Preservación de la fertilidad en la endometriosis. A proposito de un caso

1. Preservación de la fertilidad en la endometriosis.
A propósito de un caso.
Manuel Izquierdo
El Escorial, 16 de noviembre de 2018

2. Dr. Arial tamaño 24

3. Caso
• 25 años
• Nulípara
• Dolor abdominal crónico
• 4 cirugías en 8 años
• Anexectomía derecha por hemorragia
• Dismenorrea y dispareunia
• Ovario izquierdo aspecto ecográfico normal
• Hormonal basal FSH 6,6 UI/L LH 3,3 UI/L y E2 122 pmol/L
• No pareja masculina

4. • 3 ciclos de estimulación ovárica
• Vitrifica 21 ovocitos MII

5. Pregunta
¿Se debe plantear la preservación de fertilidad en pacientes que
presentan una endometriosis sintomática y deseo genésico futuro? ¿Y
bajo qué circunstancias?

7. Endometriosis
Infertilidad Reserva ovárica

8. Endometriosis
Endometriosis en 10 - 20% de mujeres
Con problemas de fertilidad presentan endometriosis 20 al 50%
Mujeres con endometriosis 30-50% problemas de fertilidad
Dolor pélvico entre 30-80% endometriosis

9. Mecanismos biológicos
Distorsión de la anatomía pélvica
Función peritoneal alterada
Alteraciones de la función hormonal y celular
Alteraciones ovulatorias
Disminución de la implantación
Calidad ovocitaria y embrionaria
Transporte tubárico anormal

10. Reserva ovarica
Cirugia

12. 1.- Endometriosis mono o bilateral
2.- Reserva ovárica previa a la cirugía
3.- Densidad de foliculos de la pared del quiste
4.- Habilidad del cirujano
5.- Cirugias repetidas por recurrencias

13. Reserva ovarica
Endometriomas
17 a 44% de mujeres con endometriosis

14. Edad de la mujer
Ø 35 años disminución significativa de
fecundidad y aumento de las tasas
de aborto
Ø Se suman factores de edad y
endometriosis.

15. Edad
United Nations 2013
Edad
media
Europa:
28.7 años

16. Motivos para retrasar la maternidad
93% (Nekkebroeck et al., 2010)
88% (Hodes-Wertz et al., 2013)
96% (Eugin, datos no publicados 2011-2014)

17. Recomendaciones
- Gestación en edad temprana
- No demorar primer embarazo
- Consultar tras seis meses de intento de gestación

18. •En caso de no gestación inmediata personalizar

19. • Preservación de Fertilidad:
- Tejido ovárico
- Embriones
- Ovocitos

20. Preservación de ovocitos o embriones
• Ventajas
– Buenos resultados documentados
– No disminuye la reserva ovárica
– Evita el contacto con el fluido peritoneal o tubárico
– Con frecuencia las pacientes con endometriois recurren a FIV
• Inconvenientes
– Riesgo infeccioso
– Controversia sobre calidad de gametos y embriones
– Controversia sobre la progresión de la enfermedad por la estimulación
– Necesidad de repetición de ciclos

21. Preservación de tejido ovárico
• Ventajas
– Fácil de realizar durante la cirugía
– No precisa estimulación ovárica
– El tejido preservado no se afecta por recurrencia
• Inconvenientes
– Procedimiento de riesgo por la propia enfermedad
– Número y calidad de los folículos cuestionable
– Reducción de reserva ovárica
– Falta de datos en estos pacientes

22. Arial Tamaño 20
Committee Opinion ACOG. Fertil Steril 2008; 90:S241

23. Arial Tamaño 20

24. Título Arial tamaño 24

25. Claves en la endometriosis
• Afecta la fertilidad ++ de Ziegler et al. (2010) and Adamson (2013)
• Es una enfermedad recurrente ++ Guo (2009)
• La cirugía ovárica daña la reserva ovárica ++ Somigliana et al. (2011) and
Raffi et al. (2012)
• Los endometriomas ováricos dañan la reserva ovárica + Sanchez et al.
(2014), Ashrafi et al. (2014), Filippi et al. (2014) and Coccia et al. (2014)
• Cirugía secundaria en endometriosis es poco eficaz en infertilidad ++
Vercellini et al. (2009a,b)
• Los estrógenos-gestáneos previenen la formación de endometriomas
+++ Vercellini et al. (2010, 2013)

26. Claves en la preservación de ovocitos
• El éxito depende de la edad +++ Stoop et al. (2014)
• El éxito depende de la reserva ovárica +++ La Marca and Sunkara (2014)
• La reserva ovárica disminuye con la edad +++ Nelson et al. (2013)
• El pronóstico de la FIV no correlaciona con anexectomia previa +++
Khan et al. (2014)
• Se puede realizar más de un ciclo de estimulación +++ Elizur et al.
(2009)

28. MII oocytes (n) 7.2+-4.9 8.0+-5.2 6.8 +-4.8 8.3+-4.4 8.3+-5.2 5.3+-3.7
Total
70
No EMT
21
EMT
49
End Prof
29
No QX
43
QX
27
Cohortes retrospectivo (Raadt 2018):
Tipo de endometriosis

29. ¿Cuántos ovocitos debemos vitrificar?
Tasa de gestación por ovocito descongelado: 4.5 – 12%
(ASRM Practice Committees 2012)
Objetivo: vitrificar un mínimo de 9 MII
Si > 8 MII disponibles en <39años: probabilidad de parto del 62.1%
(Rienzi et al, 2012)

30. Tasa de supervivencia: 90 - 97%
Tasa de fecundación: 71 - 79%
Eficacia

31. Preservación de Embriones vs Ovocitos
Metanálisis recientes muestran tasas similares de
fertilización, division embrionaria y gestación clínica entre
ovocitos vitrificados y en fresco

32. • Por lo tanto:
– Más ciclos
– Mayores dosis de hormona folículo estimulante
• Riesgo aumentado por endometrioma
– Infección pélvica
– Absceso ovárico
• Edad ideal <36-37 años
• Antes de la cirugía preferiblemente o inmediatamente
después

33. Las publicaciones solo hablan de tasas de recuperación de
ovocitos
Balance:
1.- tratamiento de los síntomas,
2.- calidad de vida,
3.- necesidad de plantear cirugía y
4.- deseo genésico.
No hay estudios de coste efectividad
Basándonos en la vitrificación de ovocitos para otras indicaciones:
1.- Intervención con alta seguridad
2.- Puede suponer un beneficio adicional para la paciente
Conclusiones vitrificación de ovocitos en endometriosis

34. Gracias
Arial Tamaño 40
Gracias