referencia bibliografica williams

1. EMBARAZO ECTOPICO
LUIS ENRIQUE TECO CUNDAPI

2.  Se define como la implantación del blastocisto en
cualquier parte fuera del revestimiento endometrial de
la cavidad uterina.
Embarazo
ectópico:

3. FACTORES DE RIESGO
Lesión tubaria previa: por un embarazo ectópico anterior o por cirugía tubaria
para corregir la infecundidad
Embarazo ectópico previo
Infecundidad o el uso de ART para corregirla
Infección tubaria previa y otras enfermedades de trasmisión sexual
Tabaquismo
Las adherencias peritubarias por salpingitis
Infecciones puerperales o posaborto
Apendicitis o endometriosis

5. Anticoncepción fallida
Con cualquier tipo de anticonceptivo, el número absoluto de embarazos ectópicos
disminuye porque el embarazo es menos frecuente. Sin embargo, en algunos
fracasos anticonceptivos, el número relativo de embarazos ectópicos aumenta.
Algunos ejemplos son:
• ciertos tipos de salpingoclasia
• dispositivos intrauterinos
• anticoncepción de urgencia con estrógenos en dosis altas
• minipíldoras de progestágenos

6. Embarazo tubario
Ampolla
Istmo
Intersticio
Fímbrias
El óvulo fecundado se puede implantar en:

7. Rotura tubaria
 Los productos de la concepción que se encuentran creciendo e invadiendo en ocasiones rompen la
salpinge en algún punto.
Como regla general, cuando se produce
rotura tubaria en las primeras semanas, el
embarazo suele situarse en el istmo de la
salpinge.
La rotura casi siempre es espontánea, pero en
ocasiones ocurre después del coito o la
exploración bimanual y se acompaña de
síntomas y signos de hipovolemia.

8. Aborto tubario
El aborto es frecuente en los embarazos
ampollares, mientras que en el caso de los
embarazos ístmicos es más frecuente la rotura.
Cuando la separación placentaria es completa, los
productos de la concepción salen a través de la fimbria
hacia la cavidad peritoneal. los síntomas desaparecen.
Si se obstruye la fimbria, la salpinge se distiende de
manera gradual con sangre y forma un hematosalpinge.

9. Embarazo abdominal
Ya sea por un aborto tubario o una rotura intraperitoneal, el
producto completo de la concepción sale de la salpinge.
Cuando el producto se expulsa completo hacia la cavidad
peritoneal, algunas veces conserva su unión placentaria, se
reimplanta casi en cualquier sitio y crece en forma de embarazo
abdominal.

10. Embarazo en el ligamento ancho
En los cigotos que se implantan hacia la mesosalpinge, la salpinge se
rompe en la porción que no se encuentra cubierta por peritoneo,el
contenido gestacional sale hacia un espacio formado entre los pliegues
del ligamento ancho y luego se convierte en un embarazo
intraligamentoso o del ligamento ancho.

11. Embarazo intersticial y cornual
Implantación
cornual
Embarazo
intersticial
Se producen en la porción
superior y lateral de la
cavidad uterina
Se implanta dentro de
la porción intramural
proximal de la salpinge
Tratamiento
Resección por laparotomía
Laparoscopía
Metotrexato

12. Embarazo ectópico multifetal
• Embarazo ectópico heterotópico
El embarazo heterotópico es más probable y debe tenerse en cuenta en cualquiera de las siguientes
circunstancias:
 • Concepción por medio de técnicas de reproducción asistida.
 • Concentración persistente o cada vez más alta de hCG después de una dilatación y legrado por un
aborto inducido o espontáneo.
 • Fondo uterino más grande que las fechas menstruales.
 • Varios cuerpos lúteos.
 • Ausencia de hemorragia vaginal en presencia de signos y síntomas de embarazo ectópico.
 • Datos ecográficos de embarazo uterino y extrauterino.
Embarazo uterino que coexiste con un segundo embarazo en una ubicación
extrauterina.

13.  Embarazo tubario multifetal
Embarazos tubarios gemelares en el que ambos embriones se encuentran en
la misma salpinge o bien un gemelo en cada salpinge.

14. Cuadro clínico
 A menudo los síntomas y signos de un embarazo ectópico son sutiles o incluso inexistentes.
 Sin un diagnóstico oportuno, la evolución natural de los casos “clásicos” se caracteriza por retraso
menstrual variable seguido de hemorragia leve o manchado vaginal.
 Si el embarazo se rompe:
Dolor intenso en los cuadrantes inferiores del abdomen y en la pelvis
Alteraciones vasomotoras, que van de vértigo a síncope
Hipersensibilidad a la palpación abdominal y la exploración pélvica bimanual
Mujeres con hemorragia intraperitoneal abundante aparecen síntomas de irritación diafragmática que se
caracterizan por dolor en cuello u hombro, en especial durante la inspiración.

15. Signos y síntomas
 Dolor: pélvico y tubárico
 Hemorragia anormal
 Hipersensibilidad abdominal y pélvica: cuando se rompe el embarazo ectópico, aparece
hipersensibilidad extrema durante la exploración tanto abdominal como vaginal, en especial durante
la movilización cervical
 Cambios uterinos: Tumoración ectópica empuja hacia un lado al útero
Crecimiento uterino por la estimulación hormonal
 Signos vitales: Existe un aumento discreto de la presión arterial o respuesta vasovagal con
bradicardia e hipotensión.

16. Diagnóstico de embarazo extópico
 Pruebas de laboratorio
 Gonadotropina coriónica humana.
 Progesterona sérica: hallazgos de concentraciones menores a 5ng es positivo para
embarazo ectópico.
 Marcadores séricos novedosos: factor de crecimiento endotelial vascular, antígeno
carcinoembrionario, cinasa de creatinina, fibronectina fetal y espectometría de masa
proteómica.
 Hemograma
 Ecografía, indispensable para la confirmación de embarazo ectópico.
 Ecografía transvaginal
 Ecografía transabdominal

17.  Culdosentesis:
 El cuello uterino se atrae hacia la sínfisis con una pinza y se introduce una aguja calibre 16 o 18 a través del
fondo de saco vaginal posterior. Si contiene líquido, éste se puede aspirar; de lo contrario, se interpreta como
ingreso insatisfactorio en el fondo de saco.
 Diagnóstico multimodal
Los embarazos ectópicos se identifican con la combinación de datos clínicos, análisis séricos y ecografía
transvaginal. Se han propuesto diversos algoritmos, pero existen 5 componentes principales:
 Ecografía transvaginal.
 Concentración sérica de hCG-b, tanto la concentración inicial como el patrón de incremento o descenso
ulteriores.
 Concentración sérica de progesterona.
 Legrado uterino.
 Laparoscopia y en ocasiones laparotomía.

18.  Ecografía transvaginal: se encontrará presencia de un patrón endometrial trilaminar, acumulaciones
anecoicas de líquido o un halo o anillo tubario rodeado de un área hipoecocica angosta generado por
edema subseroso.
 Laparoscopia: ofrece un diagnóstico confiable en la mayor parte de los
 casos de probable embarazo ectópico.

19. Tratamiento
 El tratamiento antes de la rotura se acompaña de menos morbilidad y mortalidad y un mejor
pronóstico en cuanto a la fecundidad.
 Tratamiento quirúrgico: El método quirúrgico preferido para el embarazo ectópico es la laparoscopia.
 Cirugía conservadora: se acompaña de rescate tubario (salpingostomía, salpingotomía y compresión de la fimbria).
 Cirugía radical: es ejemplificada por la salpingectomía.

20. Salpingostomía
Se utiliza para extraer un
embarazo pequeño que mide
menos de 2 cm de longitud y se
ubica en el tercio distal de la
trompa de Falopio
Se realiza una incisión lineal de
10 a 15 mm con el cauterio
unipolar en el borde
antimesentérico sobre el
embarazo.
 Los productos salen de la incisión y se extraen o
irrigan con presión para eliminar el tejido
trofoblástico.
La incisión se deja
sin sutura para
que cicatrice por
segunda
intención.

21. Salpingotomía
Es el mismo procedimiento que
la salpingostomía, pero la
incisión se cierra con material
absorbible.
Salpingectomía
Se utiliza tanto en los
embarazos ectópicos rotos y en
los íntegros
Se realiza una resección cornual y se
lleva a cabo con el fin de reducir al
mínimo la posibilidad de que se
implante un nuevo embarazo en el
muñón tubario.

22. Trofoblasto
persistente
Es el resultado de la extracción
incompleta del trofoblasto en un
embarazo ectópico
Complica del 5 al 20% de las
salpingostomías y se identifica
al observar una concentración
persistente o ascendente de
hCG.
Factores que aumentan el riesgo de un
embarazo ectópico persistente:
- Embarazos pequeños, esto es, menores de
2 cm.
- Tratamiento oportuno, esto es, antes de los
42 días después de la fecha de última
regla.
- Concentración sérica de hCG-b mayor de 3
000 mIU/ml.
- Implantación medial al sitio de
salpingostomía.

23. Tratamiento con
metotrexato
Se utiliza para el tratamiento
de la enfermedad trofoblástica
gestacional
Interrupción de embarazos
durante
el primer trimestre
Tratamiento de cualquier tipo
de embarazo ectópico
Contraindicaciones
 Hemorragia intraabdominal activa
 Embarazo intrauterino
 Lactancia
 Inmunodeficiencia
 Alcoholismo
 Nefropatía, hepatopatíao neumopatía crónicas
 Discrasias sanguíneas
 Úlcera péptica

24. Selección de pacientes
para tratamiento con
metotrexato
Mujer que se encuentra asintomática,
motivada y cooperadora.
Factores a tomar en consideración:
Concentración sérica inicial de hCG-b: Éste es el mejor indicador
aislado para el pronóstico de un tratamiento satisfactorio con una
sola dosis de metotrexato. A menor concentración, mayor índice de éxito.
Tamaño del embarazo ectópico: actúa de mejor manera en embarazos de menor tamaño.
Actividad cardiaca fetal: el índice de fracasos es mayor cuando existe frecuencia cardiaca fetal.

26. Dolor de
separación
Entre 65 y 75% de las mujeres que recibe en un
inicio metotrexato manifiesta más dolor varios
días después del tratamiento el cual sede con
analgésicos.
Embarazo ectópico
persistente
El índice de embarazo ectópico persistente es
similar para el tratamiento con metotrexato y el
quirúrgico.
Rotura de embarazo
ectópico persistente
Es el peor fracaso del tratamiento primario, con
una frecuencia de 5 a 10% en mujeres que
reciben tratamiento médico.

27. Tratamiento
expectante
En algunos casos selectos, se recomienda
mantener a la paciente con un embarazo tubario
muy incipiente bajo observación, siempre y
cuando la concentración sérica de hCG-b sea
estable o descendente.
Éste tratamiento se llevará a cabo cumpliendo lo siguiente:
• Sólo embarazo ectópico tubario.
• Concentración seriada de hCG-b en descenso.
• Diámetro de la tumoración ectópica menor de 3.5 cm.
• Ausencia de datos de hemorragia intraabdominal o rotura por
medio de ecografía transvaginal.

28. Embarazo abdominal
Es la implantación en la cavidad peritoneal de un embarazo tubario,
ovárico o intraligamentario.

29. Diagnóstico
Algunas de las molestias son dolor abdominal, náusea y
vómito, hemorragia o movimientos fetales reducidos o
ausentes. Sin embargo, muchas mujeres se encuentran
asintomáticas
Algunos hallazgos que sugieren el diagnóstico son
incremento de la fetoproteína a sérica materna.

30. Ecografía
 No suele ofrecer un diagnóstico certero.
 El oligohidramnios es frecuente pero
inespecífico.
 En ocasiones la cabeza fetal se observa
inmediatamente adyacente a la vejiga
materna sin tejido uterino intermedio, lo
que facilita el diagnóstico.
En caso de obtención de ecografía sospechosa
Imágenes de
resonancia
magnética
Es el estudio
confirmatorio de
embarazo abdominal

31. Tratamiento
Dependerá de la edad
gestacional al momento
del hallazgo
Hallazgo después de
la semana 24
Esperar hasta que el feto sea viable
vigilando a la paciente dentro del hospital
Riesgo
s
Hemorragia repentina y
letal
Hallazgo antes de la
semana 24
Interrupción del embarazo

32. Manejo de la
placenta
 Lo ideal es evitar la exploración innecesaria
de los órganos circundantes.
 Cuando resulta evidente que la placenta se
puede extirpar sin problemas o cuando ya
existe hemorragia en su sitio de implantación,
se le extrae de inmediato.
Se recomienda dejar la
placenta en el sitio de
implantación Riesgo
s
Formación de abscesos
Formación de
adherencias
Obstrucción intestinal
Dehiscencia de la herida
Vigilar involución placentaria por ecografía y
concentración sérica de hCG-b.
Realizar una ecografía con Doppler de color
para valorar los cambios de la irrigación.

33. Embarazo ovárico
Los factores de riesgo tradicionales para un embarazo ectópico ovárico
son
similares a los del embarazo tubario, pero el uso de DIU es
especialmente frecuente.
El ovario se adapta con mayor facilidad
que la salpinge al embarazo en
crecimiento.
Se han publicado algunos casos de
embarazos ováricos de término en los
que sobrevivieron unos cuantos lactantes
Diagnóstico
Se confunde con un quiste o hemorragia del
cuerpo lúteo, su diagnóstico se realiza por
medio de ecografía transvaginal.
Tratamiento
Lesiones pequeñas: resección ovárica en cuña u quistectomía
Lesiones grandes: ooforectomía o una laparoscopia para extraer o
realizar una ablación con láser.
Embarazo ovárico íntegro: metotrexato.

34. Embarazo cervical
La implantación en el cervix es rara, incrementa su frecuencia
en:
Uso de las técnicas de reproducción asistida.
Pacientes sometidas con anterioridad a una dilatación y
legrado.
Tratamiento
Cerclaje Colocación de una ligadura gruesa
de seda alrededor del cuello
uterino
Legrado y
taponamiento
Se colocan puntos hemostáticos
cervicales a las 3:00 y 9:00 para ligar
las ramas cervicales descendentes de
la arteria uterina, se realiza un legrado
por succión, el globo de 30 ml se infla
y se colocan gasas dentro de la vagina
en forma de tapón.
Embolización
arterial
Tratameinto
médico
Metotrexato o
cloruro de potasio

35. Embarazo en la cicatriz de una cesárea
previa.
Cuadro clínico
Varía con la edad gestacional, que puede ser de
cinco o seis semanas hasta el segundo trimestre del
embarazo. Los datos más frecuentes son dolor y
hemorragia, pero hasta 40% de las mujeres cursa
asintomática y el diagnóstico se establece durante
una ecografía de rutina
Diagnóstico
Se necesita un alto índice de sospecha ante la mujer con
una cesárea previa.
El tratamiento depende de la edad gestacional:
Metotrexato
Legrado
Resección histeroscópica
Resección con la conservación del útero por
laparotomía o laparoscopia
Tratamiento