TVP

1. CASO CLÍNICO
MD. JOSÉ LUIS QUEZADA
POSTGRADO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

2. ANAMNESIS
EMERGENCIA 25-09-2014 (5:15)
EDAD 28 AÑOS, ECUATORIANA, UNIÓN LIBRE, RESIDENTE EN QUITO, INSTRUCCIÓN
SECUNDARIA COMPLETA, COMERCIANTE, DIESTRA, EVANGÉLICA, ORH +.
ALERGIAS: NO
APF: MADRE CON CARDIOPATÍA QUE NO ESPECIFICA
APP: NO
AQX: NO
AGO: MENARQUIA 13. CMI CON 10 DÍAS DE SANGRADO. IVSA: 17 AÑOS. PS: 3. PAPTEST HACE 4
AÑOS, NORMAL. ETS: NO. PF: NO.
G1 ACTUAL. FUM: 10-01-2014. 36,6 SEMANAS. CPN 5. ECOS 5. NO COMPLICACIONES DURANTE
EL EMBARAZO.

3. MC: TRANSFERENCIA MATERNIDAD DE CARAPUNGO
EA: PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE 3 HORAS PRESENTA DOLOR ABDOMINAL LEVE
Y SANGRADO GENITAL ABUNDANTE QUE LUEGO DISMINUYE Y SE TORNA COLOR CAFÉ.
MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES. RECIBE MADURACION PULMONAR 24 HORAS
ANTES. NO REFIERE ECOGRAFIAS PREVIAS.

4. EXAMEN FÍSICO
TA 115/77. P: 105XMIN. FR:28XMIN. T: 36C. PESO: 89,6 KG
CONCIENTE HIDRATADA, ÁLGICA
CP: NORMAL
ABDOMEN: GESTANTE, AFU A TERMINO, FUCLI, MF+, FCF 152, AU: NEGATIVA.
RIG: SALIDA ESCASA DE LIQUIDO SANGUINOLENTO, CERVIX POSTERIOR BLANDO, OCE 1
CM, OCI CERRADO, PELVIS GINECOIDE. MEMBRANAS ROTAS?
ECOGRAFÍA: FETO UNICO VIVO, OLIGOAMNIOS LEVE, PESO 2720 GR, EG: 35,4, PLACENTA
POSTERIOR GII.
CRISTALOGRAFIA +
DX: EMBARAZO DE 36,6 X FUM + ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DE 3H + SIN
LABOR DE PARTO.

5. 25-09-2014 (8:25) CENTRO OBSTETRICO
SE DECIDE TERMINAR EMBARAZO POR CESAREA POR DIAGNOSTICO DE EMBRARAZO DE
36,6 SEMANAS + RPM 11 HORAS + DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMOINCERTA

7. NOTA POST CESAREA
DX PREOPERATORIO: EMBRARAZO DE 36,6 SEMANAS + RPM + DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
NORMOINCERTA
DX POST OPERATORIO: EMBARAZO DE 36,6 SEMANAS + RPM + DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
NORMOINCERTA DEL 10%
 UTERO GESTANTE ACORDE CON EG
 RN VIVO, MASCULINO, APGAR 8-9
 LIQUIDO AMNIOTICO ROJO VINOSO CON COÁGULOS
 PLACENTA FUNDICA POSTERIOR CON DESPRENDIMIENTO DEL 10%.
 MIOMA EN CARA ANTERIOR DE UTERO DE 1CM APROX.
 SANGRADO 400 CC
TIEMPO QUIRURGICO 1:10
ANESTESIA RAQUIDEA

8. 26-09-2014 SALA C
PUERPERIO INMEDIATO POST CESAREA DE 18 HORAS X EMBARAZO A TÉRMINO POR CLÍNICA
+ RPM (11H) + DPPNI 10%
TA 120/80 P:78XMIN T: 38 C
SE ROTA ANTIBIÓTICO A CLINDAMICINA 600 MG IV C/6H
27-09-2014
130/90 – 140/90
HERIDA QUIRÚRGICA ERITEMATOSA CALIENTE
SE INICIA CLINDAMICINA IV
29-09-214
PACIENTE REFIERE DOLOR A NIVEL DE MII (PIERNA). ABDOMEN DOLOROSO A LA PALPACIÓN
EN ZONA DE HERIDA QUIRÚRGICA, LA MISMA QUE ES ERITEMATOSA.

9. 30-09-2014 SALA C
PACIENTE PRESENTA ALZA TÉRMICA, ADEMÁS DOLOR EN CARA POSTERIOR DE PIERNA
IZQUIERDA.
TA: 120/80 P: 100 XMIN FR 20 XMIN T: 38,4C
HERIDA QUIRURGICA ERITEMATOSA, CALIENTE, CON SECRECION (PUS)
RIG: SANGRADO GENITAL DE MAL OLOR. ESPECULAR: LOQUIOS DE MAL OLOR
EXTREMIDADES: HOFFMAN IZQUIERDO +
SE SOLICITA ECO DOPPLER DE MII + DIMERO D

10. 30-09-2014 ECOGRAFIA
ESTUDIO ECODIRIGIDO A MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO DESDE LA VENA FEMORAL
HASTA TIBIALES ANTERIOR Y POSTEIOR DEMUESTRA PERMEQBILIDAD EN TODO SU
TRAYECTO Y FLUJO HABITUAL, SIN EVIDENCIARSE AL MOMENTO IMÁGENES
COMPATIBLES CON TROMBOS.
A NIVEL DE HUECO POPLITEO EN LA DESEMBOCADURA DE LA VENA SAFENA MENOR
SE PRECIA IMAGEN HETEROGENEA HIPO HIPERECOGENICA QUE OCUPA EL LUMEN
DEL VASO EN UNA LONGITUD APROXIMDA DE 17 MM, QUE NO PERMITE LA
COMPRESIBILIDAD DEL MISMO. FLUJO AUSENTE A ESTE NIVEL. HALLAZGO
COMPATIBLE CON TROMBO SUBAGUDO.

12.  PASE A SALA F DE PATOLOGIA OBSTÉTRICA
 TTO: CLINDAMICINA + GENTAMICINA + AMPICILINA
 ENOXAPARINA 60 MG SC C/12H
 MEDIAS ANTIEMBÓLICAS

13. 1-10-2014
PUERPERIO POST CESAREA DE 6 DIAS POR EBARAZO DE 36,5 SEMANAS + RPM + DPPNI
10% + ENDOMETRITIS + TVP MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO.
DOLOR OPRESIVO A NIVEL DE PIERNA IZQUIERDA QUE INCREMENTA CON LA
DEAMBULACION, ADEMÁS DOLOR URENTE A NIVEL DE HERIDA QUIRUGICA.
EXTREMIDADES: EDEMA CALOR Y DOLOR DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO,
HOFFMAN (+).
TTO: CLINDAMICINA, GENTAMICINA Y AMPICILNA
ENOXAPARINA 60 MG SC C/12H
MEDIAS COMPRESIVAS
WARFARINA VO QD
PASE A 305

15. 1-10-2104 ECO PÉLVICO
ENDOMETRIO ENGROSADO CON UN ESPESOR DE 33MM, HALLAZGOS SUGESTIVOS
DE ENDOMETRITIS.
EN RASTREO DE PARED ABDOMINAL ANTERIOR (HERIDA)SE APRECIA PEQUEÑA
COLECCIÓN EN FORMACION CON UN VOLUMN D 1,1 CC ASOCIADO CON
MODERADO EDEMA.

16. 2-10-2014
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO DOLOROSO A LA PALPACIÓN Y MOVILIZACIÓN.
EDEMA+. SIGNO DE HOFFMAN +.
PERÍMETRO DE PANTORRILLA IZQUIERDA 42CM, DERECHA 38CM.
REALIZA PICO FEBRIL DE 38,5 C
LEUCOCITOS 13300. NEU 67%
ENOXAPARINA 60 MG SC C/12H. WARFARINA 5 MG VO QD.

17. 04-10-2014
PUERPERIO POST CESAREA DE 9 DIAS X EMBARAZO DE 36,6 SEMANAS + RPM + DPPNI +
ENDOMETRITIS + TVP DE MII
DOLOR EN MII AL MOVIMIENTO
TA 100/70 P:95XMIN
HERIDA QUIRURGICA ERITEMATOSA
EXTREMIDADES ASIMETRICAS, MII DOLOROSO A LA PALPACIÓN, EDEMATIZADO.
PACIENTE A PESAR DE INDICARLE Y TENER MEDIAS ANTITROMBOTICAS NO DESEA USARLAS.

18. 08-10-2014
DOLOR EN PIERNA IZQUIERDA A LA PALPACIÓN.
AMOXICILINA 500 MG VO C/8H. WARFARINA 7,5 MG VO QD. ENOXAPARINA 60 MG SC C/12H.

19. 9-10-2014
DISMINUCION DEL DOLOR EN MII
SE INDICA EL ALTA CON SEGUIMIENTO POR CONSULTA EXTERNA
TTO: ENOXAPARINA 60 MG SC C/12H X 2 DIAS
WARFARINA 7,5 MG VO QD
CONTROL POR CONSULTA EXTERNA

21. FECHA RESULTADOS
25-09-2014 WBC 19650. NEUT 75% HB12
HTO 36. PLAQUETAS 214000
PCR 3,89
PERFIL HEPATICO Y QS NORMAL
TP 12. TPT 27
HIV Y VDRL NO REACTIVO
GRAM Y FRESCO DE SV: VAGINOSIS
27-09-2014 WBC 15000 NEUT 68%
PCR130
30-09-2014 DIMERO D 5229,44 ng/ml (500ng) TP
13 TPT 35
PCR 83
4-10-2014 TP 17. TPT 56
6-10-2014 INR 1,43
TP 15,5 TPT 26
9-10-2014 WBC 6960 NEUT 56,5% HB 12 HTO
38.
INR 1,73. TP 18 TPT 42

22. REVISIÓN
BIBLIOGRÁFICA

23. Trombosis
Venosa
Profunda

24. ETEV

25. El 75-80% por trombosis venosa profunda
20-25% por embolismo pulmonar

30. Incidencia
 ETEV 5 a 10 veces en mujeres
embarazadas.
 Se estima que la ETEV complica
entre 0,76 y 1,7 por cada 1.000
embarazos.
 80% de los eventos se
producen en las primeras 3
semanas posparto

31. La cesárea implica un riesgo entre
cinco y nueve veces superior al parto
vaginal

32. Complicaciones Obstétricas
Abortos Preeclampsia RCIU

33. CONDICIONES MÉDICAS

34. CONDICIONES OBSTETRICAS

38. La extremidad
pélvica izquierda es
la más afectada en
un 90% en relación
al 55% de la
extremidad pélvica
derecha

39. SÍNTOMAS
 Aparición aguda.
 Eritema, dolor, calor y edema
unilateral.
 Dolor abdominal inferior.
 Signos de Homans.
 Espasmo arterial reflejo, con
extremidad fría y pálida además de
pulsos disminuidos (phlegmasia
alba dolens).
 Dificultad con la deambulación.

41. Predicción clínica de Wells

42. Estudios de Laboratorio
 Dímero D:
 En presencia de un dímero D negativo el valor predictivo negativo
es del 99.5%
 Valores “fisiológicos” durante la gestación de DD considerando
valores de 280 μg/Lt hasta 650 μg/Lt
 niveles plasmáticos se encuentran elevados en TVP, TEP, neoplasias,
infarto, trombosis arterial, coagulación intravascular diseminada,
neumonía, embarazo, traumatismo reciente o hepatopatía.

43. Estudios de Laboratorio
 Eco doppler de compresión

44. Estudios de Laboratorio
 Venografía:

45. Estudios de Laboratorio
 Pletismografía:

46. Estudios de Laboratorio
RMN

49. Principios generales para el manejo de la
TVP:
 La anticoagulación terapéutica debe durar de 12 a 20 semanas.
 La anticoagulación profiláctica debe iniciarse después del tratamiento
inicial, durante 6 a 12 semanas y hasta que la paciente alcance las 6
semanas después del parto.
 Para la TVP complicadas, incluyendo aquellas que afecten los vasos
ileofemorales, se recomienda la profilaxis durante 4 a 6 meses.

50. Principios Generales
 Debe considerarse la conversión de warfarina oral en el periodo posparto,
siempre que la paciente acepte y cumpla con el monitoreo del nivel de la
droga.
 Elevación de la pierna.
 Paquetes de calor que estén húmedos y tibios para disminuir el edema y
proporcionar alivio sintomático.
 Evitar las medias de compresión secuencial en presencia de una TVP.

58. • Contraindicado
anticoagulación
Filtros de la vena
cava inferior
• TEP masiva con inestabilidad
hemodinámica
Cirugía y terapia
trombolítica

59. recurrencia

61. ANTICONCEPCIÓN

62.  Historia de TVP/TEP asociada a estrógeno.
 TVP/TEP durante el embarazo.
 TVP/TEP idiopático.
 Pacientes con diagnóstico de trombofilia, incluso síndrome de
anticuerpos antifosfolipídicos.
 Pacientes con diagnóstico de enfermedad neoplásica en tratamiento o
dentro de los primeros 6 meses de remisión clínica (excluyendo cáncer
dermatológico de tipo no melanoma).
 Antecedente de enfermedad tromboembólica recurrente.
 Pacientes con mutaciones trombogénicas conocidas.
 Antecedente de enfermedad cerebrovascular.
En las pacientes que cumplan con 1 o más de estos criterios, no deben
utilizarse los anticonceptivos hormonales combinados

64. HALLAZGOS
IMC?
HOFFMANN O
HOMAN?
TVP O TVS?

65. PROPONEMOS:

68. SEGUIMOS…