medicina

1. EMBARAZO ECTÓPICO

2. GENERALIDADES
Center for Disease Control and Prevention: 2% de
todos los embarazos reportados
Embarazo ectópico roto: causa importante de
mortalidad y morbilidad relacionada con el
embarazo
• Trompa de Falopio: >90% de los casos
• Abdomen: 1%
• Cuello uterino: 1%
• Ovario: 1–3%
• Cicatriz de cesárea: 1–3%
2.7% de todas las muertes relacionadas
con el embarazo
Principal causa de mortalidad relacionada
con hemorragias
2011–2013
Mayor morbilidad: retraso en el diagnóstico y el tratamiento
Embarazo ectópico + embarazo intrauterino: EMBARAZO HETEROTÓPICO
Embarazo en el que el blastocisto en desarrollo se implanta
en un sitio distinto del endometrio de la cavidad uterina
Ampolla: 70% - Istmo: 15% - Fimbrias: 8% - Intersticial: 2%

3. FACTORES DE RIESGO
• Embarazo ectópico previo: ~10%
• Dos o más embarazos ectópicos previos: >25%
• Lesión previa de las trompas de Falopio
• Factores secundarios a infección pélvica
ascendente
• Cirugía pélvica o de trompas de Falopio
• Tecnología de reproducción asistida
• Mujeres con antecedentes de infertilidad
50%: sin factores de riesgo conocido
Otros:
• Antecedentes de tabaquismo
• >35 años
• Dispositivo intrauterino (DIU)

4. CLÍNICA
Paciente en edad reproductiva + sangrado vaginal y/o dolor
abdominal que presente las siguientes características:
Molestias normales del embarazo: sensibilidad en los senos, micción frecuente, náuseas
Rotura de trompas (o ruptura de otras estructuras): hemorragia intraabdominal potencialmente mortal; dolor
abdominal intenso o persistente o síntomas que sugieran una pérdida continua de sangre
• Embarazada sin embarazo intrauterino confirmado
• Embarazada y concebida con fertilización in vitro
• Estado de embarazo incierto: amenorrea de >4 semanas precedió
al sangrado vaginal actual
• Casos raros: inestabilidad hemodinámica y abdomen agudo que no
se explica por otro diagnóstico
Puede ser asintomático

5. DIAGNÓSTICO
Evaluación serial ecográfica transvaginal, medición del nivel de bhCG sérica o ambas: confirma el diagnóstico
Evaluación mínima requerida: evaluación ecográfica
transvaginal y confirmación del embarazo
Mujeres que quedan embarazadas + factores de
riesgo significativos conocidos
Signos clínicos y síntomas de embarazo ectópico roto
(inestabilidad hemodinámica o abdomen agudo)
Todas las mujeres sexualmente activas en edad
reproductiva con dolor abdominal o sangrado vaginal
Evaluadas y tratadas de urgencia
Screening para embarazo
Evaluadas para un posible embarazo
ectópico incluso en ausencia de síntomas

6. DIAGNÓSTICO - ECOGRAFÍA
ECOGRAFÍA: diagnóstica cuando se observa un saco gestacional con un saco vitelino, o un embrión, o ambos,
en los anexos
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS DE EMBARAZO
ECTÓPICO:
• Una masa o una masa con área hipoecoica
separada del ovario debe hacer sospechar la
presencia de un embarazo ectópico
• Saco gestacional intrauterino temprano:
puede visualizarse a las 5 semanas de
gestación (la evidencia ecográfica definitiva
de un embarazo intrauterino incluye la
visualización de un saco gestacional con un
saco vitelino o un embrión)
EMBARAZO INTRAUTERINO:
• Visualización de un embarazo
intrauterino definitivo: descarta el
embarazo ectópico, excepto en casos
raros de embarazo heterotópico
• Estructura hipoecoica “en forma de saco”
(también el “signo del doble saco”) en el
útero: representa una gestación
intrauterina

7. DIAGNÓSTICO - BHCG
Cálculo preciso de la edad
gestacional: el mejor determinante
del parámetro de un embarazo
normal dentro del útero con
ultrasonografía transvaginal
Saco gestacional intrauterino con
saco vitelino: visible entre las 5 y
6 semanas
En ausencia de saco gestacional
intrauterino con saco vitelino: se
puede utilizar el nivel de bhCG en
suero
“Nivel discriminatorio”: valor de
bhCG por encima del cual los
puntos de referencia de una
gestación intrauterina normal
deberían ser visibles en la
ecografía
bhCG discriminatoria utilizada
como ayuda diagnóstica en
mujeres con riesgo de
embarazo ectópico: 3500
mIU/mL
Ausencia de un posible saco
gestacional en el examen de
ultrasonido + medición de bhCG por
encima del nivel discriminatorio:
sugiere fuertemente una gestación no
viable
NIVEL SÉRICO DE BHCG: contribuye con en el diagnóstico de mujeres con riesgo de embarazo ectópico
(correlacionarse con la historia clínica, los síntomas y los hallazgos ecográficos de la paciente)
1 2 3
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8. Mediciones seriadas de concentración de bhCG: diferencia embarazos normales de anormales
Hallazgos clínicos que sugieran una gestación anormal: 2nda medición 2 días después de la medición inicial
para evaluar un aumento o disminución
Aumento de la bhCG sérica por debajo de un umbral mínimo en 48h: sugiere un embarazo anormal
Valores decrecientes de bhCG: sugiere un embarazo fallido y pueden usarse para controlar la resolución espontánea,
pero no debe considerarse diagnóstica
Valores de hCG decrecientes + posible embarazo ectópico: monitorizacion hasta alcanzar niveles de no embarazo
(puede ocurrir ruptura de un embarazo ectópico cuando los niveles están disminuyendo o son muy bajos)
Embarazo temprano: los niveles séricos
de hCG aumentan de forma curvilínea
hasta una meseta de 100 000 mUI/mL a
las 10 semanas de gestación
Valores iniciales altos: aumento más lento de lo esperado para
una gestación normal
La tasa de aumento esperada:
49%: para un nivel inicial de bhCG de menos de 1500 mIU/mL
40%: para un nivel inicial de bhCG de 1500-3000 mUI/ml
33%: para un nivel inicial de bhCG superior a 3000 mUI/mL
DIAGNÓSTICO - BHCG

9. EMBARAZO DE UBICACIÓN
DESCONOCIDA
Embarazo + sin hallazgo definitivo de embarazo intrauterino o ectópico en ecografía: embarazo de
localización desconocida
Posibilidad excluida de una gestación intrauterina progresiva: la aspiración uterina puede
ayudar a distinguir la pérdida temprana del embarazo intrauterino del embarazo ectópico
Vellosidades coriónicas: se confirma el embarazo
intrauterino fallido y no es necesaria una
evaluación adicional
Vellosidades coriónicas no confirmadas: embarazo
ectópico; los niveles de bhCG deben controlarse 12 a
24 horas después de la aspiración
Clínicamente estable + deseo de continuar el embarazo: repetir el examen de ultrasonido transvaginal, o la
medición seriada de bhCG, o ambos, para confirmar el diagnóstico y guiar el manejo

10. DEBATE: la necesidad de determinar la
ubicación del embarazo mediante
aspiración uterina antes de
administrar metotrexato
bhCG post Procedimiento Significado y seguimiento
Meseta (disminución de menos del 10-15%) o aumento de la
bhCG
Sugiere que la evacuación fue incompleta o que hay un embarazo
ectópico no visualizado, y se justifica un tratamiento adicional
Grandes disminuciones en los niveles de bhCG
Consistentes con embarazo intrauterino fallido, monitorizado con
mediciones seriadas de bhCG
Descenso de bhCG inferior al 50%
Individualizar el seguimiento y el manejo; es más frecuente el
fracaso del embarazo intrauterino, pero existe riesgo de
embarazo ectópico
Evitar la exposición innecesaria al metotrexato frente a la
preocupación del riesgo de ruptura de trompas por la demora
en el tratamiento mientras se establece el diagnóstico y el
aumento de los costos de atención médica asociados con
pruebas adicionales y procedimientos
La elección de realizar una aspiración uterina antes del tratamiento con metotrexato debe guiarse por una
discusión con la paciente sobre los beneficios y riesgos
EMBARAZO DE UBICACIÓN
DESCONOCIDA

12. TRATAMIENO – MANEJO MÉDICO
Metotrexato IM:
• Sospecha clínica confirmada o alta de embarazo
ectópico
• Hemodinámicamente estables, con una masa no
rota
• Sin contraindicaciones absolutas para la
administración de metotrexato
Manejo quirúrgico vs. manejo médico: guiado por los datos
clínicos, de laboratorio y radiológicos iniciales, y la elección
informada por el paciente
Antagonista del folato: se une al sitio catalítico de la dihidrofolato
reductasa, que interrumpe la síntesis de nucleótidos de purina y
los aminoácidos serina y metionina, inhibiendo la síntesis y
reparación del ADN y la replicación celular
50 mg/m2 o 1 mg/kg

13. TRATAMIENO – MANEJO MÉDICO
PROTOCOLO DE DOSIS ÚNICA
Hasta 8 días de tratamiento con administración alterna de metotrexato y
ácido folínico (como dosis de rescate para minimizar los efectos
adversos)
El más sencillo (dosis adicional para asegurar la resolución en hasta ¼)
El más apropiado para pacientes con un nivel inicial de bhCG
relativamente bajo o una meseta en los valores de bhCG
Se adhiere al mismo programa de control de bhCG que el régimen de
dosis única, pero se administra una segunda dosis de metotrexato el día
4 de tratamiento
Considerado como una alternativa (en mujeres con un valor inicial de
bhCG alto)
Éxito del tratamiento: resolución del embarazo ectópico sin necesidad de cirugía (70% a 95%)
Depende del régimen de tratamiento con metotrexato utilizado y el nivel inicial de bhCG
Elección: guiada por el nivel inicial de bhCG y discusión con el paciente sobre los beneficios y riesgos
PROTOCOLO DE DOS DOSIS
PROTOCOLO FIJO DE DOSIS
MÚLTIPLES

16. VIGILANCIA
Primeros días después de tratamiento: el nivel de
bhCG puede aumentar a niveles más altos que el
nivel previo al tratamiento, pero luego debe
disminuir progresivamente hasta alcanzar un nivel
de no-embarazo
Fracaso del nivel de bhCG para disminuir en al
menos un 15% desde el día 4 al día 7 después de
la administración de metotrexato: alto riesgo de
fracaso del tratamiento y requiere dosis adicional
de metotrexato o intervención quirúrgica
Vigilancia ecográfica: no indicada de forma
rutinaria
Resolución de los niveles séricos de bhCG después
del tratamiento médico: generalmente se
completa en 2 a 4 semanas (hasta 8 semanas)
Depende de la dosis y la duración del
tratamiento
EFECTOS ADVERSOS
• Problemas gastrointestinales (+ común):
náuseas, vómitos y estomatitis
• Spotting vaginal
• Dolor abdominal 2-3 días después de la
administración
• Elevación de enzimas hepáticas (- común):
se resuelve después de suspender
• Alopecia (rara)
• Neumonitis
No tiene efectos adversos sobre la fertilidad
posterior ni sobre la reserva ovárica

17. VIGILANCIA - RECOMENDACIONES
Evitar actividad y relaciones sexuales vigorosas hasta confirmación de resolución: riesgo teórico de inducir la
ruptura del embarazo ectópico.
Limitar los exámenes pélvicos y de ultrasonido
Evitar suplementos de ácido fólico, alimentos que contengan ácido fólico y medicamentos antiinflamatorios
no esteroideos durante la terapia: disminuye la eficacia del metotrexato
Evitar los analgésicos narcóticos, el alcohol y los alimentos que producen gases: pueden enmascarar o
confundir con síntomas de ruptura.
Evitar exposición a la luz solar: limita el riesgo de dermatitis por metotrexato
Evitar el embarazo durante el tratamiento y durante al menos un ciclo ovulatorio después de la terapia con
metotrexato (por lo menos 3 meses después)

18. TRATAMIENTO – MANEJO
QUIRURGICO
• En inestabilidad hemodinámica, síntomas de masa ectópica rota en curso (dolor
pélvico) o signos de sangrado intraperitoneal
• Necesario cuando se cumplen contraindicaciones absolutas para el manejo médico
y debe considerarse con alguna de las contraindicaciones relativas
• Elección inicial de manejo médico con fallas
• Considerado en paciente clínicamente estable con embarazo ectópico no roto o
cuando hay una indicación para un procedimiento quirúrgico concurrente
(esterilización tubárica o extracción de hidrosálpinx)
Embarazo ectópico clínicamente estable + no roto:
Metotrexato IM
Cirugía laparoscópica
Seguros y efectivos
MANEJO QUIRÚRGICO
Salpinguectomía laparoscópica
Salpingostomía laparoscópica
Laparotomía: pacientes inestables, gran cantidad de sangrado intraperitoneal y en quienes la visualización se ha visto
comprometida en la laparoscopia

19. Guiada por el estado clínico de la paciente, su deseo de fertilidad futura y la extensión del daño de las
trompas de Falopio
SALPINGOSTOMIA SALPINGUECTOMIA
• Mayor tasa de embarazo intrauterino posterior y
mayor riesgo de embarazo ectópico repetido
• Considerada en pacientes que desean fertilidad
futura pero tienen daño en la trompa de Falopio
contralateral y en quienes la extirpación
requeriría reproducción asistida para futura
maternidad
• Medición seriada de bhCG para asegurar la
resolución del tejido trofoblástico ectópico
• Abordaje preferido cuando se observa un
daño grave en las trompas de Falopio y en
los casos en los que hay sangrado
significativo en el sitio quirúrgico
propuesto
• Se considera en casos de futura fertilidad
deseada cuando la paciente tiene una
trompa de Falopio contralateral sana
SALPINGOSTOMIA VS.
SALPINGUECTOMIA

20. MANEJO MÉDICO VS. QUIRÚRGICO
MÉDICO QUIRÚRGICO
• Evita los riesgos de la cirugía y la anestesia
• Tasa de éxito más baja y requiere una vigilancia
más prolongada, más visitas al consultorio y
flebotomía
• Rentable cuando no se necesita laparoscopia
para hacer el diagnóstico y los valores de bhCG
son inferiores a 1.500 mIU/mL
• Rentable si se espera que el tiempo hasta la
resolución sea prolongado
• Rentable si existe una probabilidad
relativamente alta de falla del manejo médico,
(valores de bhCG altos o crecientes o cuando
se detecta actividad cardíaca embrionaria)
MANEJO EXPECTANTE
• Deben ser asintomáticos, con evidencia objetiva de resolución (manifestado por una meseta o disminución
en los niveles de bhCG), y deben ser aconsejados acerca de los riesgos del manejo expectante
• Nivel inicial de bhCG <200 mIU/mL: 88% de los pacientes tendrán una resolución espontánea