El documento resume los diferentes tipos y protocolos de crosslinking corneal para el tratamiento de ectasias corneales. Describe el protocolo estándar de Dresden y varios estudios que demuestran su efectividad a largo plazo en estabilizar la progresión de la enfermedad. También examina protocolos acelerados más cortos pero señala que se necesitan más estudios controlados para validar su efectividad y seguridad.

1. Marco Casas del Valle
FOLA
Crosslinking en Ectasias
Corneales

2. Tipos de Crosslinking
Según tiempo de irradiación
 Standard (Dresden)
 Acelerados
Según forma de entrega de la Riboflavina
 Epi off
 Epi on
 Iontoforesis
Según forma de entrega de la luz UV
 Continuo
 Por pulsos (1 sec on/1 sec off)
 Personalizado

3. Protocolo Standard (Dresden)
Descrito por Wollensack et al.
Remoción epitelio corneal 9 mm centrales
Riboflavina isotónica al 0.1% por 30 minutos
Irradiación con luz UVA potencia 3mW/cm2 por 30
minutos
Entrega total de energía 5.4 J/cm2

4. Protocolo Standard
En los diferentes estudios los outcome primarios han
sido:
 Queratometría máxima (K max)
 AVSC
 AVMC

5. Protocolo standard
500 trabajos
50 elegibles
3 CT prospectivos randomizados controlados
Cornea 2016;35(3):417-28

6. Diseño: CT prospectivo randomizado
controlado
Protocolo: standard
N: 100 ojos (50 control – 50 clx)
Seguimiento: 3 años
Outcome
 Primario: K max
 Otros: AVSC, AVMC
Ophthalmology. 2014;121:812–21.

7. Figure 2
Bar graph showing the mean change in maximum simulated keratometry
value (Kmax) between baseline and 3, 6, 12, 24, and 36 months after
treatment for the control and treatment groups. In the control group, there
was a significant increase in Kmax compared with continued flattening
observed in the treatment group. The columns represent the mean change in
Kmax from baseline (ΔKmax) in diopters (D) and the error bars represent the
standard error. CXL = corneal collagen cross-linking.
Ophthalmology. 2014;121:812–21.

8. Figure 3
Bar graph showing the mean change in uncorrected visual acuity (UCVA) between
baseline and 3, 6, 12, 24, and 36 months after treatment for the control and
treatment groups. In the control group, the deterioration from baseline was
significant only after 36 months (P = 0.034). In the treatment group, the improvement
was statistically significant at 12, 24, and 36 months. The columns represent the mean
change in UCVA from baseline (ΔUCVA) and the error bars represent the standard
error. CXL = corneal collagen cross-linking; logMAR = logarithm of the minimum angle
of resolution.
Ophthalmology. 2014;121:812–21.

9. Diseño: serie casos retrospectivo
Protocolo: standard
N: 34 ojos
Seguimiento: 10 años
Outcome
 K max
 AVMC
J Cataract Refrac Surg. 2015, 41 (1):41-6

10. Figure 1
Mean K values before and 10 years after CXL (apex = the apex of the
keratoconus; max = maximum; min = minimum).
J Cataract Refrac Surg. 2015, 41 (1):41-6

11. Figure 3
The CDVA before and 10 years after CXL.
J Cataract Refrac Surg. 2015, 41 (1):41-6

12. Diseño: serie de casos retrospectivo
Protocolo: standard
N: 400 ojos
Seguimiento: 4 años
Outcome
 Sim K1
 AVMC
Ophthalmology. 2013;120:908–16.

13. Figure 1
Box-and-whisker plot for simulated keratometry 1 (SimK1) showing differences between
follow-up and preoperative values of SimK1 (A) of the global population and (B) for the
age-related subgroups. *P<0.05; **P<0.01. mos = months.
Ophthalmology. 2013;120:908–16.

14. Figure 4
Box-and-whisker plot for best-corrected visual acuity (BCVA) showing differences
between follow-up and preoperative values of BCVA (A) for the global population and
(B) for the age-related subgroups. *P<0.05; **P<0.01. mos = months.
Ophthalmology. 2013;120:908–16.

15. Protocolo Standard
Todos los autores han reportado:
 Estabilización o aplanamiento de la K max (2 Dp)
 Estabilización o mejoría de la AVSC y AVMC (2 líneas)
Cornea 2016;35(3):417-28

16. Protocolo Standart
Distintos estudios con seguimientos que van
desde uno a diez años han documentado la
efectividad del protocolo standard en detener la
progresión de ectasias corneales en términos de
estabilización de la K max y de la AV y en muchos
casos con mejoría de estos parámetros

17. Limitaciones y complicaciones
Tratamiento standard
Falla tratamiento entre 0 - 33 % (x = 8%)
Complicaciones
 Retardo en la epitelización
 Haze corneal
 Infiltrados periféricos estériles de la cornea
 Queratitis infecciosa
 Melting corneal
 Edema corneal persistente por falla endotelial

18. Protocolos acelerados
Se basan en la ley de reciprocidad fotoquímica de
Bunsen-Roscoe
Se puede obtener el mismo efecto fotoquímico al
reducir el tiempo de irradiación aumentando la
intensidad de irradiación de manera de mantener
constante la entrega total de energía

19. Protocolos acelerados
Se puede entregar una energía total de 5.4 J/cm2
 Irradiando con una potencia de 3 mW/cm2 por 30
minutos
 Irradiando con una potencia de 6mW/cm2 por 15
minutos
 Irradiando con una potencia de 9mW/cm2 por 10
minutos
 Irradiando con una potencia de 18mW/cm2 por 5
minutos
 Irradiando con una potencia de 30mW/cm2 por 3
minutos

20. Protocolos acelerados

21. Protocolos acelerados
Estabilización K max
Mejoría AVSC
Estabilización AVMC

22. Comparación entre protocolos standard y
acelerados

24. Diseño: CT prospectivo randomizado
N: 62 ojos
 31 ojos tto standart (contralateral)
 31 ojos tto acelerado 18mW/cm2 por 5 min
Seguimiento: 18 meses
Outcome
K max , AVMC, AVSC
Am J Ophthalmol 2015;160(6): 1164-1170

25. Am J Ophthalmol 2015;160(6): 1164-1170

26. Diseño: estudio prospectivo randomizado
N: 138 ojos
 36 ojos tto standard
 36 ojos tto acelerado 9mW/cm2 por 10’
 33 ojos tto acelerado 18mW/cm2 por 5’
 33 ojos tto acelerado 30mW/cm2 por 3’
Seguimiento: 1 año
Outcome
Kmax, AVMC
Am J Ophthalmol 2015;160 243-9

27. Am J Ophthalmol 2015;160 243-9

28. Am J Ophthalmol 2015;160 243-9

29. Diseño: estudio retrospectivo
N: 131 ojos
 81 ojos tto standard
 50 ojos tto acelerado 9mW/cm2 por 10’
Seguimiento: 1 año
Outcomes
K max, linea demarcatoria estromal
IOVS 2014 55(12)8371-8376

31. IOVS 2014 55(12)8371-8376

32. IOVS 2014 55(12)8371-8376

33. Protocolos de tratamiento acelerado
Protocolos muy diferentes por lo tanto poco comparables
Tiempos de seguimientos muy limitados
Numero de pacientes bajo
Podrían ser una estrategia válida para acortar el tiempo
de tratamiento pero se requiere de CT controlados
randomizados para determinar su efectividad y el
protocolo ideal para obtener los mejores resultados
clínicos

34. Aparentemente tiempos muy cortos no tendrían la
misma efectividad en términos de estabilización de K
max y AVMC
 Menor profundidad de línea demarcatoria
 Ley de Bunsen-Roscoe no se cumpliría linealmente en tejidos
vivos
 Necesidad de aumento de la Energía total entregada

35. Resumen
El protocolo standard esta validado por estudios
prospectivos y/o estudios con seguimiento a largo
plazo
Faltan CT prospectivos controlados con
seguimientos adecuados que permitan:
 Validar los protocolos acelerados
 Determinar cual es el protocolo acelerado ideal para estabilizar
la progresión del queratocono en forma eficaz y segura

36. Gracias por su atención ……..