El documento presenta un análisis sobre la relación entre endometriosis e infertilidad, destacando la alta prevalencia de infertilidad en mujeres con endometriosis y revisando la efectividad de diversas opciones de tratamiento médico y quirúrgico. Las conclusiones sugieren que la laparoscopía quirúrgica mejora las tasas de embarazo en estadios I/II, mientras que la cistectomía de endometriomas se asocia con mejores resultados en comparación con otras técnicas. También se enfatiza la importancia de individualizar el tratamiento según el estadio de la enfermedad y las características de cada paciente.

1. CASO CLINICO: ENDOMETRIOSIS E INFERTILIDAD.
JORGE ANTONIO HUATUCO HERNANDEZ.
GINECOOBSTETRA

7. EPIDEMIOLOGIA
ESCENARIO FRECUENCIA
Mujeres infértiles 25% a 50% (6 a 8 veces más propensos a
tener
endometriosis que las mujeres fértiles)
Mujeres con endometriosis 30% a 50% son infértiles
Esterilización tubárica 1% a 7%
Laparoscopía para la evaluación de
la infertilidad
9% a 50%
Dolor pélvico crónico 30% al 80%

8. OPORTUNIDADES DE MANEJO
EOC+ IIU FIV
LAPAROSCOPIA
DIAGNOSTICA
LAPAROSCOPIA
TERAPEUTICA
ANTIOVULATORIOS

9. PREGUNTA 1. Efectividad de las
diferentes opciones terapeúticas.

10. PREGUNTA 1.1 Efectividad de las
diferentes opciones terapeúticas para
endometriosis I/II

11. TRATAMIENTO MEDICO PARA ENDOMETRIOSIS
ESTADIO I-II
Comparado con placebo: danazol, gestrinona,
análogos de GnRh, progestinas y ACOS: no mejoran
la tasa de embarazo. Estudios Metaanáliss de
ECAs: Nivel de evidencia Ia.
No existe evidencia de los inhibidores de aromatasa,
antiprogestágenos, SERMs o SPRMs.
Tampoco existe evidencia de que alguno sea superior
a otro.

12. EMBARAZO CLINICO

13.  El metaanálsis incluyó 18 estudios:
- Otros agentes vs Danazol [OR (95% CI) 1.15 (0.57-2.32)].
- A GnRh vs ACOS ( OR 0.69 (0.26-1.85)].
- Todas los medicamentos vs placebo: [OR 1.02 (0.69-1.52)
- Todos los medicamentos menos Danazol vs placebo ( OR 1.10 (0.70-1.73).
EMBARAZO CLINICO

14. TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA
ENDOMETRIOSIS ESTADIO I-II
 Comparado con laparoscopia diagnóstica; la fulguración de
implantes o adhesiólisis incrementa ligeramente pero
significativamente la tasa de recién nacidos vivos. Estudio
ECA: Nivel evidencia Ib.
 Es mejor la vaporización con laser. Chang et al. (1997) en
comparación con cauterizaciòn monopolar

15. GESTACION MAYOR DE 20 SEMANAS O VIVO AL
NACER

16. EOC+ IUU EN ENDOMETRIOSIS I-II
 EOC con gonadotrofinas + IIU vs manejo expectante
mejora la tasa de navidos vivos: 5,6 (95% CI 1.18-17.4) .
(Tummon, et al., 1997). ECA: Nivel e evidencia Ib.
 EOC con gonadotrofinas + IIU vs IIU sóla mejora la tasa de
embarazo : 5,1 (95% CI 1.1–22.5) (Nulsen, et al., 1993). ECA:
Nivel e evidencia Ib.

17. EOC + IUU EN ENDOMETRIOSIS I-II LUEGO DE
LAPAROSCOPIA
 Similar tasa de embarazo que infertilidad inexplicada (20 vs
20,5%) Estudio Observacional: Nivel e evidencia III.
 No existe evidencia que demuestre que la laparoscopia +
EOC+IIU ( diagnóstica o quirúrgica) sea superior a la
EOC+IIU en paciente sin laparoscopia previa.

18. Jorge Huatuco Hernández.
INDICACIONES: EOC+IIU luego de la laparoscopía
quirúrgica
BioMed Research International Volumen 2015, Article ID 282301, 8 pagues . NE Ib.

19. EOC + IUU EN ENDOMETRIOSIS:protocolo
ultralargo vs protocolo largo.
 Protocolo ultralargo vs protocol largo en endometriosis I y
II: (47.4 versus 35.0%). P>0,05.
 (Kim, et al., 1996).Estudio ECA: Nivel de evidencia Ib.

20. TRA Y ENDOMETRIOSIS: tasa de embarazos
 En ciclo natural FIV+TE: es igual en endometriosis que en
factor tubárico y mayor que en fertilidad inexplicable:
(Omland, et al., 2001).ECA. NE: Ib.
 FIV+TE en ciclo estimulado en estadio I/II similar a factor
tubárico 0.79 (0.60–1.03). En estadio III/IV fue
significativamente más bajo que en factor tubárico (OR 0.46
(0.28–0.74)) (Barnhart, et al., 2002).Metaanálisis. Ia.

21. Laparoscopía previo a TRA
 LQ +TRA es superior a LQ en tasa de RN vivos en pacientes
con endometriosis I/II (27.7% versus 20.6%, P = 0.04).
Opoien, et al., 2011. Cohortes restrospectivas. Nivel de
evidecia IIb.

22. PREGUNTA 1.2 Efectividad de las diferentes
opciones terapeúticas para endometriosis III/IV

23. Jorge Huatuco Hernández.
INDICACIONES de FIV: según reserva ovárica
• FSH entre 10 y 15 mUI/ml y Estradiol ≥ 40 pg/ml tienen una sensibilidad y
especificidad del 100% para predecir que una paciente sometida a EOC e IIU no
tendrá bebé vivo en casa.
• La tasa de embarazo con EOC + IIU fue de 0/19 parejas, 0/58 ciclos vs FIV 6/18
parejas, 6/40 ciclos ( 33.3% de bebés vivos por pareja).

24. TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA
ENDOMETRIOSIS ESTADIO III-IV
 La tasa de embarazo espontáneo después de la conducta
expectante es sólo el 30% (la endometriosis moderada) o 0%
(endometriosis severa) (Oliva, et al., 1985). La tasa de
embarazo espontáneo acumulado dentro de los 3 años
(análisis de tabla de vida) después de la cirugía es entre 46 y
77% para la endometriosis moderada y entre 44 y 74% para
la endometriosis grave (Nezhat, et al., 1989, Vercellini, et al
., 2006).
 Estudio cohortes prospectivas: Nivel evidencia IIa.

25. TRATAMIENTO COMBINADO MEDICO Y
QUIRURGICO PARA ENDOMETRIOSIS
 Medicación postoperatoria comparado con solo cirugía: no
mejora la tasa de dolor ni de embarazo. (Furness,2004).
Metaanálisis de ECAs: Nivel de evidencia Ia.
 Medicación preoperatoria comparado con sólo cirugía: No
evidencia de que mejore el manejo intraoperatorio de
lesiones.

26. EMBARAZO CLINICO

27. EOC + IUU EN ENDOMETRIOSIS:protocolo
ultralargo vs protocolo largo.
 Protocolo ultralargo vs protocol largo en endometriosis III y
IV: 50 versus 19%. P<0.05
 Estudio ECA: Nivel de evidencia Ib.

28. TRA Y ENDOMETRIOSIS: tasa de embarazos
 La tasa de embarazos con FIV + TE en endometriosis III/IV en
comparación con observación : fue mayor . Estudio
observacional . Nivel de evidencia II.
 En ciclo natural FIV+TE: es igual en endometriosis que en factor
tubárico y mayor que en fertilidad inexplicable: (Omland, et al.,
2001).ECA. NE: Ib.
 FIV+TE en ciclo estimulado en estadio I/II similar a factor
tubárico 0.79 (0.60–1.03). En estadio III/IV fue
significativamente más bajo que en factor tubárico (OR 0.46
(0.28–0.74)) (Barnhart, et al., 2002).Metaanálisis. Ia.

29. TRA Y ENDOMETRIOSIS
 La tasa de embarazos con FIV + TE en endometriosis es:
- Superior a FIV +TE en pacientes infértiles en general.
Estudio poblacional en EEUU. Nivel de evidencia: III.
- Inferior a a FIV + TE en pacientes con infertilidad tubárica.
Meta análisis. Nivel de evidencia : Ia.
- Inferior en endometriosis III/IV que en I/II.

30. TRA Y ENDOMETRIOSIS

31. PREGUNTA 3-4. Endometrioma e infertilidad:
CIRUGIA.

33. TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA
ENDOMETRIOMAS
 Comparado con no tratamiento; la cistectomía
laparoscópica de endometriomas de más de 4 cm
incrementa la tasa de embarazo. Estudios Observacionales:
Nivel de evidencia IIa.
 La reintervención no mejora la tasa de embarazo la tasa de
recién nacidos vivos. Mejor alternativa FIV.

34. EMBARAZO CLINICO: cistectomía previa al ART

35. EMBARAZO CLINICO

36. ENDOMETRIOMA

37. ENDOMETRIOMA. Metaanálisis. NE:Ia.

38. TRA Y ENDOMETRIOMAS
 El número de folículos recuperados, el número de folículos en
metafase II y el número de embriones fertilizados es menor en
pacientes con endometriomas vs pacientes sin endometriomas.
Metaanálisis : . Nivel de evidencia: Ia.
 La dosis de gonadotrofinas y número total de días de estimulación
fue igual en pacientes con endometriomas vs sin
endometriomas.Metaanálisis : . Nivel de evidencia: Ia.

39. TRA Y ENDOMETRIOMAS
 El número de folículos recuperados, el número de folículos en metafase II y el
número de embriones fertilizados es igual es el ovario con endometrioma y en el
contralateral normal. Metaanálisis : . Nivel de evidencia: Ia.
 La tasa de embarazos clínicos y el recién nacidos vivos es igual es pacientes con
o sin endometriomas: Metaanálisis . Nivel de evidencia: Ia.

40. TRA Y ENDOMETRIOMAS
 No hay evidencia que valore la eficacia de TRA según el tamaño del
endometrioma .
- BALANCEAR RIESGO BENEFICIO PARA REALIZAR LA CIRUGIA:
- Beneficios: facilidad para la aspiración, evitar aspirar líquido del
endometrioma, limitar progresión de la enfermedad, detectar cáncer
oculto de ovario.
- Riesgos:trauma, complicaciones intraoperatorias, costos, falta de
beneficio demostrado.

41. PREGUNTA 5. Esquemas de HEOC en
endometriosis severa o endometriomas

42. TRA Y ENDOMETRIOSIS (endometrioma): tasa de
embarazos según protocolo
 La tasa de embarazos con FIV + TE en endometriosis I/II
con endometrioma cuando se utilizó protolocolo con
agonistas vs antagonistas fue similar . (Pabuccu, et al.,
2007).ECA . Nivel de evidencia Ia.

43. ENDOMETRIOMA. Metaanálisis. NE:Ia.

44. EMBARAZO CLINICO: TODOS LOS ESTADIOS

46. ANALOGOS DE GNRH PREVIO A TRA
 La administración durante 3-6 meses incrementa la tasa de
embarazos (OR 4.28, 95% CI 2.00 to 9.15) y la tasa de RN
vivos (OR 9.19, 95% CI 1.08 to 78.22) con FIV o ICSI. Sallam,
et al., 2006. Metaanálisis. Nivel de evidecia Ia.
 Estudio no valoró: embarazo ectópico, embarazo múltiple ni
aborto. Se realizó en todos los grados de endometriosis.

47. EMBARAZO CLINICO

49. DECISIONES:Sospecha de endometriosis I/II
 Laparoscopia vs EOC+IIU vs FIV: decisión dependerá de
edad, duración de la infertilidad, disponibilidad para FIV,
historia familiar o dolor pélvico.

50. DECISIONES: Laparoscopia quirúrgica
endometriosis I/II
 Paciente menor de 35 años: SO+IIU vs manejo expectante.
 Paciente mayor de 35 años: SO+IIU vs FIV-TE.

51. DECISIONES: Endometriosis III/IV
 Laparoscopia o FIV .
 Si ya fue operada : FIV es superior a reoperación.

52. DECISIONES: asintomática con endometrioma
 Operar si endometrioma es mayor a 4 cm y la paciente no
tiene cirugía previa para endometrioma y tiene buena
reserva ovárcia.

53. Sospecha de
endometriosis
Control de
embarazo
Si
¿I/II?
Si
¿<35 ?
Si
SO+IIU
No No
FIV
No FIV/
Laparoscopia
¿Gestación?

54. FIV

56. CONCLUSIONES: en el contexto de infertilidad
 No realizar laparoscopía sólo con fines diagnósticos: La
laparoscopía quirúrgica incrementa la tasa de embarazo
espontáneo en endometriosis I/II. GR:A y en endometriosis
III/IV GR B y en presencia de endometrioma, GR B.
 No se deben administrar inhibidores de la ovulación: no
mejora la tasa de embarazo. GR: A.
 Se debe realizar laparoscopía en presencia de endometrioma
cuando existe la posibilidad de cáncer de ovario.GR: C.

57. CONCLUSIONES
 Realizar cistectomía en lugar de otra técnica para el manejo
del endometrioma: mejor tasa de embarazo espontáneo.
GR: A.
 Si la paciente realizará FIV: no realizar cistectomía del
endometrioma: no mejora tasa de embarazo. GR:A.
 Paciente con cistectomía previa y con endometrioma
recidivante la indicación es FIV. GR A.

58. CONCLUSIONES
 En paciente con dolor pélvico crónico severo e infertilidad el mejor
abordaje es la laparoscopía.
 En endometriosis I/II sin otro factor de fertilidad y con paciente menor de
35/38 años se debe iniciar con EOC +IIU. GR A.
 En endometriosis III/IV, mayor de 35/38 años o con reserva ovárica limite
o con otro factor (masculino o tubárico) se debe realizar FIV. GR A.
 En endometriosis se debe realizar el HEOC con protoloco ultralargo con
agonistas. GR A.

60. Jorge Huatuco
Jorgehuatuco1@hotmail.com