Este documento resume los principales tipos de analgésicos y antiinflamatorios para el manejo del dolor. Explica que existen diferentes tipos de dolor como el nociceptivo, neuropático y central. Describe los mecanismos de acción y efectos de analgésicos periféricos como el paracetamol y los AINEs, así como los analgésicos de acción central como los opioides. También cubre terapias coadyuvantes como antidepresivos, neurolépticos y corticoides. Finalmente, presenta las guías de la OMS

1. ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS Marta Diánez Navarro M.F. y C.

2. ÍNDICE Introducción y definiciones. Tipos de dolor. Analgésicos y antiinflamatorios. Manejo farmacológico del dolor.

3. Introducción y definiciones Dolor: experiencia sensorial desagradable asociada a daño tisular real o potencial, descrita en los términos de dicho daño. Analgesia: ausencia de dolor por estímulo doloroso. Alodinia: dolor producido por estímulo no doloroso. Hiperalgesia: sensación incrementada frente a un estímulo doloroso. Hiperpatía: respuesta incrementada frente a estímulos repetitivos, no dolorosos.

4. Introducción y definiciones El dolor es el síntoma prácticamente universal de presentación y curso de la mayoría de las enfermedades reumáticas. Es variable y modificable. Existen multitud de factores psicosociales que pueden modificar la experiencia del dolor. Diferentes pacientes con la misma enfermedad y con el mismo estado de enfermedad o de respuesta al tratamiento de base refieren niveles muy diferentes de dolor.

5. Tipos de dolor Nociceptivo: por activación de receptores periféricos del dolor en cualquier tejido, salvo el SNC. Proporcional al grado de activación química, térmica o mecánica. Puede ser agudo o crónico. Neuropático: debido a lesión del SNP o SNC. Persiste a pesar de la evolución de la enfermedad (mala respuesta a analgésicos). Dolor mantenido por el simpático: por lesión de estructura nerviosa periférica. Se acompaña de alodinia, hiperpatía, quemazón y cambios vasomotores. Central: por lesión ó trastorno del SNC, afectando habitualmente a vías espino-talámicas corticales. Psicógeno: inconsistente, sin evidencia anatómica, con múltiples localizaciones.

6. Dolor crónico no maligno DCNM: síndromes dolorosos de duración prolongada (>3meses) no relacionados con enfermedad maligna, y que habitualmente no responden al tratamiento de la enfermedad subyacente. · Incluye casos de dolor nociceptivo, neuropático e idiopático. · Muchos casos de DCNM se deben a enfermedades reumáticas. · La asistencia correcta del paciente con DCNM requiere enfoque multifactorial: medidas físicas, psicosociales y farmacoterapéuticas.

7. Fármacos Analgésicos periféricos y AINEs. Analgésicos de acción central: opioides. Terapia coadyuvante: · Relajantes musculares. ·Antidepresivos, neurolépticos y anticonvulsivantes. · Analgésicos tópicos. · GCC.

8. Analgésicos periféricos y AINEs Primer escalón de analgesia (OMS). Actúan inhibiendo básicamente la ciclooxigenasa y la síntesis de PG a nivel periférico. Posible mecanismo de acción central por bloqueo de COX en médula espinal. Tanto paracetamol como AINEs tienen una dosis con efecto techo para la analgesia.

9. Paracetamol Acción analgésica comparable al AAS, con mínima o nula actividad anti inflamatoria. A dosis terapéutica es uno de los más seguros (< 4gramos/día). En los últimos estudios comparativos con AINEs parece concluirse que una sustancial proporción de pacientes con artrosis podrían ser controlados únicamente con paracetamol.

10. AINEs Son los fármacos más utilizados para el dolor, principalmente en personas mayores. Reducen los signos y síntomas de inflamación, pero no modifican la evolución natural de la enfermedad, ni protegen del daño tisular. Acciones: · Antiinflamatoria. · Analgésica. · Otras: antipirética, antiplaquetaria, antiproliferativa ( Ca.Colon).

11. AINEs: mecanismos de acción Principal: inhibición de la producción de prostaglandinas. Así podemos clasificarlos en: · Inhibidores no selectivos de ciclooxigenasas (AINEs clásicos). · Inhibidores selectivos de COX-2 (COXIB). · Inhibidores selectivos COX-1 (aspirina a bajas dosis). Otros: · Inhibición vía lipooxigenasa: producción de leucotrienos B4. · Inhibición activación transmembrana de las células proinflamatorias. · Inhibición síntesis proteoglicanos (metabolismo cartílago). · Acción inhibitoria sobre LT.

12. AINEs: clasificación. 1-2 1 200 mg 12,5-25 mg Celecoxib Etoricoxib COXIB 1 1000-2000mg Nabumetona 3-4 3-4 2 3-4 400-800 mg 50-100 mg 250-500 mg 25-50 mg Ibuprofeno Flurbiprofeno Naproxeno Ketoprofeno Ác. Propiónico 1 1 20 mg Piroxicam Meloxicam Oxicams 3 25-50 mg Indometacina Ác. Indolacético 3 2 50 mg 100 mg Diclofenaco Aceclofenaco Ác. fenilacético 3-4 500-1000 mg A.A.S

13. AINEs: efectos secundarios Gastrointestinales: los más frecuentes. Desde hiperemia a gastritis difusa, erosiones, úlceras y hemorragias. Profilaxis útil en pacientes de alto riesgo. Hepáticas: elevación reversible enzimas hepáticas. Los más hepatotóxicos: diclofenaco y sulindaco. Hematológicos: disminución agregación plaquetaria. Respiratorios: broncoespasmo en asmáticos. Renales, neurológicos (cefaleas o mareos con indometacina). Inesperados: agranulocitosis, ictericia colestásica, fotosensibilidad, nefritis intersticial aguda....

14. COXIB Inhibidores selectivos de COX-2 (celecoxib y etoricoxib). Similar eficacia clínica que los AINEs clásicos (a dosis equivalentes) en el tratamiento del dolor y la artritis. Su uso a dosis terapéutica carece de efectos sobre COX-1 gástrica o plaquetaria. De elección en pacientes con factores de riesgo gastrointestinales. Efectos secundarios: · Retención hidrosalina. · Disminución filtrado glomerular: IR, necrosis tubular... · Hiperpotasemia. · Posibles efectos sobre el parto (tocolíticos) y la reproducción (infertilidad).

15. Analgésicos acción central: opioides Agonistas de receptores específicos mu, kappa y delta de SNC y SNP. Se clasifican en agonistas puros, agonistas parciales, agonistas-antagonistas y antagonistas. No dosis techo: limitados por RAM (varía de un paciente a otro). Mejoran el DCNM reumatológico y mantienen el alivio sintomático durante un periodo de tiempo prolongado. Elección del fármaco: en función de las características clínicas del dolor, farmacocinética, forma de administración, tolerancia y seguridad. Efectos secundarios: estreñimiento, nauseas, vómitos....

16. Clasificación opioides Pentazocina, butorfanol, nalbufina AGONISTAS - ANTAGONISTAS Buprenorfina AGONISTAS PARCIALES Naloxona ANTAGONISTAS Codeína, dihidrocodeína, oxicodona, dextropropoxifeno, tramadol, fentanilo, meperidina, morfina, diamorfina, metadona, levorfanol AGONISTAS PUROS

17. TERAPIA COADYUVANTE: antidepresivos, neurolépticos y anticonvulsivantes Antidepresivos: · La depresión se asocia con alta frecuencia al dolor de tipo crónico. · Tres grandes familias: ADT, ISRS, IMAO. · Efectos secundarios: sedación, sequedad mucosas, ganancia peso... · Indicaciones: fibromialgia, dolor crónico musculoesquelético, neuralgia postherpética.. Anticonvulsivantes: · Tratamiento del dolor neuropático. · Los más usados: carbamacepina, clonazepam y gabapentina. Neurolépticos: · Acción analgésica independiente de la presencia de psicosis. · Indicados en sedación en cáncer terminal y control de ansiedad asociada a dolor insoportable.

18. TERAPIA COADYUVANTE: analgésicos tópicos Capsaicina: inhibidor del neuropéptido C. Útil en artralgias y dolor neuropático. Anestésicos locales: para prevenir el dolor en procedimientos médicos invasivos (cremas con lidocaína y prilocaína) y en dolor neuropático. AINEs tópicos: tratamiento del dolor leve-moderado de origen osteomuscular.

19. TERAPIA COADYUVANTE: GCC Lugar importante en el tratamiento de las enfermedades reumáticas inflamatorias y autoinmunes. Inhiben la respuesta inflamatoria independientemente del agente causal. Reducción de las dos vías de producción de los mediadores de la inflamación: · Ciclooxigenasa ( disminución producción de prostaglandinas). · Lipooxigenasa ( disminución producción leucotrienos). Indicaciones principales: · Enfermedades con repercusión orgánica grave. · Artritis no controladas por AINEs. · Al iniciar tratamiento con fármacos de remisión.

20. Manejo farmacológico del dolor 1. Dolor agudo leve : · Analgésicos habituales. · AINEs: · Si existe inflamación. · Evitar si IRC, bajo GC y anticoagulados. · Asociar coadyuvantes. 2. Dolor agudo moderado severo : · Opiaceo corta duración (codeína, dextropropoxifeno) con o sin paracetamol o AINEs. · Alternativa: tramadol si dolor de origen traumático o por práctica deportiva.

21. Manejo farmacológico del dolor 3. Dolor crónico: · Por procesos degenerativos de columna, cadera, rodilla, A.R, fibromialgia.... · Más frecuente en personas mayores, con mayor respuesta pero más frecuencia de efectos secundarios. · Comienzo lento y progresivo del tratamiento. · Escala analgésica de la O.M.S: 1. Leve: paracetamol o AINEs. 2. Moderado: AINEs+opioides menores. 3. Moderado-Intenso: AINEs+opioides mayores. 4. Intenso: AINEs+opioides mayores+técnicas especiales.

22. Manejo farmacológico del dolor Tramadol: alternativa cuando existe intolerancia a los AINEs y/o necesidad de analgésicos más potentes. · Parece tener mayor potencia analgésica en la osteoartrosis de rodilla y cadera y menos efectos secundarios que pentazocina, dextropropoxifeno y codeína. Agonistas puros de efecto prolongado: fentanilo transdérmico. Es el principal tratamiento para el dolor crónico moderado-severo estable.

23. BIBLIOGRAFÍA Manual SER de Enfermedades Reumáticas. 3ª y 4ª ediciones. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Medica. Hospital Universitario Doce de Octubre. 5ª edición. Manual CTO de Medicina y Cirugía.