1. EMBARAZO ECTOPICO
Dra Maribel Martínez Díaz
CURSO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
PRIMER SEMESTRE 2009-2010

2. CASO CLINICO
 Mujer sana de de 27 anos
 ANTECEDENTES: Sin
importancia. Menarquia a los
12 años, Ritmo irregular de 30
a 45 x 4, IRS a los 19 años, 4
parejas sexuales, Metodo
anticonceptivo: condón. FUM:
18de julio 2009.
 PADECIMIENTO ACTUAL:
Acude por retraso menstrual,
niega otra sintomatología.

3. CASO CLINICO
 EXPLORACION FISICA: FC
84 TA 120/80 Peso 84 Talla
1,56 IMC 35 No acne, no
hirsutismo, mamas Tanner V
normales, Abdomen globoso
por tejido adiposo, cervix
aparentemente sin cambios,
no se logra delimitar utero y
anexos al tacto bimanual

4. CASO CLINICO
 DIAGNOSTICOS POSIBLES:
1. Trastornos mestruales prob por
oligoovulacion sec a 2
2. Obesidad
3. Descartar embarazo

5. CASO CLINICO
 EVALUACION:
1. Prueba de embarazo
2. Ultrasonido vaginal

6. CASO CLINICO
 EVALUACION:
1. Prueba de embarazo: POSITIVA
2. Ultrasonido vaginal:

7. ULTRASONIDO VAGINAL

8. CASO CLINICO
Y AHORA ?
 Cuantificacion b-hCG:
1,328 mU/ml
 DIAGNOSTICO?
Embarazo normal ??

9. PLAN A SEGUIR
 Solicitar nueva determinacion de b-hcg en
72 hrs: 1,996 mU/ml
 Repetir US vaginal sí b-hcg es >1500:
 DIAGNOSTICO
 EMBARAZO ECTOPICO
TRATAMIENTO
 Medico
 Quirurgico

10. OBJETIVOS
Definir el embarazo ectópico (EE)
Conocer la epidemiología del EE
Ennumerar sus factores de riesgo
Reconocer signos y síntomas del EE
Ser capaz de hacer diagnóstico
temprano
Conocer el tratamiento

11. INTRODUCCION
 Es un problema común de salud en mujeres en
edad reproductiva, que se ha incrementado en todo
el mundo en las ultimas decadas
 Es la causa más frecuente de muerte materna en el
primer trimestre
 El diagnóstico y tratamiento del EE antes de que
este se rompa ha reducido la morbimortalidad
 Debe considerarse a la infertilidad como parte de las
consecuencias de EE

12. INTRODUCCION
 El uso de ultrasonido vaginal y la medición
cuantitativade β-hCG ha reducido la necesidad de
efectuar laparoscopía diagnóstica
 Con un diagnostico temprano es posible utilizar
tratamiento médico como Methotrexate, lo cual evita
la cirugía, el régimen exacto no se ha definido aun.
 En el tratamiento quirúrgico no se ha aclarado el
beneficio de salpingectomía sobre salpingostomía

13. EMBARAZO ECTOPICO
Porque ha aumentado la incidencia ?
 Incremento en lesión
tubaria: Una mayor
prevalencia de ITS,
mas cirugía tubaria,
exposición a DES
 Aparición de causas no
estructurales (Alteración
de ambiente hormonal)
 Mayor sensibilidad dx

14. DEFINICION
IMPLANTACION
DEL HUEVO
FECUNDADO
FUERA DEL
ENDOMETRIO
DE LA CAVIDAD
UTERINA
DEFINITIVAMENTE
ES EL PEOR CASO
DE EMBARAZO
ECTOPICO
QUE HE VISTO

15. EMBARAZO ECTOPICO
Definición
 Es la implantación del
embarazo fuera de la
cavidad uterina,
limitada por los ostium
tubarios y el orificio
cervical interno:
implantación en
trompas, ovarios,
cérvix y cavidad
peritoneal.

16. EMBARAZO ECTOPICO
Sitios de implantacion
TROMPATROMPASS
IIssttmmiiccoo,, aammppuullaarr,, iinnffuunnddiibbuullaarr 9955 -- 9977 %%
IINNTTEERRSSTTIICCIIAALL
CCoorrnnuuaall 22 -- 22,,55 %%
OOTTRROOSS
OOvvaarriiccoo,, cceerrvviiccaall,, aabbddoommiinnaall 00,,55 -- 22 %%

17. EMBARAZO ECTOPICO
Epidemiología
 CAUSA MAS FRECUENTE DE MUERTE DURANTE
EMBARAZO EN EL PRIMER TRIMESTRE, CAUSA 9 % DE
MUERTES MATERNAS
 LA INCIDENCIA HA AUMENTADO DESDE LOS ANOS 70’S, SE
CONSIDERA ACTUALMENTE DE 2 POR CADA 100
EMBARAZOS, A NIVEL MUNDIAL
 LOS SITIOS DE IMPLANTACION MAS COMUNES SON
TROMPAS, SEGUIDO POR OVARIO, CERVIX Y CAVIDAD
ABDOMINO-PELVICA
Coste J, 1996

18. EMBARAZO ECTOPICO
Epidemiología
 CAUSA MAS FRECUENTE DE MUERTE DURANTE
EMBARAZO EN EL PRIMER TRIMESTRE EN SAN LUIS
POTOSI
 Estudio de Muerte Materna en San Luis Potosí, 1995
CAUSA DE MUERTE 1er trimestre Num. Porcentaje
Embarazo ectópico 2 50 %
Perforación uterina (Hemorragia) 1 25 %
Infección pélvica 1 25 %

19. EMBARAZO ECTOPICO
Incidencia

20. EMBARAZO ECTOPICO
Epidemiología: Prevalencia por Factores de Riesgo
 Poblacion General 2 %
 Enfermedad Tubaria conocida 16 %
 Embarazo ectopico previo 10 %
 Historia de EPI 9 %
Coste J, 1996

21. EMBARAZO ECTOPICO
Etiopatogenia
 EN EL 70 % RETARDO EN EL TRANSPORTE
DEL HUEVO SECUNDARIO A DAÑO
TUBARIO
 EN EL 30 % NO HAY LESION ESTRUCTURAL
Anormalidades en el huevo fecundado
Alteraciones en el ambiente hormonal

22. EMBARAZO ECTOPICO
Etiopatogenia : Daño Tubario
 DAÑO TUBARIO EN EL 70 % DE LOS CASOS:
a) Historia de Enfermedad Pelvica Inflamatoria inducida
por Chlamydia T (OR 2.0 a 7.5)
b) Procesos inflamatorios
c) Historia de EE previo
d) Antecedente de Cirugía Tubaria
e) Exposición a Dietilestilbestrol
f) Endometriosis
g) Salpingitis Istmica Nodosa

23. EMBARAZO ECTOPICO
Etiopatogenia: Alteraciones del huevo fecundado
 EE correlaciona fuertemente con edad materna,
a mayor edad mayor riesgo
 Las alteraciones cromosòmicas de los huevos de
implantación ectópica son semejantes a los de
abortos espontáneos
 La exposición a drogas antineoplásicas aumenta
el riesgo de EE
Human Reprod 1996, 11: 239

24. EMBARAZO ECTOPICO
Etiopatogenia: Ambiente hormonal
 El transporte del huevo fecundado a través de la
trompa hacia el útero es producido por la acción
peristáltica de la trompa.
 La acción peristáltica de la trompa es facilitada por los
estrógenos y reducido por la progesterona
 Normalmente los estrógenos aumentan la actividad del
musculo liso, contribuyendo particularmente al
aumento del tono muscular del istmo, lo cual puede
facilitar la retención del huevo en la trompa. La
progesterona al contario reduce la actividad muscular.
Human Reprod 1996, 11: 233

25. EMBARAZO ECTOPICO
Etiopatogenia: Ambiente hormonal
 ALTA CONCENTRACION DE ESTROGENOS
1. Hiperestimulación Ovárica: Uso de citrato de
clomifeno, Menotropinas y hCG
2. Fase Lutea Deficiente
 SUBOPTIMA CONCENTRACION DE ESTROGENOS
1. DIU liberador de progesterona
2. Tabaquismo
3. Ejercicio fisico intenso y delgadez extrema
4. Menarca temprana y tardia
Human Reprod 1996, 11: 238

26. EMBARAZO ECTOPICO
PATOLOGIA
 La capacidad invasiva del trofoblasto le permite
implantarse INDISCRIMINADAMENTE en una amplia
variedad de sitios ectópicos, independientemente del
tipo de tejido, ambiente hormonal o momento.
 El único sitio que NO PERMITE invasión
indiscriminada es el endometrio
 En el caso del embarazo ectópico ampular la invasión
es hacia la subserosa y en el cornual es hacia el
lúmen
Human Reprod 1996, 11: 238

27. EMBARAZO ECTOPICO
Factores de Riesgo
 HISTORIA DE EMBARAZO ECTOPICO PREVIO
 ANTECEDENTE DE CIRUGIA TUBARIA
 EXPOSICION A DIETILESTILBESTROL
 HISTORIA DE ITS-EPI
 TABAQUISMO
 INFERTILIDAD
 INDUCCION DE OVULACION
 EXPOSICION A FARMACOS : Anticonceptivos liberadores de
progesterona
 EXPOSICION A DIU
 EDAD MATERNA TARDIA
 PROCEDIMIENTOS DE FERTILIDAD ASISTIDA

28. EMBARAZO ECTOPICO
Factores de Riesgo : ITS

29. EMBARAZO ECTOPICO
Factores de riesgo: ITS

30. EMBARAZO ECTOPICO
Factores de Riesgo : DIU

31. EMBARAZO ECTOPICO
FACTORES DE RIESGO: DIU
Por cada 1000 años
mujer
DIU levonorgestrel 0,20
DIU progesterona 6,80
DIU 200 0,60
DIU TCu380A 0,20
No usuarias de PPF 3,0
Todas las mujeres USA 1,5
Obstet Gynecol 1991,78:291

32. EMBARAZO ECTOPICO
Factores de Riesgo : DIU
 DIU no aumenta el riesgo de EE
 Las usuarias de DIU tienen 50 % menos de
probabilidad de tener EE comparado con mujeres
sin método anticonceptivo
 3 a 4 % de los embarazos con DIU son EE
 Menor riesgo de EE con los nuevos DIU (380 A y
DIU Levonorgestrel)

33. EMBARAZO ECTOPICO
Factores de Riesgo: Implantes
Tasa generales de EE
1. Mas elevada: mujeres en edad reproductiva que
estan sin metódo anticonceptivo (2.7 a 3/ 1000
embarazos)
2. Intermedia: mujeres en edad reproductiva en
general (1.4/1000 embarazos)
3. Mas baja: usuarias de implantes (1.3/1000
embarazos)
4. La relación de EE a embarazo intrauterino
aumento un 13% en usuarias de Implantes
TGWG: 1994

34. EMBARAZO ECTOPICO
FACTORES DE RIESGO: Implantes
Por cada 1000 años
mujer
Implantes (5 años) 1,3
Cobre TCu380A (3 años) 0,342
Progestasert (1 año) 3,603
Todas las mujeres USA (1 año) 2,7
Population Council 1995

35. EMBARAZO ECTOPICO
Factores de Riesgo : FIV
 Mas común en casos con alteración
tubaria
 Enfermedad tubaria no evidente asociada
a otros factores de esterilidad
 Imbalance hormonal (Alta concentración
de estrógenos)
Human Reprod 1996;11:526

36. EMBARAZO ECTOPICO
Factores de Riesgo : FIV
FUENTE EE (%)
 FIVNAT (1986-1990) 5,8
 THE JONES INSTITUTE 2 – 3
 LUBLJANA IVF PROG 4,1
 SART 1994 4,9
 CENTRE REP MED (Belgium) 2,24
Human Reprod 1993; 8:1284
Fertil Steril 1995; 54:746

37. EMBARAZO ECTOPICO
Factores de Riesgo: Fase Lútea Deficiente
Causa Infert. n Total Emb. Aborto EE Emb viable
% % %
 Fase Lutea 62 51 37 12 51
Deficiente
 Anovulacion 393 210 5 3 92
 Tubaria 622 372 12 15 73
Br J Obstet Gynecol 1997

38. EMBARAZO ECTOPICO
Embarazos Post Recanalización
Tubaria
FUENTE n Emb viable(%) EE (%)
 Winston 1980 126 58 2
 Chang 1986 250 44 5
 Rock 1987 246 53 4
 Hulka 1988 79 35 15
 Bai 1992 207 69 5
 Edozien 1997 67 46 7
Br J Obstet Gynecol 1997

39. EMBARAZO ECTOPICO
Embarazos Post Salpingoclasia
 OR 9.3 % (IC 95%4.9-18)
 Mas frecuente en Salpingoclasia
con coagulacion bipolar y en
mujeres menores a 30 años
 Una tercera parte de los
embarazos post salpingoclasia
son ectopicos
Furlong LA, 2002
Peterson HB, 1997

40. EMBARAZO ECTOPICO
Factores de Riesgo: Edad Materna
 Riesgo asociado a
calidad ovular
deficiente
 Mayor frecuencia de
alteraciones fetales
 OR 2,9 (1.4 – 6.1 IC
95% )

41. EMBARAZO ECTOPICO
FACTORES DE RIESGO
Característica RR IC (95%)
Uso Actual DIU 13.7 1.6 – 120.6
Adherencias Pélvicas 5.6 2.3 – 13.8
Cirugía Tubaria 4.5 1.5 – 13.9
Apendicitis aguda 4.0 2.2 – 7.2
Thorburn, 1995

42. EMBARAZO ECTOPICO
FACTORES DE RIESGO (metanalisis*)
Característica n OR IC (95%)
EE previo 5 6.6 5.2 – 8.4
Cirugía Tubaria 1 4.7 2.4 – 9.5
Ac anticlamidia (G >1:16) 1 16.0 6.6 – 38
Infertilidad 1 3.6 2.6 – 4.9
* E s t u d i o C asos y Controles: Mujeres no embarazadas
Ankum, Obstet Gynecol 1996

43. EMBARAZO ECTOPICO
FACTORES DE RIESGO (metanalisis*)
Característica n OR IC (95%)
Cirugía Tubaria 3 21 9.3 – 47
EE previo 10 8.3 6.0 – 11.5
Ac anticlamidia (>1:64) 6 3.7 2.9 – 4.7
Enf Pelvica Inflamatoria 10 2.5 2.1 – 3.0
* E s t u d i o C asos y Controles: Mujeres embarazadas
Ankum, Obstet Gynecol 1996

44. EMBARAZO ECTOPICO
DIAGNOSTICO
 CLINICA
 CULDOCENTESIS
 PROGESTERONA
 β-HCG
 ULTRASONIDO
 DILATACION
y CURETAJE
 LAPAROSCOPIA

45. EMBARAZO ECTOPICO
DIAGNOSTICO: Clinica
 Amenorrea o trastornos menstruales
 Sangrado
 Dolor pélvico
 Constipación
 Irritación peritoneal
 Choque hipovolémico
 Sin signos clinicos (una tercera parte)
 Sin síntomas de EE 9%

46. EMBARAZO ECTOPICO
DIAGNOSTICO: Culdocentesis
 METODO ANTIGUO E INVASIVO
 MUY UTIL ASOCIADO A PIE POSITIVO:
Especificidad del 99% en caso de
Culdocentesis (+) si hay PIE (+)
 65 % DE EE NO ROTO TIENEN UNA
CULDOCENTESIS POSITIVA

47. EMBARAZO ECTOPICO
DIAGNOSTICO: Progesterona
 Progesterona <15 ng/ml
correlaciona con una
gestacion anormal
 Progesterona <20 ng/ml
Especificidad 92 % y
Sensibilidad 84% para una
gestacion anormal
 81% de los EE tienen
Progesterona <15 ng/ml y solo
11% de embarazos normales
tienen esos niveles
 Su capacidad discriminatoria
para el dx de EE es
insuficiente

48. EMBARAZO ECTOPICO
DIAGNOSTICO: β HCG
 Es util asociado a otros datos
 El embarazo intrauterino normal muestra una
duplicación de β HCG de dos días a la 5a semana
y de 3,4 días a la 7a semana
 Si el tiempo de duplicación excede a la percentila
85, se mantienen en meseta o caen los niveles es
diagnóstico de gestación anormal.
 El incremento minimo para viabilidad fetal es de
53% en 48 horas
Barnhart KT, 2004

49. EMBARAZO ECTOPICO
DIAGNOSTICO: ULTRASONIDO
 AUSENCIA DE SACO
GESTACIONAL O
PRESENCIA DE
PSEUDOSACO IN
UTERO
 SACO
EXTRAUTERINO O
MASA ANEXIAL
 LIQUIDO LIBRE

50. EMBARAZO ECTOPICO
Diagnostico: US

51. EMBARAZO ECTOPICO
Diagnostico: US

52. EMBARAZO ECTOPICO
Diagnostico: US
 La presencia de embarazo in
utero descarta un EE
EXCEPTO si es
HETEROTOPICO (gemelar)
 Grosor endometrial no es util
 US para MASA ANEXIAL:
Sensibilidad 84.4 %
Especificidad 98.9 %
VPP 96.3
VPN 94.8

53. EMBARAZO ECTOPICO
DIAGNOSTICO: US más β HCG
HALLAZGO US Dias post βHCG (mUI/ml)
VAGINAL FUM 1er RP
2oIS
Saco Gestacional 34.8 (2.2) 1398 914
Polo Fetal 40.3 (3.4) 5113 3783
Látido Cardíaco 46.9 (6.0) 17208 13178
Fertil Steril 1988, 49:788

54. EMBARAZO ECTOPICO
DIAGNOSTICO: US mas β HCG
ULTRASONIDO β HCG
2º IS 1er RP
Abdominal 1 800 6 500
Vaginal 1 000 2 000
Sensibilidad 97 %
Especificidad 95 %
Obstet Gynecol 1985, 66:357

55. EMBARAZO ECTOPICO
DIAGNOSTICO: DILATACION & CURETAJE
 Asociado con progesterona reducida o bajos
niveles de β-hCG
 Mujeres con US vaginal que sugiera
embarazo intrauterino no viable
 La ausencia de vellosidades corionicas en
mujeres con utero vacio por US se asocia al
diagnostico de EE en el 40 % de los casos
 Si despues del legrado la β-hCG no reduce
15 % a las 12 hrs es sugestivo de EE

56. EMBARAZO ECTOPICO
DIAGNOSTICO: MARCADORES SERICOS
 El marcador ideal debería ser específico de
daño tubario o presentarse solamente
despues de implantación endometrial
 Se ha propuesto creatinina-kinasa y
fibronectina fetal
 No tienen capacidad discriminativa
Lavie O, 1993
Ness R, 1988

57. EMBARAZO ECTOPICO
DIAGNOSTICO: LAPAROSCOPIA
 Estandar de ORO, util para
establecer diagnostico en
mujeres con sintomas y
US no concluyente
 Trompa con dilatacion
sacular violacea en el sitio
de implantacion
 Sangre libre en cavidad
Ofili-Yebovi D, 2003
Atri M, 2003

59. DIAGNOSTICO

63. DIAGNOSTICO: Histopatologia
Presencia de
vellosidadedes
coriales

64. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Embarazo intrauterino normal
 Aborto incompleto
 Quiste ovarico (roto o no)
 Endometriosis
 Salpingitis aguda
 Absceso tuboovarico
 Torcion de ovario o de mioma
 Apendicitis
 Gastroenteritis
 Diverticulitis
 Calculo Renal
 Pielonefritis
Arch Surg 1975;110:677-684

65. EMBARAZO ECTOPICO
Tratamiento
QUIRURGICO
MEDICO
OBSERVACION

66. EMBARAZO ECTOPICO
Tratamiento Quirurgico
 LAPAROTOMIA
Hemodinamicamente
inestable
Laparoscopia dificil
 LAPAROSCOPIA
Mayor riesgo de trofoblasto
persistente en comparacion
con laparotomia (2.4 vs
12.5%)

67. EMBARAZO ECTOPICO
Tratamiento Quirurgico
 SALPINGECTOMIA
- Paridad satisfecha
- Hemorragia
incontrolable
- EE recurente en la
misma trompa
- Destruccion tubaria
por el EE

68. EMBARAZO ECTOPICO
Tratamiento Quirurgico
 RESECCION
SEGMENTARIA
- Segmento destruido
con hemorragia
incontrolable
- Deseo de fertilidad
futura

69. EMBARAZO ECTOPICO
Tratamiento Quirurgico
 SALPINGOSTOMIA
LINEAL
- Salpinge conservada
- Deseo de fertilidad
futura

70. EMBARAZO ECTOPICO
Tratamiento: Medico
 SISTEMICO
1. Methotrexate
2. Actinomicina D
3. Etoposide
4. RU 486
5. Prostaglandinas

71. EMBARAZO ECTOPICO
Tratamiento Medico: Methotrexate
 No evidencia de ruptura
 βhCG < 5000 mUI/ml
 No aumento de βhCG
en 48 hrs
 BH, plaquetas y
enzimas hepaticas
normales
 Aceptar seguimiento
prolongado

72. EMBARAZO ECTOPICO
Tratamiento Medico: Methotrexate
 50 mg/m2 de superficie
corporal o 1 mg/Kg, dias
alternos 1,3,5,7
 Nausea, aumento TGO y
TGP, leucopenia y
dermatitis (previsible con
Ac folínico)
 βHCG desaparece en 3 a 4
semanas, reduccion >15 %
en 48 hrs
 Imagen US desaparece en
3 meses

73. EMBARAZO ECTOPICO
Tratamiento Médico: Intraamniótico
 Methotrexate
 KCl
 Glucosa hiperosmolar
 Mifepristone

74. EMBARAZO ECTOPICO
Tratamiento Expectante
 Embarazo tempranos, No rotos
 Eficiente en 50 a 70 %
 βhCG < 175 U/L éxito en 96 %
 βhCG 175-1500 U/L éxito en 66 %
 Seguimiento con US y βhCG hasta
resolución
 Decisión de Tx expectante es de Médico-
Paciente
Farqhuar 2005

75. EMBARAZO ECTOPICO
Tratamiento
 La LAPAROSCOPIA es el tratamiento de
elección en la mayoría de los casos de EE
 En casos de Diagnóstico no invasivo, con
EE no roto, el tratamiento médico con MTX
en dosis múltiples es la mejor alternativa, en
mujeres hemodinámicamente estables, sin
sangrado activo y con concentraciones
iniciales de βHCG bajas
Cochrane Rev 2005

76. FERTILIDAD POSTERIOR A
EMBARAZO ECTOPICO
 Depende del Tx y de estado
tubario previo
 10% repite EE
 53% embarazo in utero
(1/3 con FIV)
 Si el EE fue con DIU se
embarazan antes de un ano
el 87%
 EE sin DIU se embarazan
44% en un ano y 28 %
repiten EE
Farqhuar 2005

77. FERTILIDAD POSTERIOR A
EMBARAZO ECTOPICO
 Con Tx expectante: 80 a
88% embarazo in utero
posterior y ectopico 4 a 5%
 Con MTX: 58-61%
embarazo in utero, 7-8% EE
 Con salpingostomia: 62-
89% embarazo in utero y
ectopico18 %
 Con salpingectomia:6-28%
embarazo in utero
Farqhuar 2005

78. Hasta aqui la clase
 DUDAS…
 PREGUNAS…
 COMENTARIOS…
 ACLARACIONES…
 OBSERVACIONES…
GRACIAS POR ASISTIR