dosis.
 Inicio de la acción en 30 minutos. Duración de 1-2 horas.
HIDRATO DE CLORAL

 Se utilizan con el fin de obtener ansiolisis, amnesia y
sedación. Tienen efecto anticonvulsivante y relajante
muscular.
 Su metabolismo es hepático, especialmente a través de
oxidación y conjugación.
BENZODIACEPINAS

MECANISMO DE ACCION
 La acción terapéutica de los agonistas
benzodiacepínicos se produce al potenciar la acción
inhibitoria del GABA a nivel central.
 Se unen en forma reversible al receptor GABA ALFA para
aumentar su afinidad por el neurotransmisor GABA.
 Favorecen la entrada de cloro a través de los canales de
la membrana neuronal, resultando en la inhibición de la
transmisión neuronal postsináptica

MIDAZOLAM
 Luego de la administración IV, el inicio de acción es
rápido de 2-3 minutos. Se emplea para la sedación
en procedimientos por su rápido comienzo de acción
y su corta duración.

MIDAZOLAM
 DOSIS:
 Neonatos: Infusión IV continua: 0.15-0.5
mic./kg/min. Y para sedación 0.05-0.15 mg/kg cada
2-4 horas.
 Lactantes y Niños: 0.2-0.5 mg/kg o infusión continua
de 1-2 microgramos/kg/minuto.
 Mayores de 12 años: 0.5 mg cada 3-4 minutos hasta
lograr el efecto.

DIAZEPAM
 Posee 3 metabolitos Oxazepam, 3-hidroxidiazepam, y
desmetildiazepam.
 Su vida media es de 30-60 horas.
 Su efecto intravenoso inicia de 1.5-3 minutos. Via rectal
de 7-15 minutos y la vía oral de 30-60.
 DOSIS:
 IV-IM: 0.1-0.2 mg/kg cada 4-6 horas.
 RECTAL: 0.2-0.5 mg/kg cada 6-8 horas.

EFECTOS ADVERSOS.
 Somnolencia, Mareos, Ataxia.
 Disartria, diplopía, desorientación.
 Sudoración, hipotensión, taquicardia.
 Estreñimiento, Sequedad Boca, Vómitos.

Medicamentos de acción sedante central.
Su acción ocurre a través de receptores, que son de
diferentes subtipos (mu, delta, kappa, sigma, épsilon.)
La unión de los agonistas opioides al receptor mu o
delta genera un aumento en la conductancia del
potasio, llevando a hiperpolarización de la célula,
disminuyendo la transmisión sináptica.
OPIOIDES.

MORFINA
 Presentación: Ampollas de 10 mg de sulfato de
morfina en 1 ml.
 Su inicio de acción es inmediato por vía intravenosa.
Tarda entre 3-5 minutos cuando se administra vía IM.
 Pico de Acción 5-20 minutos IV
 30-60 min. Vía IM
 50-90 minutos. Vía SC.

MORFINA
 Es el opioide que más histamina libera, lo cual genera
prurito, urticaria, broncoespasmo, hipotensión.
 Dosis: 0.05-0.2 mg/kg, con una dosis máxima de 15 mg.
 Se recomienda disminuir la dosis en Shock Hipovolémico.
Tiene acción depresora central.
 Cruza la barrera hematoencefálica.
 Su metabolismo es hepático.

FENTANYL
 Opioide sintético potente, con una potencia mayor
que la de la morfina.
 Depresor de la ventilación.
 Si se utiliza en grandes dosis o se pasa una dosis
muy rápido puede producir rigidez muscular (tórax
rígido).

FENTANYL
 Su inicio de acción es a los 30 segundos por vía IV y a
los 8 minutos por vía IM.
 Su pico de acción es a los 10 y 15 minutos
 Duración: 30-60 minutos IV y de 1-2 horas IM.
 DOSIS.
 Neonatos y lactantes menores:
 Sedación y analgesia: 1-4 mcg/kg/dosis EV c 2/4 hr.
 Infusión continua: 1-5 mcg/kg/hr según tolerancia.
 Lactantes mayores, preescolares y escolares.
 Sedación y analgesia: 1-2 mcg/kg/dosis EV/IM c 30-60 min.
 Infusión continua: 1-3 mcg/kg/hr titular la dosis.

EFECTOS ADVERSOS DE
LOS OPIOIDES
 Alucinaciones, estreñimiento, nauseas, vómitos.
 Hipotermia, prurito, retención urinaria, miosis.

 Efecto anestésico y analgésico.
 Presentación: 50 mg/ml. 10 mg/ml.
 Mecanismo de acción. Produce disociación
electrofisiológica entre el sistema límbico y el cortical
causando una anestesia Disociativa.
 Se une a terminaciones dopaminergicas. Estimula la
liberación de dopamina en la vía mesolímbica y la
bloquea en la vía mesocortical.
KETAMINA

 REACCIONES ADVERSAS: Hipertensión, bradicardia,
taquicardia, hipotensión, arritmias, alucinaciones, rash,
vómitos, anorexia, nistagmos, fasciculaciones.
 Su metabolismo es hepático.
 Dosis:
 Oral: 6-10 mg/kg
 IM: 3-7 mg/kg
 IV: 0.5-2 mg/kg.
 Sedación en infusión: 5-20 mcg/kg/min.
KETAMINA

 Su efecto anestésico IM actúa en 3-4 minutos. IV en 30
segundos.
 Duración: Anestesia IM 12-25 minutos
 IV: 5-10 minutos.
KETAMINA

 La Ketamina suele utilizarse en los siguientes
procedimientos:
 Desbridamiento, curas e injertos de quemados. Otros
procedimientos quirúrgicos superficiales
 Procedimientos diagnósticos y quirúrgicos de la faringe,
laringe o tracto bronquial
 Procedimientos ortopédicos, como reducción de fracturas,
amputaciones o biopsias
 Punciones lumbares.
KETAMINA

 Agente hipnótico alternativo para la inducción y
mantenimiento de anestesia. También posee
propiedades antieméticas importantes y se ha utilizado
para manejo de vómito postoperatorio a dosis de 10 mg.
 Presentación: 10 mg/ml. 20 mg/ml.
PROPOFOL

 EFECTOS EN EL SISTEMA NERVIOSO:
 Su mecanismo no es completamente conocido. Se
considera que es a través del receptor GABA A, donde
ejerce efectos semejantes a las benzodiacepinas.
 Carece de propiedades analgésicas.
PROPOFOL

 EFECTOS ADVERSOS:
 Hipotensión, mioclonías, apnea, bradicardia, nauseas,
vómitos.
 Puede liberar histamina en algunos pacientes y
desencadenar reacciones alérgicas.
PROPOFOL

 DOSIS:
 Inducción: 1-2.5 mg/kg
 Infusión para sedación: 0.5-3 mg/kg/hora.
PROPOFOL

 Mecanismo de acción:
 Disminuye el índice de disociación del GABA de sus
receptores.
TIOPENTAL

 El Tiopental es un barbitúrico cuya acción tiene una
iniciación rápida y una corta duración.
 Presentación: Polvo liofilizado de 500 mg y de 1 gr.
 Se prepara en solución 0,9%, pero también puede
hacerse en solución dextrosa al 5%.
TIOPENTAL

 EFECTOS ADVERSOS:
 Desarrolla tolerancia y dependencia física.
 La inyección intraarterial produce una intensa
vasoconstricción y violento dolor. Puede aparecer
lesión nerviosa permanente y gangrena.
TIOPENTAL

 DOSIS:
 Inducción: 1-2 mg/kg .
 Dosis de refuerzo para sedación: 0.5-2 mg/kg.
 Si el procedimiento tiene una duración mayor de 20 minutos
pueden colocarse dosis adicionales.
 Dosis máxima 6 mg/kg.
TIOPENTAL

COMPLICACIONES
 Cualquier droga tiene complicaciones
 Complicaciones se producen en todas las área donde se
use sedación (UCI, pabellón, urgencia, fuera del
hospital)
 Mayor riesgo 1-6 años
 80% respiratorio
 Mayor parte evitables
 Se requiere habilidades y no solo normas

RECOMENDACIONES
Evaluación médica pre-sedación, especialmente
vía aérea
Ayuno apropiado
Monitorización
Equipamiento y facilidades
Habilidades
Respaldo
Registros
Criterios de alta

CRITERIOS DE EGRESO
CRITERIOS
1. Función cardiovascular normal , vía aérea permeable..
2. Se estimula con facilidad y los reflejos protectores de la vía
aérea están normales.
3. El paciente puede caminar (Edad).
4. Niños más pequeños con respuesta lo mas parecido a lo
normal posible.
5. Estado de hidratación adecuado.

A QUIENES NO SEDAR
 ASA III o IV
 Obstrucción pulmonar o de vía aérea (hipertrofia de
amígdala y adenoidea importante)
 Cardiopatía descompensada
 Neurológico:> Sd. convulsivo no controlado, apneas
centrales
 Estómago lleno

SEDACION
CONSCIENTE
PEDIATRICA CPV

AYUNO
COMIDA HORAS DE AYUNO REQUERIDAS
Líquidos claros. 2
Lactancia Materna 2 a 4 (según alimentación
materna)
Formula láctea o comida ligera 6
Comida completa 8

PREVIAMENTE
1. Personal entrenado en manejo de vía aérea (Medico
Intensivista Pediátrico).
2. Equipo de reanimación.
3. Paciente en dieta absoluta 8 horas.
4. Ausencia de enfermedades respiratorias virales,
particularmente rinorrea hialina anterior o tos.
5. Información de medicamentos que recibe y si ha
presentado episodios alérgicos previos.
6. ASA I y ASA II

PROCEDIMIENTO
1. Se procede a cateterizar vía venosa periférica.
2. Se procede a colocar monitoreo .
3. Se Infunde 2 mg/Kg/dosis de Tiopental Sódico.
4. Se Procede a colocar el paciente en el equipo (RM;
TAC; EQUIPO DE MED NUCLEAR), el paciente
presenta un primer despertar.
5. Se Procede a colocar una segunda infusión de 2
mg/Kg/dosis de Tiopental Sódico.
6. Cada 20 minutos se realiza un reforzamiento de la
dosis.

DISTRIBUCION POR SERVICIOS DE LOS 4170 PACIENTES SEDADOS . 2008-
2015. CENTRO POLICLINICO VALENCIA.VALENCIA VENEZUELA . JUNIO 2015
RMN
TAC
MED NUC

CANTIDAD DE PACIENTES SEDADOS POR AÑO DEL TOTAL DE 4170
PACIENTES. 2008-2015. CENTRO POLICLINICO VALENCIA.VALENCIA
VENEZUELA . JUNIO 2015
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1 2 3 4 5 6 7 8
PACIENTES

COMPLICACIONES DURANTE LA SEDACION PEDIATRICA EN 4170
PACIENTES. 2006-2013. CENTRO POLICLINICO VALENCIA.VALENCIA
VENEZUELA . JUNIO 2013
COMPLICACIONES
3%
SIN
COMPLICACIONES
97%

COMPLICACIONES MAS FRECUENTES DURANTE LA SEDACION PEDIATRICA
EN 4170 PACIENTES. 2008-2015. CENTRO POLICLINICO
VALENCIA.VALENCIA VENEZUELA . JUNIO 2015
0
5
10
15
20
25
30
410 581 774 645 525 533 606 230
TOS
HIPERSECRECION
DESPERTAR TARDIO
CUTANEAS
APNEA

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BIBLIOGRAFIA

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