El documento resume la técnica del cross-linking corneal (CL), un tratamiento para ralentizar el queratocono. Explica que el CL induce la reticulación del colágeno corneal mediante la aplicación tópica de riboflavina y radiación UV, aumentando la resistencia biomecánica de la córnea. El CL se realiza de forma ambulatoria y tiene como objetivo principal detener el adelgazamiento progresivo de la córnea asociado al queratocono. Aunque es un tratamiento seguro, puede causar complicaciones transitorias como edema o haze

1. PART 2 QUERATOCONO Y CROSS-LINKING

2. QUERATOCONO

3. QUERATOCONO DEFINICIÓN - Enfermedad degenerativa no inflamatoria -Principio generalmente a pubertad (12-15 años ) -Bilateral -Ectasia central o paracentral + astigmatismo miopico irregular + adelgazamiento stromal

4. QUERATOCONO INCIDENCIA -Población general 1/2000 -PERO despues de estudios estatisticos recientes + estudios topograficos y paquimetricos: una incidencia de 1/600 o 1/300 sería mas real.  FREQUENCIA DE KC FRUSTRO en Cs de cirugía refractiva

5. QUERATOCONO TIPOS - Inferior+++ - Superior ( Africa) -Posterior ( Raro- Grupo de Desgenesies Mesencymateuses du sa Sindr. AXENFELD / PETERS)

6. QUERATOCONO: GENÉTICA Normalmente forma ESPORÁDICA 10% : existe forma hereditaria de tipo familial , transmisible con modo DOMINANTE ++ o no ( En el cuerpo humano existe 25000 genes; todos no son representados en la cornea. En el KC hay modificación en la matriz de mas de 5000 genes , lo que afecta a la forma de la cornea )

7. QUERATOCONO : DIAGNOSTICO JAVAL : deformación de las miras LH: - Adelgazamiento cornea - Estrias ( rotura mbrana de Bowman) - Anillo de Fleischer - Adelgazamiento Epitelio

8. DIAGNOSTICO ANILLO de FLEISCHER - Linea de HUDSON-STAHLI ( ancianos- tauma- lasik ): linea bruna (HEMOSIDERINA) nivel C/ basales EP. - KC : igual, base del cono . Raramente completo . No concéntrico al centro cornea . Oval ++

9. QUERATOCONO ASOCIACIÓN - Terreno ATÓPICO - Retinitis Pigmentosa - Miopía

10. QUERATOCONO : AVANCE -Bilateral / Asimetrico -Sexo M=F -Pubertad ( 10-20 años) ( Astigm. >) -Lineal mas o menos rápido - Estabilización espontánea 35-40 años ( 1º noción CL edad-dependiente ) Afecta el avance - Edad (+joven,+rápido) - Raza ( negros-Asiaticos)

11. QUERATOCONO : COMPLICACIONES - Vx - Estrias- cicatrices ( rotura Bowman) - Edema Corneal (rotura Descemet) - Perforación >>> Transplante ( KC 1º causa de transplante en Europa, 2º en EU despues de Edema corneal post cirugía catarata )

12. QUERATOCONO : ULTRAESTUCTURA - CORNEA NORMAL: = Orientación regular fibras colágeno: .circular ( Periferia), H-V (Centre ), // superficie = Reparto regular masa de colágeno KC : A nivel del adelgazamiento : = torsión Fibras colágeno = perdida masa colágeno

13. QUERATOCONO PROCESO ENZIMATICO Keratocitos  incremento de Metaloproteasas ( enzima de degradación del colágeno )  mas degradación / sintesis del colágeno  perdida masa de colágeno

14. PART 3

15. CROSS-LINKING CORNEAL

16. CROSS-LINKING CORNEAL INVENTORES: - Theo SEILER - Eberhard SPÖRL - Gregor WOLLENSAK Universidad de DRESDEN 1998

17. 1-DEFINICIÓN GENERAL DEL CROSS-LINKING BIOLÓGICO El Cross-Linking representa una reacción de POLIMERIZACIÓN de Colágeno - bioquímica, enzimática o fotodinámica - natural o inducida - caracterizada por la formación intra y/o interhelice de enlaces convalentes capaces de incrementar la resistencia del tejido

18. 2-INTRODUCCIÓN - Hasta hoy no existía TTo capaz de moderar el avance del KC - Todos los TTos mini-invasivos (intacts) solo mejoran los efectos secundarios del KC, sin moderar avance de la ectasia - El Cross-Linking ( CL ) , todavia relativemente experimental, podría convertirse en un tto permitiendo reducir de manera importante el % de pacientes KC candidatos a transplante ( 50%)

19. 2-INTRODUCCIÓN - El CL de colágeno aplicado en otros campos de la biomedicina: PROTESIS VALVULAR – PIEL ARTIFICIAL- TRAUMATOLOGÍA - Existe en biología otras maneras de producir CL del colágeno ( química- fotoquímica); pero todas son técnicamente mas complicadas o/y mas agresivas para la cornea, que la técnica utilizada en el CCL( RIBOFLAVINA + LUZ ULTRAVIOLETA) ( CL fotooxidativo)

20. 2-INTRODUCCIÓN EXISTE OTROS CL CORNEALES = ENZIMATICOS CL FISIOLÓGICO EDAD-DEPENDIENTE ( envejecimiento)  CL PATOLÓGICO-DISMETABÓLICO (Diabete tipo I ) = en los dos casos hay ENDURECIMIENTO Y AUMENTO de las fibras de colágeno por proceso de GLICOLISACIÓN del procolágeno.

21. 2-INTRODUCCIÓN El CL Corneal es un CL * Terapéutico * Biológico * Fotooxidativo * Inducido ( Riboflavina * UV-A)

22. RIBOFLAVINA RIBOFLAVINA ( o VIT.B2 ) 0.1% ( + DEXTRAN 20%) Sustancia fotoactivadora + combinación de la radiación UV, inicia un proceso de reticulación del colágeno corneal ( fotopolimerización del colágeno por producción de radicales libres de O2  formación de enlaces químicos estables inter o intra moleculares

23. RIBOFLAVINA PROPRIEDADES = Absorción y concentración de la radiación UV => Fotoactivador a nivel del estroma corneal =>Protección de las estructuras del ojos ( ENDOTELIO )

24. RIBOFLAVINA + DEXTRAN 20% Mantiene la Osmolaridad lo que evita el empatado e hinchazón de la cornea durante el Tto estroma corneal : 380-420 mosmol/l Ribofl + dextran 20% : 400 mosmol/l

25. SISTEMA UV -Consiste en un emisor sólido de luz UV ( Rx UV-A), altamente homogeneizada, de LO :365 nm -Radiación es contínua -Intensidad de la luz emitida : 3 mW/cm2  5,4 J/cm2

26. 3- EFECTOS DE CL - En los diferentes factores que determinen la estabilidad de la cornea Factores intracorneales ++ - Espesor - Densidad y entrecruzamiento de las fibras de colágeno ( 15000 km de fibrillas de colágeno)

27. 3- EFECTOS DEL CL 1/ LUGAR = Solamente en los 200-300 micras anteriores de la cornea

28. 3- EFECTOS DEL CL 2/ PROCESO = + Reticulación del colágeno + Efecto anti Metaloproteasas + Efecto de saneamiento del estroma anterior

29. 3/ EFECTO DEL CL PROCESO A/ RETICULACIÓN DEL COLÁGENO = Desaminación oxidativa con producción de radicales libres de O2  encremento de los enlaces convalentes intra e interhelices y del diametro de las fibras de colágeno == > encremento de la RESISTENCIA y ESTABILIDAD BIOMECÁNICA de la cornea == > el adelgazamiento progresivo de la cornea se ralentiza, o incluso se detiene por completo.

30. RETICULACIÓN DEL COLÁGENO

31. 3/ EFECTO DEL CL PROCESO B/ EFECTO ANTI METALLOPROTEASAS (?)

32. 3/ EFECTO DEL CL PROCESO C/ EFECTO DE SANEAMIENTO DEL ESTROMA ANTERIOR Y INTERMEDIARIO Repoblación celular (keratocitos degenerativos) de la parte anterior y intermediaria del estroma, a partir de keratocitos”sanos”que vienen del estroma posterior y periférico Teoría en la duración del efecto del CL= los keratocitos sanos producen colágeno no patológico que se sustituye al colágeno cross-linkado (duración del efecto CL > a duración de repoblación del colágeno corneal 24-36 meses )

33. 3/ EFECTO DEL CL PRINCIPIO DE MEDICIÓN “ Time of flight” del efecto CL Heredar Satish :para ver si el CL es rapidamente eficaz,desarrolló una medición de la velocidad del US para determinar el cambio en el módulo elástico de la cornea. Corneas de ojos de cerdo: ½ con CL, otra ½ no. Midío el tiempo de viaje (time of flight) del US requerido en los dos grupos de corneas. Hubo diferencia altamente significativa entre los dos grupos, lo que documenta el efecto de refuerzo inmediato después el CL

34. 4/ INDICACIONES Todo proceso corneal donde se busque una estabilización biomecánica de la cornea : - QUERATOCONO progresivo o no, documentado - ECTASIA IATROGÉNICA ( post lasik ) - DEGENERACIÓN MARGINAL PELÚCIDA - “ MELTING CORNEAL” - ¿ + Tras implantación anillos intracorneales + Prevención de islas centrales + Tto suplementario tras o antes cirugía de superficie ?

35. OTRAS INDICACIONES

36. 5/ CONTRINDICACIONES A/ OCULARES: - Paquimetría < 400 micras - Patología corneal asociada -Sequedad severa -Recuento endotelial < 2000 -Necesitad Cornea TRANSPARENTE -Cicatrices subepiteliales o estromales -Estrias de VOGT ( micoscopia confocal) . B/ GENERALES: - Edad < 18 > 40-45 ? - Embarazo o lactancia - Enfermedad de colágeno

37. PAQUIMETRÍA +++

38. 6/ TECNICA PRUEBAS PRE-OP - AVSC - AVCC - LH - PIO - PAQUI - TOPO - ABERROM - ESPECULAR + ORA + Microscopia Confocal

39. 6/ TECNICA Duración del procedimiento: 1 Hora Secuencia del Tratamiento : - Paquimetría - Desepitelización corneal partial - Administración tópica de gotas de fotoactivador - Comprobación de la saturación del fotoactivador - Irradiación UV – 30 minutos - Durante la irradiación ,seguir administrando el fotoactivador cada 5 mn - Tras finalizar la irradiación , lavado abundante con BSS , LC terapéutica , Tto local+ general de PRK Revisiones : D1,D4-5,D8,D15,1mes,3 meses

40. 6/ TECNICA

41. 7/ COMPLICACIONES Difícil de conocer exactamente COMPLICACIONES: . Posibilidad de dolor (PRK) 24-48h .Edema corneal transitorio 30-60 dias / 30% .Edema que puede permanecer + 2 meses .Haze - Precoz 1º-3º mes / 15% / Corticoide - Tardío después 1 año / 5% ( Edema y Haze pueden en 10% de los casos producir perdida de + 2 lineas )

42. COMPLICACIONES = Congresso de Barcelona febrero 2008: MELTING CORNEAL

43. OTRAS CONSECUENCIAS No son complicaciones pero ( Microscopía confocal) - Desaparición de . QUERATOCITOS . NERVIOS CORNEALES en el estroma anterior, con recuperación completa en 3 y 6 meses.

44. 7/ COMPLICACIONES Con un protocolo riguroso respetando I y CI, normalmente no se conoce efectos segundarios en el endotelio y cristalino. ENDOTELIO = estudio en ojos de cornejo : por un grosor corneal de 500 micras, irradiación UVA de 3 mW/cm2 + Riboflavina 1% , existe una reducción de 95% de la luz UVA, lo que provoca una irradiación de 0,15 mW/cm2 a nivel endotelial. Y se ha demostrado que la tolerancia citotóxica para la celula del endotelio después el Tto UVA/Riboflavina es de 0,36 mW/cm2 . CRISTALINO= el nivel cataragenoso de dosis UVA es de 70 J/cm2. No riesgo . Mas pbma con UV-B

47. CONCLUSIÓN El Cross-Linking es un tratamiento para quirúrgico conservador del queratocono y ectasia corneal. Permite ralentizar el adelgazamiento progresivo de la cornea o incluso detenerlo por completo. PERO CUANTIFICACIÓN DIFÍCIL

48. CONCLUSIÓN CUANTIFICACIÓN : - AV +- endurecimiento corneal => aplanamiento corneal y disminución de la miopía -Astigm. Resultados muy diferentes según autores. - Topo / Paqui - Aberrom. Disminución del coma - ORA pocas indicaciones en el endurecimiento de la cornea , pero es la única prueba que permite conocer elasticidad de la cornea

49. El CL del colágeno podrá convertirse en un Tto estándar para el queratocono progresivo . Si los estudios a largo plazo excluyan complicaciones serias y confirman la duración del efecto de rigidez , se amplíara el campo de las indicaciones : corneas fragiles / queratocono frustro / Tto > 8 D ( Laser tras CL ).

50. GRACIAS por su INDULGENCIA