Sangrado uterino anormal Clasificación FIGO

Dr. Marco Vinicio Gálvez Mendoza R2GO
Hospital Regional de Ciudad Madero, Tamaulipas.

 El sangrado uterino anormal es un término que se refiere al sangrado
menstrual de cantidad, duración o horario anormales.
 El SUA puede ser causada por una amplia variedad de enfermedades locales y
sistémicas o relacionada con medicamentos.
 Las etiologías más comunes en pacientes no embarazadas son patología
uterina estructural (Fibromas, pólipos endometriales, adenomiosis),
disfunción ovulatoria, trastornos de la hemostasia o neoplasia.

 En el 2011, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
(FIGO) introdujo un sistema de terminología revisado para el SUA en
pacientes en edad reproductiva no embarazadas.
 Este fue el resultado de un proceso de consenso internacional con
el objetivo de evitar términos mal definidos o confusos utilizados
anteriormente (menorragia, menometrorragia, oligomenorrea).
 El sistema de clasificación se conoce con el acrónimo PALM-COEIN
UpToDate:Abordaje del sangrado uterino anormal en pacientes no embarazadas en edad reproductiva
Autor:Andrew M. Kaunitz

El SUA es común.
Una encuesta de población de mujeres de
18 a 50 años informó una tasa de
prevalencia anual de 53 por 1000 mujeres.
La importancia de SUA se relaciona con su
gran impacto en la calidad de vida de una
persona, la productividad y la utilización
de los servicios de atención médica.

Anomalíasestructurales
Leiomiomas uterinos
Pólipos endometriales
Adenomiosis
Otras lesiones: defecto de la
cicatriz por cesárea, aumento de
la vascularización del miometrio
(malformación arteriovenosa)

DISFUNCIÓN OVULATORIA
TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
IATROGÉNICO (ANTICOAGULANTES, ANTICONCEPTIVOS HORMONALES, DISPOSITIVO INTRAUTERINO): EL SUA
ES COMÚN EN PACIENTES QUE TOMAN ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTÁGENO SOLO, PARTICULARMENTE AL
PRINCIPIO Y LAS USUARIAS PUEDEN EVENTUALMENTE DESARROLLAR AMENORREA
NEOPLÁSICO (HIPERPLASIA O CARCINOMA DE ENDOMETRIO O SARCOMA DE ÚTERO)
INFECCIÓN E INFLAMACIÓN: ENDOMETRITIS, ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA ENDOMETRIAL LOCAL

 En una paciente con una queja de posible sangrado uterino, se deben
responder varias preguntas inicialmente para confirmar el estado del
embarazo, el estado reproductivo y el origen del sangrado.
 Esto guía la evaluación adicional, el diagnóstico diferencial y la disposición
del paciente (es decir, si se necesita una evaluación e intervención
inmediatas).

 Los pacientes con SUA suelen presentar un síntoma de sangrado vaginal. Hay
muchas fuentes potenciales de hemorragia del tracto genital y se debe
determinar el sitio real.
 Los sitios que comúnmente se confunden con hemorragia uterina incluyen el
tracto genital inferior (vulva, vagina o cuello uterino), el tracto urinario y el
tracto gastrointestinal.

Historiamenstrual
Frecuencia
Regularidad
Volumen
Duración

Frecuencia cada 24 a 38 días.
Ocurre a intervalos bastante regulares, con una variación desde
el primer día de sangrado de un ciclo hasta el primer día del
siguiente de menos de 7 a 9 días entre ciclos.
Volumen de sangre >5 a <80 ml; clínicamente, la pérdida
excesiva de sangre se define como un volumen que interfiere con
la calidad de vida física, emocional, social de la paciente.
La duración es de 4,5 a 8 días.
Las características del
sangrado menstrual
normal son:

 El médico debe determinar el patrón de sangrado haciendo al paciente las
siguientes preguntas:
 ¿Cuál fue el primer día del último período menstrual y varios períodos
menstruales anteriores?
 ¿Durante cuántos días continúa el sangrado? ¿Cuántos días de sangrado total y
cuántos días de sangrado leve o manchas marrones incluye esto?
 ¿Ocurre sangrado entre períodos menstruales?

 Es el término general utilizado para describir cualquier variación sintomática de
la menstruación normal (en términos de frecuencia, regularidad, duración o
volumen) y también incluye el sangrado intermenstrual.
UpToDate:Sangrado uterino anormal en mujeres en edad reproductiva: Terminología y clasificación de etiolog
Autores: Ian S Fraser, AO, DSc, MD Malcolm G Munro, MD, FRCS (c), FACOG Hilary OD Critchley, MD, FRCOG

Sangrado Uterino
Anormal
Agudo
Un episodio de hemorragia
uterina en una mujer en edad
reproductiva, que no está
embarazada, que es en
cantidad suficiente para
requerir una intervención
inmediata para evitar una
mayor pérdida de sangre.
Cronico
Sangrado del cuerpo uterino,
que es anormal en frecuencia,
regularidad, duración y / o
volumen, y ha estado presente
durante al menos la mayor
parte de los últimos seis
meses.

 Los pólipos endometriales son una de las etiologías más comunes de
hemorragia genital anormal tanto en mujeres premenopáusicas como
posmenopáusicas.
 Son sobrecrecimientos hiperplásicos de glándulas endometriales y estroma
que forman una proyección desde la superficie del endometrio. También
pueden ser asintomáticos. La gran mayoría de los pólipos endometriales son
benignos, pero algunas mujeres presentan malignidad
UpToDate: Pólipos endometriales Autor:Elizabeth A. Stewart, MD

 Los pólipos endometriales son sobrecrecimientos
hiperplásicos localizados de glándulas endometriales
y estroma alrededor de un núcleo vascular que
forman una proyección sésil o pediculada de la
superficie del endometrio. A veces hay músculo liso.

 Pueden aparecer pólipos únicos o múltiples y su
diámetro varía desde unos pocos milímetros
hasta varios centímetros.
 Los pólipos pueden desarrollarse en cualquier
parte de la cavidad uterina.

Factoresderiesgo
Tamoxifeno
Obesidad
Terapia hormonal
posmenopausica
Los pólipos se desarrollan entre el 2 y el 36% de las
mujeres posmenopáusicas tratadas con tamoxifeno
Se asocia con pólipos endometriales, en particular regímenes
con una dosis alta de estrógeno y / o una progestina con baja
actividad antiestrogénica
Un estudio de cohorte retrospectivo de 223 mujeres que
planeaban someterse a fertilización in vitro, aquellas con un
IMC ≥30 tenían una tasa de pólipos significativamente más alta
que otras mujeres (52 frente a 15%

 La paciente generalmente describe como sangrado vaginal, es el síntoma de
presentación más común y ocurre en el 64 al 88% de las mujeres con pólipos

 Ecografía transvaginal (ETV) es el primer estudio de imagen de elección de la
línea de evaluación de mujeres con sangrado uterino anormal. Esta modalidad
es eficaz para caracterizar lesiones uterinas y anexiales y es menos costosa
que otras modalidades.
 Para las mujeres con un hallazgo incierto en la ecografía sola, que son
posmenopáusicas o que son candidatas a un tratamiento expectante, se
sugiere la sonohisterografía, también conocida como ecografía de
infusión salina (SIS) o histeroscopia diagnóstica.

Los pólipos endometriales sintomáticos deben extirparse en
todas las mujeres.
El objetivo de la polipectomía es tanto el alivio de los
síntomas como la detección de malignidad, ya que es más
probable que los pólipos sintomáticos sean malignos.
El tratamiento de los pólipos asintomáticos depende de la
probabilidad de malignidad asociada con un pólipo y de si
la extirpación está indicada debido a la infertilidad.
No hay datos de ensayos aleatorizados para guiar el
tratamiento de pólipos asintomáticos.

Polipectomiaenmujeres
asintomaticassi:
Pólipo > 1,5 cm de
diámetro
Múltiples pólipos
Pólipo prolapsado a
través del cuello
uterino
Infertilidad

 La adenomiosis uterina es un trastorno en el que las glándulas endometriales y el
estroma están presentes dentro del miometrio, lo que produce hipertrofia del
miometrio circundante.
 Las mujeres con adenomiosis sintomática presentan agrandamiento uterino,
sangrado uterino anormal y menstruaciones dolorosas.
 La consideración de la adenomiosis es parte de la evaluación de estos síntomas.
UpToDate: Adenomiosis uterine Autor: Elizabeth A. Stewart, MD

Histopatologia
Adenomiosis
Difusa
Local
(Adenomioma)

 En la inspección macroscópica, el
útero con adenomiosis difusa está
uniformemente agrandado y
abultado, en contraste con la
apariencia irregular y firme del útero
fibroide, aunque las dos afecciones
(fibromas y adenomiosis) pueden
ocurrir al mismo tiempo. El peso
uterino promedio suele estar entre
80 y 200 gramos, a menos que
existan leiomiomas coexistentes.
 En una inspección macroscópica, la
adenomiosis focal puede parecerse
a un fibroma pero sin la
pseudocápsula que permite la
enucleación fácil de los leiomiomas
en la cirugía

PATOGÉNESIS
Se desarrolla a partir de la
invaginación endomiometrial
del endometrio
De novo a partir de restos
mülleriano

 La ecografía transvaginal es la opción de
diagnóstico por imágenes de primera línea para
la evaluación de un útero agrandado, dolor
pélvico y / o sangrado anormal.
 La resonancia magnética se reserva para
aquellos casos en los que es importante
distinguir la adenomiosis difusa y focal de los
leiomiomas y aquellos casos en los que es
importante un diagnóstico preciso para
determinar el tratamiento.

Engrosamiento asimétrico del miometrio (con el
miometrio posterior típicamente más grueso),
Quistes miometriales
estrías lineales que irradian desde el endometrio
Pérdida de un borde endomiometrial claro
Aumento de la heterogeneidad del miometrio
SIGNOS
RADIOLOGICOS

 La adenomiosis uterina es un diagnóstico histológico que se basa en la
evaluación patológica del útero después de la histerectomía.
 El diagnóstico preoperatorio es sugerido por manifestaciones clínicas
características y se puede establecer un diagnóstico clínico con ecografía
transvaginal o hallazgos de resonancia magnética.

 Es el tratamiento definitivo para la adenomiosis. Dado que la enfermedad se
limita al cuerpo uterino, los ovarios pueden conservarse.
 El procedimiento para la histerectomía es el mismo que para otras indicaciones
benignas y puede realizarse mediante laparotomía, transvaginal, laparoscopia
o cirugía robótica.
 La histerectomía es la única forma de eliminar la adenomiosis difusa. Incluso
en mujeres con adenomiomas, generalmente se prefiere la histerectomía a la
extirpación de los adenomiomas con conservación uterina, excepto cuando se
desee un embarazo futuro.

 Para las mujeres que no han completado la maternidad, el
tratamiento hormonal puede ser eficaz para reducir el sangrado
menstrual abundante y la dismenorrea, como en la
endometriosis.
 El tratamiento preferido es un dispositivo intrauterino (DIU)
liberador de levonorgestrel (LNG) dada su acción directa sobre
el útero, los niveles sistémicos bajos de hormonas esteroides y
la administración independiente del usuario de acción
prolongada.

 Se ha demostrado que el DIU de LNG mejora el sangrado menstrual
abundante y la dismenorrea asociados con la adenomiosis.
 Un pequeño estudio observó una reducción del 24% en el grosor de la zona de
unión (miometrio subendometrial) en la resonancia magnética, así como una
reducción del dolor y hemorragia anormal en la mayoría de los pacientes
después de seis meses de uso del DIU de LNG

 Los leiomiomas uterinos (también conocidos como fibromas o miomas) son el
tumor pélvico más común en las mujeres.
 Son tumores monoclonales no cancerosos que surgen de las células del
músculo liso y los fibroblastos del miometrio.
 Surgen en mujeres en edad reproductiva y, cuando son sintomáticas,
generalmente presentan síntomas de sangrado uterino anormal y dolor o
presión pélvica
UpToDate: Leiomiomas uterinos (fibromas): epidemiología, características clínicas, diagnóstico e historia
natural. AutoresElizabeth A Stewart, MD Shannon K Laughlin-Tommaso, MD

UpToDate: Leiomiomas uterinos (fibromas): epidemiología, características clínicas, diagnóstico e historia
natural. AutoresElizabeth A Stewart, MD Shannon K Laughlin-Tommaso, MD

Tumores benignos
del musculo liso
natural útero,
ocasionalmente
malignizan
(menor 1%).
Están
asociados a
periodos
menstruales
abundantes
Son
dependientes
de estrógenos
y progesterona
MENOPAUSIA
GPC Diagnostico y tratamiento de miomatosis uterina

Edad (mayor incidencia 35 a 45 años)
Nuliparidad
Obesidad y sobrepeso por efecto estrogenito sostenido
Estrógenos durante la edad reproductiva (menarca temprana, menopausia
tardía, tumores ováricos dependientes estrógenos, AO a altas dosis y
tiempos prolongados)

50% de las miomatosis uterinas es asintomática
HUA se presenta en el 21.4% de las pacientes con
miomatosis uterina.
Los síntomas compresión dependen de la localización
anatómica y tamaño. El 33% de las pacientes presentan
dolor pélvico.

 USG abdominal o UTV tienen una sensibilidad hasta del 85% para detectar miomas de 3
cm o más
 Histeroscopia si los estudios previos no son concluyentes para miomatosis uterina y
persiste la sintomatología
 RM (dificultad diagnostica)
 A toda paciente mayor de 35 años se sugiere realizar biopsia endometrial para descartar
patología maligna.

Análogos GnRh: reduce significativamente el
tamaño de los miomas (35 a 60%) utilizarlos en
pacientes que serán sometidas a o miomectomia
(no mayor a 6 meses)
LEUPRORELINA
Medroxiprogesterona en pacientes
perimenopausicas y exclusivamente para el
manejo de la hemorragia
DIU mirena puede ser útil en manejo de la
hemorragia con una reducción del 85% a los 3
meses (paciente con alto riesgo quirúrgico,
perimenopausicas o con deseo de conservar el
útero)

Tratamiento
quirúrgico
Miomectomia
Pacientes que
desean conservar
el útero
Medianos y
grandes elementos
Miomectomia
vaginal (cervicales
pediculados)
HTA: miomatosis
uterina sintomática y
paridad satisfecha
Ablación del
endometrio
(miomatosis uterina de
pequeños elementos)

 Cáncer de útero : las mujeres en los Estados Unidos tienen un riesgo de por
vida del 2,6% de desarrollar cáncer de útero.
 La neoplasia endometrial es mucho más común que el sarcoma uterino.
El riesgo de neoplasia
endometrial aumenta con la
edad
El 1,5% de los casos ocurren
entre los 20 y los 34 años
El 19% entre los 45 y los 54
años
Y con la exposición a
estrógenos endógenos o
exógenos sin oposición de una
progestina.
Diagnóstico diferencial de hemorragia del tracto genital en mujeres
Autor:Andrew M. Kaunitz, médico

 Los sarcomas del útero constituyen solo del 3 al 5% de todos los tumores
uterinos.
 Pueden verse y sentirse como leiomiomas benignos; el diagnóstico se realiza
de forma característica en el momento de la histerectomía.
 ETG representa una causa poco común de HUA
 En raras ocasiones, el endometrio es el sitio de enfermedad metastásica por
malignidad no ginecológica (p. Ej., Melanoma).
Diagnóstico diferencial de hemorragia del tracto genital en mujeres

 Evaluación estándar: el primer paso en la evaluación es determinar si la
persona realmente tiene un trastorno hemorrágico.
 Las descripciones de la gravedad de la hemorragia pueden ser subjetivas, no
todas las personas han estado expuestas a problemas hemorrágicos y las
presentaciones clínicas pueden ser bastante variables incluso entre personas
con el mismo trastorno hemorrágico.
 Muchas personas con trastornos hemorrágicos hereditarios informan
hemorragia mínima; por el contrario, muchas personas con hemostasia normal
informan tendencias hemorrágicas exageradas
UpToDate: Abordaje del adulto con sospecha de
trastorno hemorrágico Autor: Alice Ma, MD, FACP

Cáncer
Consumo excesivo de alcohol
Enfermedad renal
Trastornos del tejido conectivo
Hipotiroidismo
CONDICIONES
MEDICAS
SUBYACENTES

 Historial menstrual, especialmente la presencia de "inundaciones" nocturnas,
paso de coágulos de más de aproximadamente 2,5 cm, duración de la
menstruación de más de ocho días, desarrollo de deficiencia de hierro y
menstruación abundante sangrado que conduce a la histerectomía a una edad
temprana

 El sangrado uterino irregular se asocia más comúnmente con la disfunción
ovulatoria (HUA-O).
 Las pacientes pueden tener anovulación, que se refiere a la ausencia de ciclos
ovulatorios, u oligoovulación, en la que cambian entre ciclos ovulatorios y
anovulación.

 Debe sospecharse AUB-O en pacientes con un patrón de sangrado irregular,
particularmente aquellas en los extremos de la edad reproductiva
(posmenárquica y en la transición menopáusica).
 Además, el síndrome de ovario poliquístico y otros trastornos endocrinos
(enfermedad de la tiroides, hiperprolactinemia) pueden causar AUB-O.

 El diagnóstico de hemorragia anovulatoria se realiza principalmente por el
patrón de hemorragia, siempre que se hayan excluido las etiologías de
hemorragia intermenstrual
 Por lo general, no se requiere evaluación de laboratorio para confirmar la
disfunción ovulatoria, pero es útil para excluir enfermedad tiroidea o
hiperprolactinemia.
 Si un paciente tiene un patrón de sangrado compatible con AUB-O, la
evaluación posterior se dirige a identificar la causa.

 Además, las pacientes con amenorrea prolongada debido a disfunción
ovulatoria están expuestas a estrógenos sin oposición y tienen riesgo de
hiperplasia o cáncer de endometrio, y es posible que se requiera una muestra
de endometrio.
 Idealmente, la causa de la disfunción ovulatoria puede identificarse y tratarse
de modo que se puedan prevenir las consecuencias adversas.

hiperandro
genismo
SOP HIPERPROL
ACTINEMIA
DOLOR A LA
PRESION O
MASA
PELVICA

 Infección e inflamación: endometritis, enfermedad pélvica inflamatoria

 Anticoagulantes, anticonceptivos hormonales, dispositivo intrauterino: la HUA
es común en pacientes que toman anticonceptivos de progestina sola,
particularmente al principio y las usuarias pueden eventualmente desarrollar
amenorrea

 UpToDate:Abordaje del sangrado uterino anormal en pacientes no
embarazadas en edad reproductiva Autor:Andrew M. Kaunitz
 UpToDate: Pólipos endometriales Autor:Elizabeth A. Stewart, MD
 GPC Diagnostico y tratamiento de miomatosis uterina
UpToDate: Leiomiomas uterinos (fibromas): epidemiología, características
clínicas, diagnóstico e historia natural. AutoresElizabeth A Stewart, MD
Shannon K Laughlin-Tommaso, MD

UpToDate:Diagnóstico diferencial de hemorragia del tracto genital en mujeres

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