Enviando ictus. guía de práctica clínica

ICTUS
,,
GUIA DE PRACTICA
CLINICA
Autores¡
Ioeé Luis Arana-Echevarría Morales
Profesor Asociado URJC (Ciencias de la Salud)
Terapeuta Ocupacional Fundaclón Hospital Alcorcon
i la ran ae@fha lcorco n. es
Ma del Prado González Ortega
Profesora Asociada URJC (Ciencias de la Salud)
Fisioterapeúta Fundación llospital Almrcón
m pgortega @ lha lcorcon :es
Francisca lópez-Alcorocho Ruiz-Peinado
Profesora Asoclada URJC (Ciencias de la Salud)
' Ffsloterapeuta Fundación Hospltat Alcorcon
Flálcorocho@fhA lcorcon.es
Alicia Urraca Gesto
Profesora Asociada URJC (Ciencias de la Salud)
Fisioterapeuta Fundación Hospital Alcorcón
aUrraca@fhalcorcon, gs

Reservados todos los de¡echos. Ni la totalidad ni parte de este libro, incluido el diseño de la crúierta, Puede reproduciñ o
tr-.*itiii" por d¡gím pr@edinieoto electróuico o recánico, incluyodo fotocopia, grabacióa
lTqe!"" o cualquier
atmcenmiáo ¿e iniormacióu y sistems de recuperación, siu pemiso escrito del AUTOR y de la Editorial DYI«NSON, S L.
@ Coplright by
Universidad Rey Juan Carlos
Servicio de Publicaciones
José Luis Arana-Echevarría rlorales, M" del Prado Conzález Crtega,
Francisca López-Alcorocho Ruiz-Peinado, Alicia Urraca Cesto
Madrid,200.l
Editorial DYKINSON, S.L. Meléndez Valdés,61 - 28015 Mad¡id
Teléfono (+34) 9l 544 28 46 - (+34) 91 544 28 69
e-mail: info@dykinson.cor¡
http://wr.w. clykinson. es
http://wrrv. dykinson. com
ISBN: 84-9772-578-6
Depósito Legal: SE-601 4-2004 en España
Preinpresión rcalizada pot los aulores
Inrpresión: P ubl iclisa
r
I
I
PRóLOGO
Las afecciones neurológicas son generalmente graves procesos. El
foco de su ¡nterés durante demasiado tiempo ha sido el diagnóstico y
tratamiento en su fase aguda. Las secuelas y la recuperación
funcional carecían de la consideración que corresponde al impacto
que causa en la b¡ografía de las personas la irrupción de un proceso
como por ejemplo, el ictus. :
En este instante puede afirmarse el cambio de un paradigma en este
proceso, desde el diagnóstico y terapéutica precoz, a otro de
consecución de funcionalidad y atenuación de la discapacidad.
Este texto incide en ese aspecto del "arte silencioso" de atención al
cuidado y recuperación de los pacientes que abordaban los equipos
m ultiprofesiona les de neurorehabilitación.
La práctica de diferentes procedimientos en la atención del ictus se
encuentra sometida a controversia, así: "la duración de la ventana
terapéutica temporal de rehabilitación aguda, la ef¡cacia del
tratamiento del ictus en el anciano, el empleo de férulas de MMII
para la bipedestación, el tratamiento de la subluxación del hombro",
u otros son aspectos abiertos. No se puede sustentar/ por otra parte,
la práctica clínica en el momento actual en un conocimiento no
refrendado por la evidencia científica, n¡ que se base exclusivamente
en el emp¡rismo.
A fuerza de sinceridad el tiempo modif¡ca el conocimiento incluso en
los principios esenciales, No han permanec¡do estát¡cos los más
relevantes y clásicos "conceptos, métodos y técnicas" de antaño que
además de precisar su demostración de eficacia, lógicamente están
modificando sus ax¡omas. Curiosamente abandonando sus prop¡os
dogmas sobre los que se crearon.
Finalmente qu¡ero destacar dos aspectos, la eficiencia ha quedado
demostrada sobre la existencia de Unidades Funcionales de Ictus,
este texto incide de manera destacada en adoptar esta visión de
trabajo en equipo transdisciplinar. Además la Guía ofrece
proced¡mientos de actuación en el ámbito domiciliario, en el marco

del debate sobre el lugar de actuación en este proceso el hospitalario
vs. el domést¡co.
Esta guía está realizada con una óptica s¡ncrética y realista, con una
línea de pensamiento de presentación de aquello demostrado y útil.
Ha sido elaborada por profesionales de la unidad de Rehabilitación
de la Fundación Hospital Alcorcón, Hospital Universitario Asociado a
nuestra Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rey Juan
Carlos. A la sazón, ellos mismos son Profesores Asociados de mi
Unidad de Docencia e Investigación por tanto nos venimos
beneficiando de su saber y buen hacer,
Quiero felicitarles por su trabajo que aquí se muestra, útil al profesional
especializado y estudiante interesado.
Prof, Dr. luan Carlos Miangolarra Page
Catedrático de Fisioterapia
Especialista en Rehabilitación
Responsable de la Unidad de Docencia e Investigación en
Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Medicina Física-Rehabilitación
INDICE
Introducción ---------
1. Definición de ictus ------
2. Clasificación .L2
4. Mecanismos de producción ------ ---------- 15
5. Factores de riesgo ----------- ---------- 16
5.L. Modificables
5.2. No modifrcables
6. Señales de alarma de ictus
7. Métodos de diagnóstico
7.L. Laboratorio
7 .2. Exploración complementaria
7.3. Estudios de imagen
8. Anatomía vasculan síndromes topográficos ---------------- 20
9. Manifestaciones clínicas
9.L. Alteraciones neuromusculares ---:--------- -------25
9.1.1. Alteraciones del tono
9.1.1.1. Espasticidad
9.1.1.2, Flacidez
9.1.2. Alteraciones de los reflejos
9, 1.2. 1. Hiperreflexia
9,1.2.2. Abolición
9.1.2.3. Reflejo cutáneo plantar
9, 1. 3. Parálisis facial
9.1.4. Sincinesias
9.1,5. Clonus
9.2. Alteraciones detequitibrio y la coordinación ----26
9.2.1. Ataxia
9,2,2. Apraxia
9.3. Dolor neurógeno -------- 27
9.4. Alteraciones somatosensoriales ----27
9.5. Problemas de comunicación
7
10
11
L7
18
25
-- 27

9. 5. 1. Disfasia/afasia
9.5,2. Disartria
9. 5. 3. Dispraxia/apraxia
9.6. Alteraciones cognitivas
afticulatoria
30
9.7. Disfagia -----
9.8. Incontinencia ----- ------ 31
9.8.1. Urinaria
9.8.2, Fecal
9.9. Trastornos emociona les/psicológ icos
9.9.1. Depresión
9. 9. 2. Labilidad emocional
9.9,3. Ansiedad
-9.L0. Alteraciones de la percepción ---- 33
9.10.1. Visuales
9.10.2. Negligencia
10. Comglicaciones ----------34
t0.1. Ulceras por decubito -------------- 34
L0.2. Infeccion urinaria
L0.3. Neumonia por aspiración ---------- 35
10.4. Dolor 35
L0.5. Trastornos circulatorios ----------35
L0.6. Complicaciones músculoesqueléticas
10,6,1. Subluxacion de hombro
I 0, 6. 2. Hombro doloroso
1 0. 6. 3. Síndrome hombro-mano
11. Unidades de ictus frente a salas generales -------------- 38
tL.L. Objetivos ---------- -----40
LL.Z. Efectividad en las salas de ictus ------- --'------ 43
I 1. 2. l.Tratamiento médico
11,2.2. Valoración 46
LL.2.2.L. Indice De Bafthel
LL.2.2.2. Test Mental Abreviado De Hodgkinson
LL.2.2.3. Categorías De Comunicación
L2.2.2.4. Control Motor
12.2.2.5. Sensibilidad
I 1, 2. 3, Tratamiento postural ------ 54
11.2,4. Movilización temprana ----- 57
I 1. 2. 5. Criterios para la rehabilitación ------------------------- 59
11.2,6. Terapia ocupacional ------------ --------- 62
32
34
35
44
11.2.6.1. Actividades De La Vida Diaria
LL.2.6.2. Ayudas Técnicas
11.2.7. Recursos sociales ------------ 67
11.2.8. Planificación delalta y seguimiento
12. Anexo -------- 69
12.1. Decúbito supino ------ 69
12.2. Decúbito lateral sobre lado sano ---------------- 70
12.3. Decúbito lateral sobre lado afecto ---------- 7L
12.4. Sedestación en cama
12.5. Sedestación en silla 73
12.6. Desplazamientos en cama --*----- 74
12.6.1. Translaciones laterales o vefticales
12.6.2. Volteos
L2.7. Paso de supino a sedestación en silla
67
75

INTRODUCCIóN
Esta guía de práctica clínica ha sido elaborada con el fin de
proporcionar mayor información a los profesionales sanitarios que
trabajamos con pacientes agudos que han sufrido un ictus. Debido al
gran número de estos pacientes que acuden a nuestra Llnidad de
Rehabilitación en la Fundación Hospital Alcorcón y, motivados por
nuestro interés formativo como Profesores Asociados de la
Universidad Rey Juan Carlos, se pensó en la necesidad de unificar
criterios, sin olvidarnos a la vez, de pensar en las familias de estas
personas.
Con este fin, comenzamos un trabajo de dos años de duración
que ha consistido en examinar las guías de práctica clínica publicadas
en los cinco últimos años, una revisión no sistemática de los aftículos
publicados sobre el tratamiento del ictus en el mismo tiempo, así
como libros relacionados con la patología y su abordaje.
10
r-
t
I
1. DEFINICTÓT'¡ PT ICTUS.
Según la OMS (1989) el ictus es: "el desarrollo rápido de
signos clínicos indicativos de trastorno focal o global de la función
cerebral, con síntomas que persisten más de 24 horas o que
conducen a la muerte, sin que exista causa aparente distinta de la
vascular". (1-3) Según el protocolo de tratamiento que se sigue en la
FHA el ictus quedaría definido como: "La aparición brusca de un
déficit neurológico focal en el sistema nervioso central de origen
vascular". (1) También puede definirse como "el rápido
establecimiento de déficits neurológicos que persisten al menos 24
horas y son causados por hemorragias tanto intracerebrales como
subaracnoideas o por el bloqueo parcial o total de un vaso sanguíneo
que nutre o drena una pafte del cerebro, lo que lleva a un infafto
tisular". 1z¡
En los países occidentales se considera al ictus como la
tercera causa de muefte y la primera causa de discapacidad en
adultos. (3-13) Su incidencia es de 200 casos nuevos por cada
100.000 habitantes y año; Ia prevalencia de la enfermedad es de 600
casos por cada 100.000 habitantes. (14) Son entidades que requieren
el ingreso hospitalario por la edad avanzada de los enfermos
(normalmente mayores de 65 años -75%- (1s)), la presencia de
enfermedades concom¡tantes (hipertensión, diabetes, patología
cardiaca), la gravedad clínica, la complejidad de los medios de
diagnóstico, el tratamiento y la existencia de complicaciones
neurológicas o sistémicas en la fase aguda (el 49o/o de los casos).
(14)
La incidencia del ictus se dobla con cada década de la vida
desde los 55 años. Es más frecuente en hombres que en mujeres.
(2,4,t3)
11

:
2. CLASIFICACIóN
Una clasificación general del ictus sería:
2.1. HEMORRAGICOS¡
. H. SUBARACNOIDEA: cuadro clínico resultante de la
extravasación de sangre al espacio subaracnoideo. Suelen ser un
7-t0o/o de los ictus, y su mortalidad inicial es elevada (un tercio
del total de casos), con dos complicaciones impoftantes en los
primeros días: la recidiva y el vasoespasmo. Su etiología más
frecuente es la rotura de un aneurisma, la degradación de la
pared arterial (en edad avanzada), la inflamación o infección de
la pared arterial. Es un cuadro que se caracteriza por cefalea
aguda, dolor en la nuca o alteración del nivel de conciencia.
H. INTRACERE BRAL, INTRAPARENOUIMATOSA O H EMATOMA
INTMCEREBRAL: es la extravasación de sangre al interior del
tejido encefálico, producida por una rotura vascular con o sin
comunicación con los ventrículos cerebrales y/o con el espacio
subaracnoideo. Supone el 15% de la patología vascular cerebral
aguda. Las causas más frecuentes son rotura de la pared vascular
por hipertensión arterial o por ateroesclerosis, medicación
anticoagulante oral, desórdenes de la coagulación, rotura de
malformaciones vasculares congénitas (aneurismas o angiomas),
por traumatismos craneales, neoplasias intracraneales o
sistémicas o metástas¡s (2,5, 6,14,16-t9).
2.2. ACCTDENTE rSQUÉMrCO CEREBRAL:
ACCIDENTE ISOUÉMICO TRANSITORIO (ATN O "MINI-INFARTO":
alteración episódica y focal de la circulación cerebral o retiniana
que determina la aparición de trastornos neurológicos subjetivos
u objetivos, de duración breve (unos minutos) y con recuperación
completa de la función neurológica alterada en el curso de las 24
horas siguientes al inicio del cuadro clínico, Suelen constituirse
en la primera manifestación de la enfermedad vascular cerebral;
el riesgo de sufrir un infarto cerebral posterior depende del
número y la duración de los AIT. (L,s,6,t4,L6,17,L9)
t2
Aproximadamente un tercio de los pacientes que han tenido un
ictus sufrieron previamente AITs (16,t7). A estos pacientes se les
debe vigilar de modo cuidadoso durante al menos las dos
semanas siguientes al episodio. 1s¡
accidente isquémico resuelto sin secuelas en más de 24 horas
pero menos de 3 semanas. (1,14,19)
. ACCIDENTE CEREBROVASCUI.AR AGUDO (ACVA) O INFARTO
CEREBML (IC): conjunto de manifestaciones clínicas de
instauración instantánea, aguda o subaguda, que aparecen como
consecuencia de la alteración cuantitativa o cualitativa del aporte
circulatorio a un territorio encefálico determinado, lo que supone
un déficit neurológico de más de 3 semanas.
Es la patología vascular cerebral más frecuente, ya que
supone el75o/o de los casos. Las manifestaciones clínicas
iniciales pueden mejorar, empeorar (IC progresivo o en evolución) o
perma necer estables (IC esta b le). ( 1,s, 14, 18, 19)
Un caso especial de IC es el INFARTO LACUNAR. Es el que se
produce en el territorio de irrigación de la arteria perforante y que
determina una de estas entidades clínicas: hemiparesia motora pura,
hemisíndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motor, hemiparesia
atáxica (por afectación en la protuberacia contralateral,
normalmente) o disartria con torpeza de la mano (también por lesión
en la protuberacia contralateral o en la cápsula interna), El cuadro
motor se debe a lagunas en la cápsula interna o en la protuberancia;
el cuadro sensitivo a lesiones en el núcleo ventrolateral del tálamo.
Afecta a un 15-20% de los enfermos, y suele deberse a HTA.
Normalmente presenta muy buena evolución. (t,L4,L7-tg)
- INFARTO SUBCLÍNICO O SILENTE: cuando en ausencia de clínica
deficitaria correlacionable se demuestran infaftos en la TAC o en
la RMN. (18)
13
más de 24 horas
I
:
,

3. ETroLoeÍa or¡- TNFARTo cEREBRAL
El infafto cerebral puede producirse por tres medios:
VASOESPASMO
- TROMBA accidente isquémico causado por un coágulo de sangre
que obstruye una arteria cerebral, formado en la pared de la
misma por (2,6)
x Aterosclerosis ( de troncos supraaórticos o intracerebrales)
x Enfermedades inflamatorias arteriales (LSE..)
x Enfermedades infecciosas arteriales (sífilis, TBC...)
* Hipeftensión arterial
* Enfermedades degenerativas arteriales de etiología
desconocida
* Yatrog€nia (radioterapia) (14,1s,18 )
- EMBOLIA: accidente isquémico causado por la obstrucción de un
vaso cerebral, igual que en la trombosis, pero donde el agente
obstructor se ha formado a distancia, denominado émbolo.
(2,5,6,16-18)
* DE ORIGEN CARDIACO
* Valvulares: enfermedad reumática, prótesis, prolapso,
calcificación
x Aneurisma ventricular izquierdo
* Enfermedad cardíaca isquémica
* Alteraciones del ritmo (paroxísticas o permanentes)
* DE ORTGEN NO CARDíACA,
* Ateromatosis (placas ulceradas u oclusiones)
* Aórtico o carotídeo
x Aneurismascerebrales
,r De aire (traumatismo, cirugía, o enfermedad de
descompresión)
* De células tumorales
* Grasa (por fracturas de huesos largos)
t4
4.:MECANISMOS DE PRODUCCTóTT DEL INFARTO.CTNTBNNL ¡
4.1. ALTERACIóN DE LOS VASOS SANGUÍNEOS INTRA O
EXTRACRANEALES:
Trombosis
Embolia
Compresión extrínseca (anomalía ósea cervical, tumor o
hematoma subdural)
Disección de la pared arterial espontánea o postraumática
Vasoespasmo (migraña, hemorragia subaracnoidea,
traumatismo craneal)
4.2. ALTERACIÓN DE LA PRESIóN DE PERFUSIóN
SANGUÍNEA CON INDEMNIDAD DE tA PARED
VASCULAR:
- Existe una tensión afterial disminuida
- Baja el gasto cardíaco,
4.3. ALTERACIóN EN LA COMPOSICIóN DE LA SANGRE
CON INDEMNIDAD DE LA PARED VASCUTAR Y DE LA
PRESIÓN DE PERFUSTóT'¡:
Viscosidad (policitemia)
Gases (intoxicación por CO, metahemoglobulinemia,
anemia)
Citología anormal (células neoplásicas)
Glucemia baja
Electrolitos (hiPonatremia)
Alteraciones de la coagulación (coagulación intravascular
diseminada)
- Proteínas (disproteinemias) (t+)
15

Podríamos dividirlos entre los que son modificables y los que
no. El control de los factores modificables es el primer paso dentro
de la prevención secundaria del ictus.
5.1. MODIFICABLES o POTENCIALMENTE ]vIODIFICABLES:
Hipertensión
Accidentes isquémicos transitorios (con mucha frecuencia
se presentan con estenosis carotídea)
Hipeftrofia ventricular izquierda
Fibrilación auricular
Estenosis mitral y prótesis valvulares cardíacas
Fallo cardíaco congestivo
Enfermedad coronaria e infarto de miocardio reciente
Hematocrito elevado
Hipercolesterolemia
Tabaquismo
Diabetes
Alcoholismo
Abuso de drogas
Estrés
Sedentarismo
Anticonceptivos orales
5.2. NO MODIFICABLES:
Ictus anterior
Edad
Sexo: el ictus es más frecuente en hombres que en
mujeres
Raza: mayor incidencia en afroamericanos e hispanos
- Historia familiar de ictus (!,2,4,6,7,t!,t6,t7,t9,20)
16 17
6, §rÑnuE§ DÉ Ámnm¡.DE.Uru:iCryuS,,.r,i.,: :..',,.,r,i:,1.,,,r.,,;,r':.:,,i,r::,. . ,,..:;,,"",..:..1
Existen varias señales que nos pueden sugerir que se está
produciendo un ictus.
La presencja de uno o más de estos síntomas hace necesaria
la asistencia médica inmediata:
. DEBILIDAD REPENTINA
. FALTA DE SÉNSIBILIDAD O PARALISIS (brAZO, PiCTNA Y/O CArA dC
un hemicuerpo +f)
. DIFICULTAD O PERDIDA DE LA COMUNICACION VERBAL
¡ ALTERACIONES DE LA VISIÓN
. DOLOR DE CABEZA IMPORTANTE SIN CAUSA APARENTE
. MAREO ACOMPAÑADO O NO DE PÉRDIDA DE EQUILIBRIO Y
COORDINACIóN 1rz,zo-zz¡

En el diagnóstico de un ictus lo primero es determinar si los
síntomas tienen un origen vascular. Esto nos lo indican varios
factores:
La presencia de factores de riesgo (HTA, cardiopatías,
diabetes...)
AIT previos (en el 38% de los casos)
Factores desencadenanfes (TCE previo, incorporación brusca
de decúbito a bipedestación, traumatismo cervical,
anticoagulantes orales... )
Síntomas inicialy nuevos en las primeras horas
La patología hemorrágica es casi siempre instantánea mientras
que la isquémica tarda unos minutos u horas en instaurarse (14).
Para todo esto se hace primero una anamnesis cuidadosa
seguida de una exploración física que incluye: las constantes vitales,
la afectación del nivel de conciencia según la escala de Glasgow (que
determina en gran medida el tratamiento inicial), y una exploración
neurológica y general (1) para determinar si la afectación es
hemorrágica o isquémica, y el territorio, la extensión y la gravedad
de la lesión. (1,2,t4)
La exploración complementaria incluye varios tipos de
pruebas, no siendo necesarias siempre todas ellas:
7. 1. LABOMTORIO: hemogr.r., bioquímica, coagulación.
7.2. TEST ESPECIFICOS: radiografía de tórax,
electroca rd i o g ra ma, electroe n cefa lo g ra ma (l-3,5,8, t4,23-25)
7.3. ESTUDIOS DE IMAGEN:
7,3.1.TOMOGRAFÍA AXrAL COMPUTERTZADA (TAC):
normalmente es la prueba que se hace de urgencia, sin
contraste. Informa de sangre en el espacio
subaracnoideo (95olo de los casos), cantidad de sangre
( define los hematomas de más de 1cm de diámetro-
factor de predicción de complicaciones tardíias),
presencia y grado de hidrocefalia, presencia de
18
isquemia por vasoespasmo. Puede que los cambios del
infafto cerebral no aparezcan antes de las tres primeras
horas, por lo que conviene realizar la TAC entre las
primeras 24-48 horas. Pasadas estas 48 horas primeras
puede disminuir su positividad. Puede util2arse con
contraste. (2,3,s,8,L4,t6-18,23-26)
7.3.2. RESONANCIA MAGNFIICA NUCLEAR (RMN):sus
aplicaciones concretas, ya que la TAC visualiza mejol la
sangre extravasada, son detección de malformaciones
vasiulares de pequeño tamaño o múltiples (angiomas o
aneurismas), edema e isquemia con mayor fidelidad
que la TAC cuando existe vasoespasmo. Otra ventaja es
ca recer de rad iaciones ion izantes (3, 5,8, 16 -L8,23,25,26)
7 .3.3. DOPPLER CAROIDEO (3,8, 16-18,23,2s,26)
l9

8. ANATOUÍA vASCULAR: síndromes topográficos
El cerebro es el órgano más delicado del cuerpo. Si ve
reducido su aporte sanguíneo, puede ver disminuida su función en
segundos, y lesionado de manera irreparable en unos minutos. Sus
mínimas reservas de energía lo hacen dependiente de un continuo
aporte de oxígeno y glucosa.
A diferencia de las necesidades de otros órganos e incluso,
cuando supone 150 del peso corporal, el cerebro utiliza 15 pafte
del débito cardíaco en reposo. El cerebro del adulto requiere de 500
a 600 ml. de oxígeno y de 75 a 10 mg. de glucosa por minuto para
funcionar normalmente.
El cerebro recibe la sangre desde el corazón a través del
cayado aóftico, que da lugar al tronco braquiocefálico; a la arteria
carót¡da común izquierda y a la arteria subclavia izquierda. A su vez
en la escotadura esterno- clavicular, el tronco braquiocefálico se
divide en:
- Arteria carótida común derecha.
- Arteria subclavia derecha.
Las arterias subclavias se convieften en las arterias
vertebrales. Así, carótidas y vertebrales de ambos lados ascienden
por el cuello y penetran en el cráneo para irrigar el cerebro.
SISTEMA ARTERIAL CAROIÍDEO
La afteria carótida externa actúa como una fuente
colateral de irrigación al cerebro, cuando se ocluyen las carótidas
internas.
Las ramas clínicamente importantes de la afteria carótida
interna comienzan a desprenderse en una rápida sucesión:
- Arteria oftálmica
- Arteria comunicante posterior actúan como canales que
equilibran la presión entre los sistemas carotídeos y vertebro-
basilar.
- Arteria coroidea anterion la oclusión de esta arteria es rara y
aparentemente puede ser asintomática, aunque puede dar
lugar a hemianopsia, hemiplejia y hemihipoalgesia
contralaterales.
- Arteria cerebral anterior irriga los dos tercios anteriores de la
cara interna y del borde superoexterno del hemisferio
cerebral.
- Arteria comunlcante anterior junto con las dos afterias
Comunicantes posteriores y la arteria basilar completa el
Polígono de Willis.
- Afteria cerebral media: irriga un área mucho mayor que las
arterias cerebrales anterior o posterior, y transporta
aproximadamente el 80% de la sangre que reciben los
hemisferios cerebrales. Irriga la ínsula, parte de la porción
orbitaria del lóbulo frontal, las circunvoluciones frontal inferior
y media, parte de las circunvoluciones precentral y postcentral
sobre la superficie externa del cerebro, los lóbulos parietal
superior y medio del lóbulo temporal y parte del lóbulo
parietal.
SISTEMA ARTERIAL VERTEBRO-BASILAR
Habitualmente las aÉerias veÉebrales son las primeras
ramas de las arterias subclavias. Originándose en la base del
cuello, las arterias vedebrales ascienden a través del canal óseo
formado por las apóflsis transversas de las véftebras cervicales hasta
la base del cráneo, dónde penetran a través del agujero occipital.
Intracranealmente se unen para formar la aÉeria basilar. Las
afterias subclavias, vertebrales y basilar actúan como una unidad en
la circulación posterior. El sistema es único, pues en ningún otro
punto del cuerpo dos arterias importantes se unen normalmente
para formar una única afteria (tronco basilar).
La sangre que transporta este sistema es de vital impoñancia
en el cerebro, ya que en el tronco cerebral que irriga se sitúan todas
las vías ascendentes y descendentes, la mayor parte de los nervios
craneales y los centros que mantienen el conocimiento y la
homeostasis.
Afterias cerebelosas postero-inferiores: Se originan a partir de
las aderias veftebrales, para formar la arteria basilar. Son las ramas
más gruesas y variables de las aterias ve¡tebrales. Irrigan
determinadas partes del cerebelo.
2t

- Arteria basilar. da lugar a las dos afterias cerebrales
posteriores. En algunas personas la irrigación sanguínea de las
arterias cerebrales posteriores puede proceder de ambos sistemas.
Sus ramas irrigarán la superficie inferior del lóbulo temporal y
occipital del cerebro.
CADENAS ANASTOMÓNCAS DE LA CABEZA Y CUELLO
Las anastomosis entre todas estas añerias pueden realizarse
dentro o fuera del cráneo: serán extra o intracraneales. Hablamos de
éstas últimas: polígono de Willis, está formado por los pares de
- arteria cerebral anterior
- afteria carót¡da interna
- arteria cerebral posterior
- arteria comunicante posterior
- arteria comunicante anterior (que es única)
Las variaciones son numerosas y una configuración normal
se observa sólo, en aproximadamente un 50 % de individuos. En la
mayoría, las variaciones están relacionadas con el calibre.
1El polígono proporciona
una vía de circulación colateral
entre las cadenas vasculares de
ambos lados del cerebro y entre
las circulaciones carotídea y
veftebro-basilar. Su eficacia es un
factor que determina el grado de
déficit neurológico que se
produce después de una
estenosis u oclusión de una o
más de las aderias del cuello: esta oclusión no conduce al ictus
necesariamente porque Ia sangre puede pasar de la derecha
a la izquierda y viceversa. Las anomalías del polígono de
I Imagen obtenida de
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22 23
t
Willis se asocian a una elevada incidencia de infaÉos
cerebrales. 1zz¡
sÍrir oRou rs ropocnnrrcos
1. CARóTIDAINTERNA:
. SDME. DE LA CEREBML ANTERIOR: monoparesia sensitivo-
motora de predominio en MI, asociada a incontinencia urinaria y
reflejo de prensión unilateral. Se acompaña de sintomatología de
carácter psiquico (demencia, cambios de carácter). (18)
. SÍ¡IOROME SUPERFICIAL DE LA CEREBRAL MEDIA: Ia pTesencia
de la circulación colateral limita la extensión de la lesión.
SUPERFICIAL: Se caracteriza por hemiparesia o hemiplejia de
predominio braquial con afectación facial y trastorno sensorial
del hemicuerpo homolateral y visual (hemianopsia). Si afecta
al hemisferio dominante se acompaña de afasia o disfasia,
PROFUNDO: hemiparesia o plejia sólo motora (MS,MI y cara
por igual) sin afectacién sensitiva o visual.
COMPLETO: combinación de los dos anteriores. 1ts¡
2. TERRITORIO VERTEBRO-BASILAR: la isquemia en este
territorio se caracteriza por alteraciones frecuentes
vestibulares (vértigo), oculares (diplopia), del campo visual,
nistagmo y ataxia; más raramente aparecen cuadros
confusionales o amnésicos. Si la isquemia es importante se
asocian a este cuadro la alteración del nivel de conciencia de
, vías largas (tetraparesia) y de los pares craneales.
SINDROME DE LA CEREBML POSTERIOR: combina alteraciones
visuales (pérdida de visión contralateral) y alexia si afecta al
hemisferio dominante, alteración hemisensorial contralateral, y,
dependiendo del tamaño de la lesión, leve defecto motor.
OTROS:
. Oclusión de la cerebelosa posteroinferior: ataxia cerebelosa,
defecto sensorial facial y síndrome de Horner homolaterales,
alteración espinotalámica de la sensibilidad (dolor y
temperatura) contralateral, nistagmo, disfagia, disartria,
náuseas, vómitos, hipo y preservación de la función motora.

En las lesiones del tronco cerebral se afectan los pares
craneales de manera homolateral con hemiparesia
. contralateral (cruzada), más nistagmo y alteración del nivel de
conciencia.
. Síndrome talámico (SÍNDRoME DE LA PUNTA DE l-A
BASILAR): pérdida contralateral de la sensibilidad, hiperpatía y
alteraciones mentales y oculares. Comprenden desde un
síndrome amnésico o confusional (asociado a alteraciones
sutiles de la motilidad ocular) hasta cuadros de déficits motor
y sensitivos contralaterales.
. Robo de la subclavia: desviación del flujo sanguíneo desde
la a. Vertebral a la subclavia al realizar ejercicio físico con
el MS homolateral; esta desviación se produce con una
estenosis grave de la subclavia antes de la salida de la
vertebral. Origina isquemia en territorio veftebrobasilar
asintomática normalmente. (19)
3. OTROS: MULTIINFARTO CEREBRAL. Estos pacientes
habrán sufrido infartos en ambos hemisferios. Tienen un
cuadro clínico complejo que se suele acompañar de
deterioro conginitivo (demencia multiinfarto). (19)
24
9, MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Cada ictus es diferente, dependiendo de la localización de la
lesión, su extensión y el estado de salud previo del paciente. La
naturaleza y gravedad de los déficits motores reflejan el tipo,
localización y extensión de la lesión vascular. Las alteraciones
motoras pueden ocurrir aisladas o acompañadas por desórdenes
sensoriales, congitivos, o del lenguaje. La paresia o plejia son las
manifestaciones más comunes (monoparesia, hemiparesia,
tetraparesia); afectan a todos los movimientos voluntarios, pero no
los automáticos (contracción cardíaca, motilidad intestinal,
respiración...), (z,o)
Estos déficits, pueden estar acompañados de las siguientes
manifestaciones clínicas:
g.l.ALTERACIONES NEUROMUSCULARES: las lesiones que
afectan la primera motoneurona ocasionan un cuadro de
alteración de la función motora. En una primera fase se
obserua flacidez, hiporreflexia de las extremidades afectadas,
que en un tiempo variable pueden irse sustituyendo por un
estado de espasticidad e hiperreflexia.
Todos estos fenómenos se deben a la interrupción de
las vías inhibitorias descendentes de la cofteza cerebral, junto
a un mantenimiento de la actividad facilitadora. (19)
9.1,1. ALTEMCIONES DEL TONO: se detecta por la
disminución o el aumento de la resistencia al movimiento
pasivo.
9.1.1.1. ESPASTICIDAD: aumento del tono debido a la
lesión de la vía piramidal, Se caracteriza por el
fenóméno de la "navaja": al inicio del movimiento
aparece la resistencia al mismo, que decrece
rápidamente. (2,3,6,19) Se Produce
fundamentalmente en los músculos antigravitatorios.
s.L.t.2. FLACIDEZ: disminución del tono muscular por
debajo de lo normal. 1z,o,ts¡
9,1.2, ALTEMCIÓN DE LOS REFLE]OS:

s.t.z.r. HIPERREFLEXIA.' exageración de los reflejos
osteotendinosos en el hemicuerpo afectado, debido
a lesión de la vía piramidal. (19,28)
9.I.2,2,ABOLICION DE LOS REFLEJOS SUPERFICIALES
(abdominal y cremastérico) en el lado de la lesión.
9.1.2.3. REFLEJO CUTANEO PLANTAR POSITIVO
(BABTNST«)
9.1.3. PARALIS$ FACIAL: parálisis de la mitad inferior de la
cara contralateral a la lesión cerebral (hemisferio
izquierdo- hemicara derecha).
9.1.4, SINCINESIA.Í activación de los músculos paralizados
como parte de la movilidad automática,
9,1.5, CLONUS: contracción involuntaria y rítmica en
respuesta a un estiramiento brusco de un músculo. (rs)
9.2. ALTERACTONES DEL EQUILIBRTO Y/O LA
COORDINACIÓN: déficits motores o sensoriales y
disfunciones del cerebelo o sistema vestibular pueden
producir alteraciones en el equilibrio o la coordinación.
9.2.1. ATAXIA: incoordinación para movimientos musculares
voluntarios en ausencia de pérdida motora o sensorial.
Se produce cuando hay alteración de la circulación en
la arteria cerebelosa posteroinferior. 1rs¡
9,2.2, APRAXIA: discapacidad para llevar a cabo movimientos
determinados,
9.7.2.L.MOTORA: alteraciones en la ejecución del
movimiento, más allá del simple déficit motor,
debidas a lesiones en el lóbulo frontal.
g.2,2.2.IDEATORIA: alteraciones en la planiflcac¡ón ¿el
acto motor. Los pacientes son capaces de
realizar actos motores sencillos, pero no actos
complejos que pide el examinador (atar un
nudo). Se debe a lesiones en la mitad posterior
del hemisferio dominante. (19)
e.3. DOLOR NEURÓGENO: el dolor específico del ictus e9 de
carácter central, relacionado con la lesión del tálamo, Es
muy intenso, de rara recuperación espontánea y de mal
tratamiento. Es característico el dolor de cabeza, cara y
cuello; incluye la mitad contralateral del cuerpo. El
momento de aparición es variable. Es un factor de mal
pronóstico para la rehabilitación, (2,3)
e.4. ALTETTACIONES SOMATOSENSORIALES: pueden variar
desde una pérdida sensorial mínima a verdaderas lesiones
complejas. Habrá que evaluar diferentes modalidades
sensoriales: dolor, temperatura, tacto, propiocepción
(conciencia de posición), kinestesia (sentido del
movimiento), palestesia (sentido de la vibración),
esterognosia (capacidad de reconocer los objetos por su
forma y solidez, sin verlo) y grafestesia. (2,t9,29)
s.s. PROBLEMAS DE COMUNICACIóN: van referidos a la
dificultad lingüística o motora del lenguaje. Mejoran
durante la recuperación del ictus, pero de manera más
significativa cuando se tratan específicamente
(logoterapia); la evolución está relacionada con el
comienzo temprano y la intensidad del tratamiento. Son
más frecuentes en ictus del hemisferio dominante. Su
tratamiento reduce la depresión y el aislamiento social y
emocional de los pacientes. (2,3,6,21,29,30)
9.5,1.DISFASIA/AFASIA: la afasia es una dificultad en el
lenguaje que afecta a la producción y/o la comprensión
del habla, o a la habilidad de leer o escribir. Puede
hacer que la comunicación del paciente sea difícil o
completamente imposible; puede afectar sólo a la
2't

tl
habiiidad de retener nombres de objetos, de poner
palabras juntas en una frase o la de leer.
9.5.1.1. AFASIA GLOBAL: es la forma más severa. Los
pacientes pueden producir pocas palabras
reconocibles y entienden poco o nada del
lenguaje hablado; no pueden leer ni escribir.
9.5.L.2.AFASIA DE BROCA: el lenguaje se limita a
declaraciones co¡tas (menos de cuatro
palabras), El acceso al vocabulario está limitado
y la producción de sonidos es laboriosa y torpe.
Puede entender el lenguaje y ser capaz de leer
pero estar limitado en la escritura. Se llama con
frecuencia "afasia no elocuente" por las paradas
y el gran esfuerzo que supone el lenguaje.
9.5.1.3. AFASIA NO ELOCUENTE MIXIA: similar a la afasia
de Broca, sólo que estos pacientes, además,
tienen limitada la comprensión del lenguaje, no
pueden leer ni escribir más allá de un nivel
elemental.
9.5.L.4.AFASIA DE WERNICKE o AFASIA ELOCUENTE:
está afectada la capacidad de comprender las
palabras pero no su producción. El habla dista
mucho de ser normal por palabras a modo de
jerga, y la lectura y escritura se afectan
gravemente.
s.s.l.s. AFASIA ANATÓMICA: incapacidad de nombrar las
cosas de las que quieren hablar; tienen un
lenguaje fluido pero lleno de circunloquios
vagos. Entienden y leen adecuadamente pero su
dificultad es evidente en el lenguaje oral y
escrito. 1:r;
9.5,1.6. OTRAS: hay muchas categorías con posibles
combinaciones de las anteríores ocasionando
alteraciones en la léctura (alexia) o en la
escritura (agrafia), o en el cálculo (discalculia).
(31)
9.5.2.DISARTRIA: dificultad para la producción motora o la
modulación de las palabras. Resulta en un lenguaje no
natural e ininteligible. Se produce por la lesión en el
cerebelo o en los núcleos de la base. :
g. 5. 3. DISPRAXIA/APRAXIA ARTICUIáTORIA: dificu ltad para
la planificación y ejecución motora del lenguaje.
CómO COMUNICARSE CON PERSONAS CON AFASIA
+ Hay que hablar a la persona con afasia como a un adulto
como a un niño. Evitar hablarle con aires de superioridad;
Durante la conversación, eliminar o minimizar el ruido de
(la TV, la radio, otras personas...) siempre que sea posible;
+ Asegurarse de que la persona nos está atendiendo antes
comunicarnos con ella;
+ Elogia todos los intentos de hablar; haz que hablar sea
experiencia agradable y proporciona una
estimulante. Alentar y usar todas las formas de
(hablada, escrita, dibujar, respuestas de sí/no, elecciones, gestos,
contacto visual, expresiones faciales);
= Darles tiempo para hablar y permitirles un tiempo razonable para
contestar;
+ Aceptar los intentos de comunicación (habla, gestos, escritura,
dibujos) más que demandar el habla. Quita impodancia a
errores y evita las correcciones frecuentes. No le exijas que cada
palabra sea pronunciada perfectamente.
=+ Mantén tu propia conversación simple pero adulta. Simplifica
estructura de las frases y reduce tu velocidad de habla. Deja
voz en un volumen normal y enfatiza las palabras clave;
+ Aumenta el discurso con gestos y ayudas visuales siempre
sea posible, Repite la frase cuando sea necesario;
28 29
i

Anima a la gente con afasia a ser tan independiente como
posible. Evita ser superprotector o hablar por esa
excepto cuando sea absolutamente necesario. Pide permiso par
hacerlo;
Cuando sea posible continúa con las actividades normales de
casa (cena con la familia, compañía, salidas,..). No escudes a
gente con afasia de la familia o amigos o los ignores en un
que está conversando. Es más, trata de incluirles en
decisiones familiares tanto como sea posible manteniéndole
informados de los sucesos pero no agobiándoles con los detalle
del día a día. 1:r¡
9.6. ALTERACIONES COGNITMS: Se debe distinguir
entre déficits cognitivos y déficits por dificultades en la
comunicación.
Dentro de las alteraciones cognitivas se encuentran: la
demencia, alteraciones en la memoria, atención, negligencia,
razonamiento y/o aprendizaje. Es muy extraño que aparezca
un cuadro completo de demencia, a no ser como resultado de
múltiples infados cerebrales. Son importantes porque pueden
explicar otras discapacidades como la del vestido (déficits en
la planiflcación o visuoespaciales).
Una primera valoración de estos déficits puede obtenerse
observando al paciente en su relación con otras personas, o
respondiendo a preguntas sobre orientación ( nombre, lugar,
día de la semana, ...), historia personal reciente, cálculo o
realizando test específicos (2,3). Se valorará dentro de las 48h
siguientes a que el paciente recobre la conciencia (si la
hubiera perdido).
NEGLIGENCIA: alteración de la conciencia espacial tras la
lesión del lóbulo parietal (en la mayoría de los casos -parte
derecha e inferior del lóbulo-), normalmente del hemisferio
no dominante -derecho-; también puede deberse a lesiones
subcorticales en el tálamo, putamen o cerebro medio (son
lesiones que se asocian a estados anormales de vigilia),
Estos pacientes actúan como si regiones enteras de su
cuerpo, contralaterales al daño cerebral, hubieran
desaparecido. No se orientan, responden o actúan hacia
estímulos provenientes del espacio contralateral a la lesión
neurológica. Pueden llegar a negar también estímulos en el
lado sano, aunque la negligencia es más pronunciada en el
lado pléjico, En las etapas iniciales estos pacientes niegan
paftes de su propio cuerpo (hemicuerpo afectado) y
deniegan la propiedad de sus extremidades afectadas o
expresan un profundo desagrado por ellas. 12,11,2L,3D Hay
diversas corrientes de tratamiento para la negligencia
(tratamiento farmacológico y estimulación vestibular ++),
pero ninguno que haya demostrado ser inequívocamente
eficaz. (¡z)
9.7. DISFAGIA: aparece en el 45o/o de los pacientes ingresados
aunque con frecuencia es transitorio. Es la alteración de la
deglución, caracterizada por la dificultad para mover el
bolo alimenticio de manera segura desde la boca al
estómago sin que se produzca aspiración, y que también
puede incluir dificultad para la preparación oral de la
saliva. Suele presentarse en ictus de mayor gravedad y es
indicativo de peor pronóstico. Se asocia con malnutrición,
mala hidratación, neumonía por aspiración y un mayor
índice de moftalidad. Debe estandarizarse su valoración en
todos los pacientes antes de comenzar con la alimentación
oral. Se realiza con el "test de tragar agua". (2,3,33)
e.B. INCONTINENCIA DE ESFíNTERES: es un problema muy
frecuente en los pacientes con ictus de medio a severo, La
incontinencia es una de las mayores cargas para los
cuidadores tras el alta hospitalaria. Aunque el
entrenamiento se comience durante la hospitalización,
muchas veces se da el alta al paciente aún incontinente, y
es muy difícil continuar con este entrenamiento en casa.
Por esto es necesario establecer un protocolo de
valoración y tratamiento, pero estableciendo la continuidad
tras el alta. Esta situación es muy embarazosa para el
paciente (cuando es consciente); una solución es
establecer entre el personal y la familia una rutina de
vaciado. (2,3,2L,29,34)
31
I

il
9,8.1. URINARIA: Puede resultar de la falta de atención, de
cambios del estado mental, de la inmovilidad y de la
hipo o hiperreflexia de la vejiga, alteraciones del control
del esfínter, o pérdidas sensoriales. En caso de
necesitar sondaje, éste se retirará lo antes posible, en
cuanto el paciente sea capaz de moverse y cuidar de sí
mismo. Es frecuente que no se presente de manera
aislada: ocurre en pacientes que presentarán
dependencia para las actividades de la vida diaria, y en
déficits de percepción, porque no son capaces de
planificar la continencia.
9.8.2. FECALT diarrea, estreñimiento, incontinencia..
9.9. TRASTORNOS EMOCTONALES/ PSTCOLÓGTCOS :
9,9.1. Depresión es muy frecuente tras un ictus. Será
necesario hacer un diagnóstico diferencial entre los
sentimientos de tristeza normales tras el ictus, y un
desorden depresivo mayor. Suele presentarse durante
los primeros tres meses tras el establecimiento de la
lesión. Es de difícil diagnóstico cuando hay alteraciones
de la comunicación, y será un factor importante de mal
pronóstico para la rehabilitación. Sus síntomas más
comunes son el llanto, sentimientos de tristeza y
deseperanza, falta de motivación, reducción del apetito
y de las actividades sociales, entre otros. Si aparecen
sentimientos de muefte o suicidio es necesario tratarle
con urgencia, ¡2,3,2L,29¡
9.9.2. Labilidad emocionart son menos comunes. Sería la falta
de control del llanto, más raramente de la risa. (2,3,2L)
9.9.3. Ansiedad: miedo o aprensión acompañados de síntomas
físicos autónomos como dificultad para respirar,
palpitaciones y temblores. No se conocen bien sus
causas, y, aunque muchas veces no responden a
ninguna provocación, síes frecuente que determinadas
situaciones desencadenen los síntomas (miedo a caídas
en las transferencias o a encontrarse con un conocido).
En estos casos el mejor tratamiento sería el control de
dichas situaciones. (2,:)
9.10. ATTERACIONES DE LA PERCEPCIÓN: V¡SUAITS
9.10.1. Hemianopsia homónima, que sería la disminución o
pérdida completa de la visión en la misma mitad del
campo visual de ambos ojos, habitualmente por lesión
del hemisferio no dominante, dentro del territorio de la
carotida interna. (2,6,t9) El impulso nervioso se dirige
por el neruio óptico al quiasma; en él las fibras que
llevan la mitad del campo de cada ojo se decusan, de
manera que la información que llega al hemisferio
cerebral derecho corresponde a la mitad izquierda del
campo visual izquierdo, y al contrario. 1o¡
9.10.2. Ceguera cortical: lesión de ambos lóbulos
occipitales. El paciente no es consciente de la ceguera,
de forma que si se le pregunta "inventa lo que ve,,.
(6,r9)
9.10.3. En lesiones del hemisferio izquierdo puede producirse
dificultad para distinguir o nombrar los colores. ¡o¡
32 33

'I
l
10. COMPLICACIONES
1o.r úlcenas pon orcúBrro
Están relacionadas con la inmovilidad. Son lesiones en la piel
de determinadas zonas del cuerpo, sometidas a una presión
continua. Aparecen con más frecuencia en pacientes más mayores
que están debilitados y tienen incontinencia de esfínteres. (2,3,35,36)
Las úlceras se pueden clasificar siguiendo diferentes criterios.
Atendiendo a su profundidad encontramos cuatro estadios:
. GMDO I: aparece un eritema cutáneo.
. GRADO II: pérdida parcial del grosor de la piel (epidermis y/o
dermis)
. GMDO III: pérdida total del grosor de la piel con lesión o
necrosis del tejido subcutáneo.
. GMDO IV: plena lesión de todo el grosor de la piel con
destrucción masiva, necrosis tisular o daño en músculo, hueso
o elementos de sostén. 1ze¡
Como cuidados específicos tanto en prevención como en el
tratamiento hay que prestar especial atención a la higiene de la piel,
la incontinencia, y la movilización (cambios posturales). (:z)
LO.z INFECCIÓN URINARIA.
Es una complicación de la incontinencia. La incidencia de ITU
(infección de tracto urinario) es elevada tras el ictus por la vejiga
neurógena, con incontinencia urinaria y retención. ITU puede derivar
rápidamente en sepsis urinaria (ocurre en un 50/o de los pacientes
con incontinencia ), fallo multisistémico y muerte. Un catéter de
Foley colocado en el momento de la admisión por ictus, debiera ser
retirado rápidamente después de no más de 2-5 días. Previo a la
retirada del Foley debería realizarse un cultivo y un análisis de orina,
una biopsia y test de sensibilidad. Pinzar el catéter para entrenar la
vejiga es peligroso, no ayuda y no debe hacerse nunca.
Por tanto para reducir el riesgo de infección, el uso de un
catéter vesical para el tratamiento de la retención urinaria o la
incontinencia, debería evitarse en lo posible o sustituirlo en todo caso
por protocolos de cateterización intermitente. (2,3,6, 15,29,36)
10.3 NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN
Es una complicación de la disfagia. Sería la tercera causa de
mortalidad en el primer mes tras el ictus. La incidencia de
degluciones dañinas es del 50% tras el accidente cerebro-vascular.
Generalmente, se produce en pacientes que tienen alterado el nivel
de conciencia o el reflejo de tusígeno.
La neumonía por aspiración puede prevenirse con un
programa temprano de rehabilitación de la disfagia. El estudio. de
deglución fluorográfico (VSS) ayuda para el diagnóstico precoz en la
disfagia vascular cerebral. (15,33,35,36)
10.4 DOLOR
La inmovilidad, las malas posiciones, degeneraciones
articulares y trastornos circulatorios pueden dar origen a algias,
algunas muy intensas, las cuáles suelen ser más frecuentes en la
extremidad superior y principalmente en el hombro.
10.5 TRASTORNOS CIRCUTATORIOS
La falta de movilización pasiva o activa de los miembros
afectados y el no adecuado tratamiento postural, puede determinar
un fracaso en la circulación de retorno con la consecuente
producción de edema y dolor.
Caso a pade es el TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. procede
de la trombosis de venas profundas (T]/P). Es la cuafta causa más
frecuente de muefte en los primeros 30 días después del ictus. La
TVP suele ocurrir en la extremidad inferior hemiparética. El mejor
tratamiento es la prevención mediante la administración de la
medicación adecuada (heparinas de bajo peso molecular) y el uso de
medias de compresión cuando la heparina está contraindicada.
(L,3,29)
10.6 COMPLTCACTONES UÚSCULO- ESQUETÉTTCAS
La pérdida de la actividad muscular y de los desplazamientos
afticulares pueden originar deformidades irreversibles sobre estas
estructuras, siendo las más frecuentes las retracciones tendíno-
musculares, los procesos degenerativos y dismetabólicos articulares
y óseos, con limitación del movimiento articular. (29,38)
34 35

10.6,1SUBLUXACIÓN DE HOMBRO. Debido a su extrema i
movilidad, la articulación del hombro se subluxa j
cuando el brazo está paralizado de forma significativa. i
Las estructuras sensitivas por tanto pueden ser I
fácilmente pinzadas entre la cabeza del húmero y el
acromion, provocando dolor.
Es necesario, en todo momento, mantener la
correcta alineación de la a¡ticulación, ya que si no el
hombro puede sufrir un traumatismo. (28)
10.6,2 HOMBRO DOLOROSO. El dolor de hombro en el brazo
afecto es una complicación muy común del ictus,
llegando a producirse hasta en un 30o/o de los casos.
Es más frecuente cuando !a fase flácida pasa a
espástica. Aunque el HD sea más frecuente en el
espástico, es en su fase de flacidez cuando existe más
riesgo de que se produzca, y? que las principales
causas aparecen en este periodo. (3) Su aparición se
relaciona directamente con una larga estancia
hospitalaria y una mala recuperación de la función del
hombro, así como el incorrecto manejo de la
extremidad su perior. (2,3,28,35,39-4t)
El mecanismo de producción consiste en que la
escápula no puede rotar simultáneamente cuando el
brazo es elevado o abducido. Esta afectación del ritmo
escápulo-humeral hace que fallen las estructuras de
sostén del hombro (¡). Está demostrado que el uso de
los sistemas de poleas autopasivos en los que se eleva
el brazo por encima de la cabeza provoca el hombro
doloroso de estos enfermos, 1+zy
El síndrome hombro-mano suele ser la causa en
un 15% de los casos de HD. Por el contrario se ha
estudiado ampliamente la relación entre la
subluxación y la aparición del hombro doloroso, y se
ha demostrado que no es un factor que provoque su
desarrollo, 1:¡
Debido a que es una de las complicaciones más
incapacitantes para la recuperación funcional, es muy
importante que se de una tratamiento postural
correcto desde el momento de la admisión,
manteniendo los arcos articulares del hombro
completos, libres e indoloros, asi como el correcto
manejo del miembro superior. Esto puede reducir la
aparición del síndrome hombro-mano incluso hasta el
8%. (3)
10.6.3SúNDROME HOMBRO-MANO (SHM. Se da .en
alrededor de LZ-l3o/o de pacientes con ictus. Es una
distrofia simpático-refleja (provocada por un trastorno
del trofismo) y puede presentarse entre 2-4 meses
tras el ictus. El SHM se asocia con una alteración de la
sensibilidad, edema en el hombro y en la mano, y
dolor en el rango de movilidad. El reconocimiento y
tratamiento temprano son muy importantes, ya que
puede ocasionar gran discapacidad y convertirse en
un trastorno permanente,
10.6.4CAúDAS. Es importante analizar la incidencia,
características y consecuencias de las caídas de un
paciente con ictus, debido a que el riesgo es
especialmente elevado en este tipo de patología. 1+:1
Las caídas son la causa más frecuente de lesión
en pacientes hospitalizados, pueden ir desde heridas y
contusiones a provocar fracturas más importantes de
cadera o pelvis, o un hematoma intracerebral. 12,+11
Pueden estar provocadas por factores externos,
pero son más frecuentes las originadas por la propia
patología (déficits sensoriomotrices, falta de
coordinación y equilibrio, problemas de percepción y/o
confusión). Normalmente, ocurren durante las
transferencias y cambios de posición y en la mayoría
de los casos porque los pacientes no comprenden las
instrucciones dadas. Por ello, una de las metas más
impoftantes de la rehabilitación de los pacientes, es
mejorar la estabilidad postural, la función motora y la
percepción. 1+:¡
37
r' !
i
:

a-
I
I
11. UNIDADES DE ICTUS FRENTE A SALAS GENERALES El equipo sanitario estaría compuesto por: neurólogo,
especlallsta en med¡cina ¡nterna, ger¡atra, radiólogo, personalrire'
La unidad de ictus es un servicio espec¡alizado, dedicado enfermería, rnedlco rehabilitador, fis¡oteGpeuta, terapeub
en o(clusiva al tratrmiento de los pac¡entes con accidente. ocupacional, Iogopeda, trabajador social, p6¡quiatsa/psicólogo.
cerebrovascular. Estaría formada por un equipo de todas las, experto en núrición. Cada protesional realiza una valoracÚn
especialidades sanitarias requer¡das para su tratamiento, dejando un ¡ná¡v¡dual del paciente de cará a cubrtr todas sus necesidades bl&
espacio fundamental a la partlclpación famillar. Se divide en el osico.sociales. (2,¡,s ,13,24,2s,4s4a) ir'i
tratamlento agudo del pac¡ente más su tratamlento ráabil¡tador:
esto engloba diagnóstico, evaluac¡ón, observac¡ón, establecimiento Dentro de la un¡dad del ictus, el papel de la famil¡a vierie
de loc objetivos de tratam¡ento, tratam¡ento médico, prevenclón y marcado por su necesidad de recibir ¡nformac¡ón, de involucrdrse en
tratamiento de compl¡caciones y la recuperaclón funclonal del : Ia toma de dec¡siones y en la planif¡cac¡ón del tratamiento. Las
paciente. En ellas, el uso de ¡nstrumentos clín¡cos estrndar¡zados de prior¡dades de los pacientes y sus iamlliares pueden difer¡r de las del
valoración y med¡da puede reduc¡r el núméro de pmblemas pasados personal sanitario. No podemos olvidar el apoyo social y psicológlco
por alto y así ayudar a la comunicación del equlpo. Se ev¡denc¡a que requiere una fam¡lia en esta sltuaeión, Estas un¡dades cuentan
claramente la necesidad de un modelo de rehabilitación integrada 6e¡ un personal especializado que debe reconocer en ellos síntomas
que pueda ser adaptado por cada profesional que trabaje en é1, a ¡ de estrés y proporcionarles las armas para combatirlo (2,3,2s,45,46,4a).
pesar de que cada uno aporte una visión general coherente del i Una inadecuada provisión y aceptación de la lnformación que se da a
proceso de rehabilitación. (44) la familia y al pac¡ente sobre el ictus tiene importantes consecuenc¡as
para la colaboración y la prevención secundar¡a, así como en los
resultados a largo plazo (6,29,49). El compromíso del paciente y sus
cu¡dadores puede variar desde la completa y activa implicación en el
proceso hasta la resistenc¡a activa y el sabotaje con el fallo del
programa consiguiente. (44)
Hay muy pocos estudios sobre el impacto que tiene el cuidado
de un enfermo de ictus en la familia que deberá encargarse de é1,
casi siempre durante un largo período de tiempo. El estrés que
puedan sufrir los cuidadores no sólo se puede predecir por el grado
de discapacidad del enfermo o la cantidad de ayuda que pueda
neces¡tar para la real¡zac¡ón de las actividades de la vida diaria, sino
que influyen de manera dec¡siva también las características de la
familia en su aspecto tanto físico como psicosocial. Los cuidadores
sienten que la mayor parte de la carga que supone el cuidado del
, s,.otflsh IntercoUegtate Gu¡de¡ines Network. Mamgement of Pat¡ents wth st¡oke. i paciente en responsabilidad, desconocimiénto de las
IV: Rehab¡titation, preveñtion And Management of complc¿üont And Dtscharge ; nec€sidades del enfemo, preocupaciones constantes,
prannrns. Edimburso: scottish rntercoresráte Gu o"'
"",
*"*",n ir,* ,ii ,r* f,$r'd"
l"
n;tff" i:"lt[.:tü'+fifiif i""¿:t;:
¡ww.show.scot.nhs.uk I determinado por unas expectativas no realistas del n¡vel de cuidados

que se puede proporcionar y unas demandas reales no satisfechas
(44).
Se ha estudiado el efecto de algunas intervenciones, como las
visitas domiciliarias de un profesional de enfermería especializado,
asesoramiento a largo plazo y el apoyo de un trabajador social
especialista en ictus, pero en cualquier caso han demostrado no ser
suficientes. 1so;
También debe tenerse en cuenta el estrés que se produce en
el personal sanitario cuando los pacientes no responden al
tratamiento y a los cuidados. Se ha observado que esto puede
ocasionar más enfermedad, recambios del personal, baja de moral,
síndrome de Burnout y un distanciamiento que repercute
directamente en el tratamiento que recibe el paciente. 1++¡
7I,7. OBJETIVOS
El grado de coordinación del equipo vendrá determinado por
las reuniones periódicas, en las que se estudia el progreso del
paciente (revaloración), se identifican problemas, se revisan los
objetivos de tratamiento a cofto, medio y largo plazo, y se debe
planificar el alta (2,3,13,45). Se recomienda que estas reuniones sean
de carácter semanal, aunque lo más importante es que el equipo
llegue a un acuerdo sobre la periodicidad 1l,r:¡.
ReHrerLrrncró¡t
INTEGRADA:
- programa coordinado de
cuidados;
- alta integrada con los
cuidadores y el sistema social.
A diferencia de las unidades del ictus, las salas generales
se caracterizan por no tener un servicio especializado. Los pacientes
reciben la atención necesaria durante su hospitalización, pero de
modo convencional, 147,48,st) En cuanto al tratambnto médico, no
3
Watson LD, Quinn DA. Stages Of Stroke: A Model For Stroke Rehabilitation. Br-J-
Nurs, 1998 7(11)
mantenimiento de la
calidad de vida;
posibilidad de
reducción de la
mortalidad.
apoyo de atención
primaria y del trabajador
social;
entrenamiento e
información previas al
alta;
reducción gradualde la
dependencia;
disminución del estrés del
enfermo y mayor
autoestima. ALrA A rn I
COMUNIDAD }
_*_J
- visión del futuro más
positiva;
- desarrollo de intereses
nuevos;
- desenganche del .
modelo de
enfermedad/medicina
- reducción en la
demanda de servicios:
disminución del coste.
Los objetivos de salud en el cuidado de un paciente con
ictus, serían la reducción de la mortalidad, reducción del nivel de
discapacidad y de la necesidad de institucionalización del paciente,
consecución del máximo potencial funcional y la prevenc¡ón de la
aparición de otro episodio de ictus. (2-4,6,8,4s-47)
40 4t

ex¡ste una metodología tan pautada, pues determinadas pruebas no
son requeridas con tanta urgencia como en las unidades
especializadas, careciendo de una obseruación sistemática. 1+e¡ Se ha
observado que en estas salas los pacientes pasan mucho tiempo sin
interacción personal ni actividad, manteniendo un papel pasivo en la
rehabilitación. Los objetivos de la rehabilitación se han estado
midiendo en términos de actividades aisladas más que como
destrezas necesarias para la vida. (++)
Los beneficios del cuidado organizado en las unidades del
ictus son considerables. Numerosos estudios han demostrado
recientemente la eficacia del cuidado organizado en el ictus,
comparando los resultados en las unidades del ictus con las salas de
tratamiento tradicionales, no especializadas.
El manejo de los pacientes con ictus en una unidad
especializada supone una reducción de la mortalidad de un 23o/o
durante los primeros 12 meses. La mayor parte de los pacientes
tratadosenestasunidadessondadosdealtaasuhogar.1s¡
DIFERENCIAS ENTRE UNIDADES
DE
ICTUS Y SALAS NO
ESPECIALIZADAS
SALAS
DE
ICTUS
SALAS
GENERALES
TIPO DE EQUIPO +++++
TRABAJO SISTEMATIZADO +++++
OBSERVACION SISTEMATICA +++++ +
EVALUACION ESTANDARIZADA +++++ +
EDUCACION SOBRE LA
REHABILITACION EN EL ICTUS
+++++ +
FISIOTERAPIA REALIZADA +++++ +
IMPLICACION DE LA FAMILIA +++++ +
AMBIENTE PROPICIO +++++ +
+++++ máximo
- mínimo s
17,2, EFECTIVIDAD EN LA§ SALAS DE ICTUS
La carga económica del ictus es enorme y se ha definido en
términos de costes directos de la asistencia médica y los costes
indirectos de la falta de productividad. (g)
5
Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Roketh R, Haheim LL. Treatment In A
Combined Acute And Rehabilitation Stroke Unit. Wich Aspects Are Most Important?
Stroke 1999; 30: 917-923
Rehabilitación aislada :
- Programa no integrado
de rehabilitación y alta;
- Escaso trabajo con el
paciente.
no apoyo para las
actividades diarias;
falta de apoyo para el
cuidador;
aumento de la
dependencia;
aumento del estrés;
aumento del estrés del
paciente y del
'burnout' del cuidador.
ALTA A LA
COMUNIDAD
ru
CRISIS: MAYOR
NECESIDAD DE
CUIADADOS Y
REINGRESOS
disminuye la función
independiente;
aumenta la demanda
de servicios de
apoyo;
aumento importante
o
Watson LD, Quinn DA. Stages Of Stroke: A Model For Stroke Rehabilitation. Br-J-
Nurs, 1998 7(11)
. INGRESO
PERMANENTE;
- IMPORTANTE
orst'4rrucróN DE
LA CALIDAD DE
VIDA;
- MUERTE PRECOZ.
Á) 43

Los pacientes tratados en una unidad de ictus tienen más
probabilidades de sobrevivir, recuperar un mayor grado de
independencia, sufrir una menor estancia hospitalaria con la
consiguiente reducción del coste sanitario, y de ser dados de alta a
su hogar (menor institucionalización) que los tratados'en salas no
especializadas. (L3,29,44) Esto se debe a:
11,2.1. TRATAMTENTOMÉDrCO/QUrRÚne¡CO
La prevención secundaria del accidente cerebrovascular pasa,
además de por el control de los factores de riesgo que son
modificables, por la utilización de medicación antiplaquetaria o
antitrombótica.
El tratamiento con antiagregantes plaquetarios a largo
plazo reduce el riesgo de nuevos accidentes vasculares tras el ictus,
y se debe iniciar antes de las primeras 4Bh tras el infarto.
Normalmente se utiliza la aspirina en dosis medias, que han
demostrado ser más efectivas que dosis más altas(cuentan con más
efectos secundarios). Esta terapia se debe implantar en todos los
pacientes que han sufrido un ACV isquémico como prevención
secundaria 1t,a¡.
La medicación con anticoagulantes reduce el riesgo de
padecer un accidente isquémico en pacientes con fibrilación
auricular, tanto de manera primaria como secundaria. El riesgo de
padecer un nuevo ictus o un AIT se reduce en dos tercios. También
es la terapia de elección en pacientes que han sufrido un ictus
cardioembólico por enfermedad cardíaca valvular o isquémica, pero
no se comienza a administrar hasta pasadas 12-24h. (1,8)
La medicación que se implanta en los pacientes que han
tenido un accidente cerebrovascular es radicalmente distinta en los
isquémicos y en los hemorrágicos, por lo que determinar ante qué
tipo de accidente estamos es lo primordial. El administrar medicación
trombolítica en un paciente hemorrágico puede ocasionar un
empeoramiento irreparable de enfermo.
Actualmente ninguna terapia ha demostrado que limite el
daño neuronal que se asocia al infarto cerebral agudo (B). Se está
estudiando el uso del activador del plasminógeno (tPA), que se
aplicaría antes de tres horas tras la aparición de los síntomas y
síempre que se haya descaftado por completo la hemorragia. (3)
La medicación que actualmente no está demostrado que
tenga un beneflcio claro en los pacientes de origen isquémico es:
corticoesteroides, que se administran normalmente para reducir el
edema cerebral; heparina, que no es especialmente efectiva en la
reducción de la moftalidad; antagonistas del calcio (8). Así mismo no
se sigue como rutina la reducción de la presión arterial, !d :Que
diversos estudios han demostrado que esta reducción es un efecto
colateral del tratamiento que se acompaña del empeoramiento del
cuadro 1r,e¡.
El tratamiento quirúrgico se valora en pacientes seleccionados,
con infarto cerebeloso importante o hidrocefalia, y en determinados
casos de hemorragia cerebral. (a)
pAsos EN rl orle r.¡ósrrco y TRATAMIENTo DEL lctus
¿es u aeeidente cqebrmsculu?
¿esuictsouAIT?
¿s lsquémlco o heaorráglco?
¿cuál s la etlologia?
¿cuáles son ¡as cotrsecuer¡clas?
¿hay tratarleüto efectivo?
¿qué papel tleae Ia prevenclón?
6
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management Of Patients With Stroke.
I: Assessment, Investigation, Inmediate Management And Secondary Prevention'
Edimburgo: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SING 24) 1998
www.show.scot.nhs.uk
45

r
11,2,2, VALORACIÓN
LL.z.z.L. Íuotct or BARTHEL
Es un instrumento ampliamente utilizado como evaluación de
discapacidad. Mide la capacidad de la persona para la realización dE
diez actividades básicas de la vida diaria, en base a las cuales s¡
establece una estimación cuantitativa del grado de dependencia dei'
Se viene utilizando desde 1955, y desde entonces ha dado lugar'
a múltiples versiones, además de ser utilizada como estándar para la
comparación con otras escalas. Es capaz de detectar cambios y sencilla
de aplicar e interpretar.
Los valores que se asignan a cada a cada actividad dependen de1
tiempo empleado para realizarla y la necesidad de ayuda para llevarla a
cabo. Se les puede asignar una puntuación de 0, 5, 10 ó 15 puntos'
(desde incapaz o completamente dependiente a totalmente'
independiente). El rango global varía entre 0 (COMPLETAMENTE
DEPENDIENTE) y 100 puntos (COMPLETAMENTE INDEPENDIENTE). I
Las AVD que se valoran son: i
1. COMER (0,5,10) l
2. TRASLADARSE ENTRE LA CAMA y LA SILLA (0,5,10,15)
3. ASEO PERSONAL (0,5)
4. USO DEL RETRETE (0,5,10)
5. BAÑARSE/DUCHARSE (0,5)
6. DESPLAZARSE (en superficie lisa o en silla de ruedas) (0,5,10,15)
7. SUBIR/BAJAR ESCALEMS (0,5,10)
B. VESTIRSE/DESVESIRSE (0,5,10)
9. CONTROL DE HECES (0,5,10)
l0.CoNTROL DE ORINA (0,5,10)
Los pacientes con mayores puntuaciones y, por tanto, con meno{
índice de discapacidad, presentan mejor respuesta a la rehabilitación,
que los de puntuaciones menores. Los pacientes que recibenj
tratamiento precoz mejoran más rápidamente en el índice de Barthel,'
así como los pacientes más jóvenes presentan menor grado dr,
discapacidad. Se ha observado que el índice de Barthel es un buen
Una puntuación inicial mayor de 60 se relaciona con una menor
estancia hospitalaria y mayor probabilidad de reintegrarse a la
comunidad tras el alta. Un rango de interpretación sugerido para el
índice (shah et. Rl) (s:) sería:
- 0-20: dependencia total
- 31.33; ::E:lÍ:Hl i,1l5i?.0. :
100: independencia
11,2,2,2, TEST MENTAL ABREVIADO DE HODGKTNSON
1, éQué edad tiene?
2. éQué hora es?
3. A memorizar al final del test, debe ser repetido por el
paciente para asegurarnos que ha sido oído correctamente: "Plaza del
Oeste 47"
4. ZEn qué año estamos?
5. ZCual es el nombre del Hospital?
6. éEn qué mes estamos?
7. iCual es su fecha de nacimiento?
8. Año de inicio de la Guerra Civil.
9. Nombre del Rey.
10. Contar hacia atrás de 20 a 1.
Es un test que explora de forma mínima Ia orientación, la
memoria, conocimientos adquiridos y la concentración.
Es un test de despistaje de alteraciones cognitivas; pero sin
poder discriminar entre un estado de confusión o una demencia.
Seis o menos respuestas correctas señalan la posibilidad
de que exista un deterioro mental.
1 1,2,2.3. CATEGORÍAS DE COMUNICACIÓN
a) Comprensión del Lenguaje
47
predictor de mortalidad 1sz¡.

2. Comunicación fácil:
El paciente es capaz de obedecer un comando verbal
ejemplo tocarse la oreja del lado afecto con la mano sana).
1. Comunicación posible pero difícil:
El paciente no puede obedecer la orden verbal pero es capaz
imitar al explorador cuando realiza la maniobra solicitada.
0. Comunicación imposible:
El paciente es totalmente incapaz de seguir el comando,
verbal ni por el gesto.
b)Expresión: ante preguntas al paciente sobre la
' enfermedad, lugarde residencia, familia etc...
2. El paciente se expresa con normalidad,
1. EI paciente es capaz de hacerse entender aunque la formación de
las palabras es pobre.
0. Expresión imposible.
1 1.2, 2,4, CONTROL MOTOR
La valoración del control motor debe incluir:
a) Déficit de la fuerza de las extremidades. Se utiliza
indice Motor que selecciona 6 movimientos significativos q
son:
x EXTREMIDAD SUPERIOR:
PRENSION: El paciente ha de coger un objeto (cubo) de 2,5 cn
entre el pulgar y lo dedos. El objeto debe estar sobre una superflcit
plana, Se exploran los músculos del antebrazo y los pequeños músculoí
de la mano
O. Sin movimiento. i
1. Inicio de prensión (cualquier movimiento de pulgar o dedos) i.
2. Agarra el cubo pero es incapaz de mantenerlo contra la gravedad.
3. Agarra el cubo y lo mantiene en el aire, pero se desaloja fácilmente,'
4. Agarra el cubo con fuerza pero menos que en el otro lado.
5. Prensión normal.
FLEXIÓN DEL CODO: Con el codo flexionado a 90o, el antebraz(,
horizontal y el brazo vertical. Ha de flexionar el codo hasta que la manr
:
48
toque al hombro. El examinador resiste con la mano en la muñeca. Se
explora el bícePs.
ABDUCCION DE HOMBRO: Con el codo en flexión completa y
iunto al tórax, abducir el brazo. Se valora el deltoides; no cuenta el
movimiento de la cintura escapular, debe haber movimiento del húmero
en relación con la escáPula.
O. Sin movimiento.
1. Contracción palpable del músculo pero sin movimiento
Z. Se aprecia movimiento pero no del arco completo ni contra
gravedad.
á. Movimiento, arco completo contra la gravedad, no contra resistencia.
4. Movimiento contra resistencia, pero más débil que en el otro lado.
5. Fueza normal.
*EXTREMIDAD INFERIOR:
DORSIFLEXION DE TOBILLO: Con el pie relajado en flexión
plantar, se le pide una flexión dorsal del pie, Se valora el tibiat anterior.
EXTENSION DE RODILLA: Con el pie sin sopofte, rodilla a 90o.
Se le pide al paciente que extienda su rodilla hasta tocar la mano del
examinador colocada a nivel con la rodilla. Se valora la contracción del
cuádriceps.
FLEXION DE CADERA: Sentado con la cadera doblada a 90o,
levantará la rodilla hacia su mandíbula. Evitar la inclinación hacia atrás.
Se valora el iliopsoas.
0, Sin movimiento,
1. Contracción palpable del músculo pero sin movimiento.
2. Se aprecia movimiento pero no del arco completo ni contra
gravedad.
3. Movimiento, arco completo contra la gravedad, no contra resistencia.
4. Movimiento contra resistencia, pero más débil que en el otro lado.
5. Fuerza normal.
b) E! control del Tronco. De valoración obligatoria y en las
que se utiliza las categorías de Equilibrio postural de Brun.
Describe en un orden jerárquico, la secuencia de la
estabilidad del tronco en sedestación y en bipedestación.
49
t-
t

* CATEGORÍAS DE EQUILIBRTO POSTURAL (BRUN) 2, (Dependiente de asistencia física nivel uno). El paciente necesita del
contacto continuo o intermitente de una persona, que le asista en él
equilibrio Y Ia coordinación.
necesario un apoyo posterior o lateral.
1. Sedestación posible con apoyo posterior.
desequilibrantes en cualquier dirección'
3. El equilibrio posterior sentado se mantiene sin apoyo posterior y ante
g. ( Dependiente supervisión). Marcha sobre terreno llano, sin
asistencia física, pero por seguridad requiere la supervisión cercana de
una persona, por juicio pobre, estado físico delicado, o por la necesidad
de apoyo verbal para conseguir la tarea.
4. (Independiente sobre llano). Marcha independiente sobre .terreno
.Es
t.:
2. Sedestación sin apoyo posterior, pero desequilibrio ante empujones
llano, pero precisa de ayuda en las escaleras, cuestas o superficies
empujes deseq uil i brantes en cua lq u ier d irección.
4. El equilibrio postural sentado se mantiene sin apoyo posterior, ante
empujes
desequilibrantes y ante movimientos de cabeza cuello y extremidades
superiores. El enfermo reúne las condiciones de pasar desde sentado o
bipedestación él solo.
!
O. Ninguna posibilidad de mantener un control de tronco postural en
bipedestación.
il iá Oip"Oestación es posible pero con muy insuficiente transferencia
deapoyosobrelaextremidadhemipléjica'Precisadesujeción
2. La bipedestación es posible con transferencia de apoyo sobre la
desniveladas.
Éllrno.p.ndiente). Marcha solo por cualquier superficie, escaleras o
cuestas'
extremidad hemipléjica aún incompleta. No sujeción.
3. Transferencias de apoyo son correctas en bipedestación'
4. El equilibrio postural en bipedestación mantenido ante
de cabeza, tronco y extremidades superiores.
5. Es posible un aPoYo uniPodal.
c) La calidad de Ia deambulación. Se realiza por medio de'
Las categQfí3s de Ambulación Funcional (CAf). Definen 5,
tipos de calidad de marcha, en función de la asistencia oi
supervisión que requiere el paciente. I
I
0. El paciente no puede marchar, o requiere la ayuda de más de una'
persona para andar seguro fuera de las paralelas. t
1. (Dependiente de ai¡stencia física, nivel dos). Necesita del soporte,
físico continua y firme de una persona, que le ayude en la transferencia
Es un Test que tiene valor pronóstico sobre la cantidad
de ayuda física que una persona precisará al alta.
Como complemento se puede utilizar el test de marcha
cronometrada. Se le pide al paciente que recorra a su ritmo habitual,
y utilizando las ayudas que requiera habitualmente, 10 metros y se
cronometra en segundos el tiempo que emplea en el recorrido.
d) La Espasticidad. Su valoración se realiza a través de los 6
estadios de Brunnstrom, de establecimiento y ruptura
progresiva de sinergias.
x EXTREMIDAD SUPERIOR:
1. No puede iniciar ningún movimiento con la extremidad afecta.
2. Inicia elevación de codo con flexión sinérgica del hombro, reacciones
asociadas leves.
3. espasticidad acusada, se inician voluntariamente las sinergias o sus
componentes.
- Codo y Antebrazo:
- Sinergia flexora (levante el brazo a tocarse la
Hace Flexión y Supinación,
- Sinergia extensora:
Hace Extensión con Pronación
de peso y en el equilibrio y la coordinación'
oreja):
51

- Hombro:
- Sinergia flexora: Hiperextensión - Abducción
Rotación Externa
4. Movimientos que se derivan de las sinergias básicas' La
disminuye.
- Mano a la región sacra.
- Elevar el brazo al horizonte'
- Pronación - Supinación de codo a 90o.
5. Se solicita al Paciente:
- Alzar el brazo de lado, hasta la posición horizontal'
- Levantar el brazo por delante, por encima de la
con el codo extendido.
- Prono - Supinación con el codo extendido, se pide
velocidad, si lo hace bien.
6, Se realizan movimientos aislados afticulados, igual que en el
sano.
X EXTREMIDAD INFERIOR:
1. Flacidez
2. Movimientos involuntarios mínimos.
3. Flexión de cadera, rodilla, tobillo, en la posición sentado y en la
pie.
h. Sentado: flexión de rodilla de más de 90o con el pie sobre el
resbalando hacia atrás. Dorsiflexión voluntaria del tobillo sin levantar
pie del suelo,
5. De pie: ';
Flexión de rodilla sin soporte del peso aislado, la cader
extendida o casi extendida.
- Dorsiflexión aislada del tobillo, con la rodilla extendida
con el talón hacia delante con en posición de un paso corto'
6. De pie: abducción de cadera en un grado mayor que el obtenido dt
la elevación de la pelvis.
sentado: rotación hacia dentro y hacia afuera de pierna en li
rodilla, combinada con la inversión, eversión del tobillo. :
1 1,2, 2. 5, SENSIBILIDAD
* INATENCIÓfrl: El paciente ante estímulos simultáneos de
ambas manos (con los ojos cerrados), solo reconoce que se
le toca la mano sana.
x ESTESIA: Ante un estímulo por separado en las manos, de
sensibilidad táctil dolorosa :
0, Percibida como anulada.
1. Diferente sensación entre las dos manos.
2.Igual en la mano afecta que en la sana.
b) PROPIOCEPCION: Test de Búsqueda del primer
dedo,
Se le pide al paciente que agarre el pulgar de su mano afecta
con la mano sana. Se repite hasta que nos cercioremos que comprende
la orden. Después se le tapan los ojos al paciente y el explorador le
coloca la mano afecta por encima de la cabeza del paciente. Se Ie pide
que agarre su Pulgar como antes.
0. Severa dificultad. No en encuentra el pulgar.
1. Dificultad moderada o leve. Encuentra la extremidad y trepa para
alcanzar el pulgar, o sigue la dirección correcta, pero amaga al
encontrar el pulgar, aunque lo acaba consiguiendo en unos 5 segundos.
2. El paciente encuentra su pulgar fácilmente.
c) PERCEPCTÓN VrSUnl
* NEGLIGENCIA VISUAL: TEST DE CANCELACIÓN DE
ESTRELLAS. Explora las alteraciones perceptivas.
Dimensiones del original:
- 298 mm X 208 mm
Composición:
- 56 estrellas pequeñas
- 52 estrellas grandes
- 10 palabras cortas
- 13 letras
Realización: Puede mover los ojos y la cabeza pero no el papel.
Si deja más de 9 estrellas pequeñas sin tachar: Heminegligencia visual.
a) rÁcru:
52 53
ii

X VALORACTÓru CUÍruICA DE LA HEMIANOPSIA: TEST DE
coNFRONTACIÓN (s+)
11.2,3, TRATAMIENTO POSTURAL DEL PACIENTE
Es ampliamente admitido que el correcto posicionamiento del
paciente ayuda a evitar el desarrollo de un tono muscular anormal, la
aparición de contracturas, el dolor (hombro doloroso y síndrome
hombro-mano), las úlceras por presión, las complicaciones
respiratorias, vasculares (trombosis venosa profunda) y digestivas
(estreñimiento). Por otro lado se cree que eS efectivo para maximizar
los resultados funcionales y la calidad de vida del paciente. A pesar
de esto no hay estudios cientificos bien diseñados que demuestren
su efectividad de una manera objetiva (3,5s).
El tratamiento postural recae fundamentalmente sobre el
personal de hospitalización y sobre los familiares. Esto supone el
entrenamiento formal de ambos colectivos, Un estudio del año 1998
sobre la educación acerca del manejo del hemipléjico para el
personal de enfermería demuestra que es necesario realizar este tipo
de actuaciones para mejorar los cuidados posturales de los enfermos
(3,56).
El paciente debe recibir la mayor cantidad posible de
estimulación por el lado afectado. Para ello, siempre que sea posible,
la disposición de la cama y la silla dentro de la habitación debe
permitir que la mayoría de las actividades se realicen desde ese lado
(sobretodo en las primeras etapas de la enfermedad). Se evitará que
el lado afectado mire a la pared (+o),
La posición de cabeza y tronco determina ta aparición
de reflejos primitivos que pueden predominar de nuevo, y
afectar al movimiento normal. Aunque esto no siempre se
traduce en un movimiento obseruable, sí define aumentos en
la resistencia a la movilización pasiva como indicativo de
cambios en eltono. (10)
a) DECÚBrroS
En las etapas iniciales, el paciente pasa la mayor parte del
tiempo en la cama, por lo que la posición que mantiene es muy
ímpoftante y uno de los pílares fundamentales para minimizar el
deterioro funcional propio de la enfermedad. Tan pronto como sea
posible se_ debe levantar al paciente; la experiencia demuestra que
cuanto más tiempo pasa en decúbito existe mayor probabilidad de
que aparezcan complicaciones. 1:+¡
Los cambios posturales deben realizarse en intervalos
regulares (cada 2-3 horas como máximo).
1) DECÚBITO SUPINO (ver anexo Ll.L.)
Esta posición debe ser mantenida lo mínimo posible, porque
la actividad refleja anormal es muy elevada (aunque en
determinadas ocasiones - cuidados de enfermería - pueda ser
necesaria como alternativa). Además implica un elevado
riesgo de úlceras por presión. Debe evitarse especialmente la
posición de semitumbado porque favorece complicaciones
como dificultad respiratoria, actividad refleja anormal, mayor
presión en sacro y coxis... (10,34) pondremos especial
atención en evitar la retracción escapular.
2) DECÚBITO LATERAL SOBRE EL LADO SANO (ver anexo
t2.2.)
Puede ser difícil encontrar una posición cómoda porque el
paciente siente el lado afecto más desprotegido. para evitarlo
el miembro superior pléjico debe tener un apoyo firme.
Debe evitarse cualquier tendencia al semiprono.
Esta posición favorece la expansión costal del lado pléjico, así
como la circulación del mismo lado. 1s+,sz,ss¡
Se estudian cinco posiciones, que serán: decúbito supino,
decúbito Iateral sobre el lado sano, decúbito lateral sobre el lado
afectado, sedestación en la cama y sedestación en la silla. En cada
posición prestaremos atención a ciertos puntos fundamentales:
cabeza y cuello, hombro, codo, antebrazo, muñeca y dedos, tronco,
rodilla, tobillo y pie. 1to,so¡
54 55
rl
I
I

3) DECÚBrTO LATERAL SOBRE EL LADO AFECTADO (ver
anexo 12.3.)
Es la posición más importante y debe ser realizada
correctamente desde el principio. Es la más cómoda para el
paciente porque permite una completa actividad del lado
sano; además disminuye la hipertonía por la posición de
elongación del lado pléjico, (34,s7)
b) SEDESTACIÓN EN CAMA (ver anexo t2.4.)
Se utiliza para las actividades de alimentación e higiene, así
como para ir introduciendo la sedestación mientras el paciente no es
capaz de pasar a la silla.
c) SEDESTACIÓN EN SILLA (ver anexo 12.5.)
Debe pasarse a la sedestación en silla tan pronto como la
situación del paciente lo permita. Es preferible mantener la
sedestación en coftos períodos a que se mantenga durante mucho
tiempo pero en posiciones anómalas (34). Intentaremos que cuando
el paciente mantiene la sedestación en silla esté realizando alguna
actividad, supervisada por algún acompañante. Procuraremos ir
aumentando gradualmente el tiempo que el paciente pasa fuera de
la cama.
d) TRANSFERENCIAS
Si el paciente no está consciente o no puede participar
activamente necesitará la asistencia de una o dos personas (según la
transferencia a realizar).
. DESPI.AZAMIENTOS EN LA CAMA: TRASLACIONES
LATERALES O VERTICALES (ver anexo 12,6.1)
Las utilizaremos para reposicionar al paciente dentro de
la cama o como paso previo para otras transferencias. La
elevación activa de la pelvis la utilizaremos además para la
colocación de la cuña. Es un ejercicio que debe realizarse lo
antes posible, igual que los ejercicios autopasivos de
miembros superiores. 1:+¡
. VOLTEOS (ver anexo 12.6,2)
Son una actividad terapéutica, porque estimula las
reacciones y la actividad de todo el cuerpo, Son la
preparación para llegar a la sedestación, bipedestación y
marcha. El asistente se colocará siempre en el lado hacia el
que se va a realizar el giro. Es impoftante que se encargue
siempre de proteger la escápula afectada, para evitar que se
coloque en Protracción. :
. PASO DE LA CAMA A LA SILLA (ver anexo 12.7)
11,2,4, MOVILIZACIóN TEMPRANA
La movilización temprana y el grado de intensidad en que se
proporciona tienen una relación directa con la consecución de
mejores resultados funcionales. Están asociadas a un alta lo más
rápida posible. La introducción de la movilización es más importante
incluso que la duración o la cantidad de tratamiento, aunque sí
queda claro en los estudios que a mayor cantidad de terapia mejores
resultados, salvo en el caso de una discapacidad severa.
Ha demostrado ser uno de los factores fundamentales en la
reducción de las complicaciones tras el ictus (mejora de la
independencia funcional y reducción de la mortalidad ++). Lo que no
ha sido establecido mediante estudios clínicos fiables, es qué
cantidad de terapia debe aplicarse, y las valoraciones diarias son la
base de la práctica clínica. Lo que parece claro es que hay un umbral
mínimo por debajo del cual no se producen resultados: la terapia
debe ser diaria y durante el tiempo que el paciente sea capaz
de tolerar; es raro que se realice la fisioterapia durante más de dos
horas al día, (:,ss)
El comienzo temprano de la rehabilitación intensiva produce
mejorías significativas en las actividades de la vida diaria y en la
función neuromuscular.
El factor que señala el comienzo de la movilización es la
estabilidad médica los síntomas málicos y neurológicos son los
factores determinantes, procurando que se comience dentro de las
24-48h siguientes al establecimiento de la lesión. Se retrasará en
pacientes en coma, estado muy grave o ictus en progresión (ictus
hemorrágico), hipotensión grave o persistente. (2,9)
57

La valoración de la movilidad comienza con la evaluación de
la capacidad del paciente para darse la vuelta en la cama, y,
posteriormente, de la habilidad para sentarse en el borde oe íá
misma, Toda la fisioterapia de este período va encaminada a que el
paciente consiga la mayor independencia posible para las
trasferencias cama-silla y para la bipedestación. El atta
hospitalaria se considera cuando el paciente es capaz de
realizar la transferencia de la cama a la silla. (2,3,9,29,30,40)
se realizarán movilizaciones pasivas y activo-asistidas de
todas las articulaciones en todo su rango de movilidad, siendo el
límite siempre la aparición de dolor. (9,30,40)
o AUTOPASIVOS DE MIEMBROS SUPERIORES
Deben comenzar lo antes
posible, según el estado del
paciente. Se realizarán varias
veces al día, sin llegar a la
fatiga. Ayudan en la prevención
de la retracción de la escápula,
así como de la espasticidad de
todo el miembro superior
(mano++), con lo que se
mantendría maxrma
movilidad de la extremidad
superior. Otro de sus objetivos
sería mejorar la alineación del
tronco. Entrelazar las manos
previene traumatismos en todo
Muchos enfermos requieren asistencia para la recuperación
de la función tras el ictus, y algunos son candidatos para un
programa de rehabilitación. Esto incluye conseguir una salud óptima
y habilidades funcionales.
Podría definirse la rehabilitación como "proceso dinámico de
cambios programados en el estilo de vida en respuesta a un cambio
no planeado impuesto en el individuo por la enfermedad o un
accidente. El objetivo no es la cura, sino vivir con la mayor
autonomía y libertad posibles en cada estado o dirección en que la
discapacidad progrese". 1++¡
La rehabilitación debería cesar cuando hay escasa o nula
aceptación, recuperación psicológica y física limitada o escasa
colaboración. (44)
La rehabilitación hospitalaria es más intensiva (para ser
incluido en el programa el paciente debe ser capaz, por tanto, de
permanecer sentado al menos una hora), requiere mayor esfuezo
físico y mental para el paciente. El paciente debe ser capaz de
colaborar activamente en el programa. (2,13)
Si el médico no recomienda el programa de rehabilitación el
paciente y su familia pueden sentirse decepcionados. Esto se deberá
a que la persona no vaya a recibir beneficio del tratamiento.
En el caso de la rehabilitación domiciliaria sólo se necesita la
supervisión regular del tratamiento, pero no la asistencia diaria y
continua delenfermo.
el miembro superior. Durante el ejercicio el control del codo
es muy importante, ya que si el tono del miembro afecto es
muy bajo se podría dañar el hombro. para prevenirlo se
recomienda que en estos casos el ejercicio sea autoasistido.
(34)
58
59

PACIEI{TE ilÉDICA Y NEUROTóGICIMENTE ESTABTE
¿QUIÉN ES CANDIDATO PARA tA REHABITITAflóN?
SÍI PRESENCIA DE DISCAPAüDADES
- rÍslcA Y Eil r.As FUNqoilEs BÁsrcÁs
- C0GI{IIIVI OfrlUt{ICAIM
.EM0(x0r{AI
NO:
. RECUPERASóI{ COMPTETA
- DEIIASIADA D¡SCAPAüDAD (rcúm dcislin)
. I{O ES CAPAZ DE APREI¡DER
REHABnTTAS0¡{ DOIIIqHARIA
(c0f{TAcfo llmRilrrErm)
Fisiohnpeub
Terapeub 0cupacional
La selección de los pacientes para entrar o no en el
programa de rehabilitación debería basarse en el pronóstico de la
recuperación funcional. Esto se divide en:
- Pacientes con recuperación espontánea sin rehabilitación;
- Pacientes con recuperación satisfactor¡a tan sólo s¡ hacen
una rehabil¡tación intensiva;
- Pacientes con pobre recuperación funcional
independientemente del tipo de rehabilitación. 127
: Para que esté indicada la rehabilitación deben estudiarse
varias circunstancias:
* Estado clínico: enfermedades concomitantes, déficit
neurológico, patrones funcionales de salud (nutric[ón,
hidratación, no presencia de disfagia, incontinencia,
integridad de la piel, tolerancia a la actividad, patrones de
sueño).
Enfasis esoecial: estado funcional previo, déficits
funcionales presentes, estado mental y capacidad de
aprender, estado emocional y mot¡vación, comunicación
funcional, resistencia a la actividad física.
Factores sociales: familiares capaces de hacerse cargo
del paciente, situación social previa, adaptación del
paciente y Ia familia a la enfermedad, expectativas del
paciente y su familia, apoyo que pueda rec¡bir la familia,
características del alta.
Mediciones estandarizadas: escala de déficits de ACV,
medidas de discapacidad (índice de Barthel), test de
medición del estado mental. (t¡)
Diversos estudios demuestran que la efectividad del
tratamiento es la misma si se realiza en el domicilio del paciente o en
el hospital. (3,38,44,60) Es necesario realizar un balance entre los pros
y los contras de una u otra de la opciones para poder tomar una
decisión adecuada. La consideración más importante es que el
paciente debe estar en un ambiente seguro en el que pueda darse la
recuperación espontánea, y se pueda prevenir un daño mayor. (44)
La ventaja fundamental del tratamiento domiciliario es que
se realiza en el lugar donde el paciente va a desarrollar sus
habilidades, con lo que mejora la funcionalidad y la atmósfera
familiar; además la relación coste efectividad hace que estos
programas de rehabilitación en casa sean muy atractivos. El grado
Los indicadores de mal pronóstico para la rehabilitación
serán:
- Presencia de incontinencia urinaria;
- Graves déficits visuoespaciales;
- Desequilibrio en la sedestación;
- Afasia severa;
- Déficit cognitivo severo;
- Depresión mayor;
- Factores concomitantes graves;
- Edad avanzada;
- Discapacidad previa aIACV;
Mala función del miembro superior 1z,z,tt1
6l

de satisfacción del paciente es mayor porque siente que participa
más en las decisiones del programa. (44,60,61)
Las desventajas incluyen una mayor sobrecarga para los
cuidadores, menor seguimiento médico Y limitación de la
disponibilidad de medios, ausencia del apoyo de otros pacientes en
su situación. Debe ser elegida en aquellos pacientes con problemas
de transporte, aunque lo mejor sería la combinación de la
rehabilitación domiciliaria Y ambulatoria. (z) La rehabilitación
domiciliaria supone la implicación directa y fundamental del
terapeuta ocupacional. (¡)
T1.2,6, TERAPIA OCUPACIONAL
11,2,6,1, ACNVIDADES DE U VIDA DIARIA
Las AVD implican el aprendizaje de destrezas y procedimientos
que deben ser incorporados a sus nuevos estilos de vida tras el ictus.
(62) En la etapa subaguda, cuando el paciente ya está en su
domicilio, la familia será la encargada de ayudar y supervisar en las
AVD, con el previo adiestramiento que reciba del terapeuta
ocupacional.
EI término de cuidador se utiliza para identificar a uno o dos
miembros de la familia que actúan de soporte fundamental para
desempeñar estas tareas. Para la gente que ha sufrido un ictus, este
papel lo desempeñan los padres, en las personas mayores lo hacen
hijos o amigos cercanos y en la edad madura lo hace Ia pareja. La
mayoría de los cuidadores de personas que han sufrido un ictus son
mujeres. 1z¡
Las AVD deben cubrir áreas de:
Manutención
; - Vestido
- Aseo e higiene personal
La valoración de las características del paciente y de las
variables situacionales que le afectan es esencial para facilitar el
aprendizaje después del ictus. 102¡
Manutención.- Cuando el lado afecto es el no dominante, la
persona comerá como lo hace habitualmente, con la salvedad
de ayudarle para coftar y pelar, sólo si fuera necesario' En el
caso de afectación del dominante, utilizará su mano sana para
esa tarea, en espera de la evolución y recuperación de la
función perdida, empezando por el tenedor con sólidos
pasando posteriormente a la cuchara (sopas y purés). El
brazo afectado permanecerá siempre a la vista y nunca
escondido bajo la mesa.
Vestido.- La persona deberá vestirse sola todas las prendas
que pueda, reservándose la ayuda de los cuidadores para las
parcelas en que sea necesaria. En el caso de existir una
imposibilidad funcional total, e! cuidador comenzará a vestir a
la persona metiendo el lado afecto (bien sea brazo o pierna)
para que luego la persona colabore activamente con su lado
sano. Para desvestirle efectuaremos el mismo proceso pero a
la inversa, comenzando por el lado sano para terminar con el
afecto.
Aseo e higiene personal.- Debe ser diario y bajo ningún
concepto se debe descuidar esta actividad por parte de los
cuidadores, pues en muchos casos la persona afectada no es
consciente de la situación en que se encuentra. EI aseo de
manos, cara, boca, afeitado y baño debe ser activo, con
participación de la persona, y asistido, según necesidades, por
el cuidador.
Cuando las secuelas son importantes y la persona necesita la ayuda
de un cuidador, el adiestramiento de éste por el terapeuta
ocupacional, reduce significativamente la fatiga (medida por el índice
de fatiga-esfuezo de cuidadores) al facilitarle y organizarle el
trabajol La familia en general, Y el cuidador principal en padicular,
debeñ Ser adiestrados en las técnicas necesarias para poder
desarrOllar correctamente su tarea, teniendo en Cuenta su bienestar
físico y psicológico. 1ol¡
63

tL.2.6.2. AYUDAS rÉcrurcts
Son una serie de dispositivos diseñados para facilitar a la
persona con algún tipo de discapacidad su acceso a situaciones de la
vida diaria que el resto de personas aceden de forma convencional.
Silla de ruedas.- La capacidad de caminar es el factor más
determinante para determinar si una persona que ha sufrido
un ictus puede vivir sola o no. Otros problemas de la
hemiplejia pueden ser solventados por medios técnicos o con
la capacidad funcional que presenta la persona en el
hemicuerpo sano, como la función de miembro superior,
disfagia, disartria o incontinencia urinaria. (64)
7La recuperación de la
marcha dependerá en primer
lugar del nivel y gravedad de
afectación neurológica y en
segundo lugar de su acceso a
tratamiento en un Hospital con
personal especializado. Mientras
la persona no pueda caminar, la
familia deberá seguir las
instrucciones que el equipo
terapéutico le dé. En aquellos casos en que haya gran
afectación del miembro inferior es necesario el uso de la silla
de ruedas para su desplazamiento. No hay relación entre la
capacidad de propulsar la silla de ruedas con la independencia
de marcha que logre la persona en un futuro. 1o+¡
Dentro del catálogo de Insalud, la silla de ruedas en
una ayuda técnica que está incluida, y su prescripción será
valorada por el equipo terapéutico en función de las
necesidades reales. Otra posibilidad es el alquiler de este
dispositivo en una ortopedia, pues son ya muchas las casas
que proporcionan este material en alquiler con unas
condiciones económicas interesantes.
7
Silla de ruedas plegable. Uribarri (Sunrise Medical)
64
Características de la silla de ruedas:
- Ancho, en función de la Persona.
- Que sea plegable.
- Altura del chasis al suelo 50 cm (medida estándar).
- Reposabrazos extraíbles.
- Reposapiés regulables en altura y abatibles lateralmente
que facilitarán su entrada en lugares reducidos como
ascensores.
- Ruedas traseras pequeñas (350 mm de diámetro) pues no
es objetivo que la persona empuje la silla y evitamos que
la mano parética sea atrapada por la rueda o entre los
radios.
- Respaldo partido, opción a tener en cuenta sin vamos a
tenor que llevar la silla de ruedas en el coche de un sitio a
otro.
El aseo y la higiene personal es una actividad muy
importante que no se debe descuidar bajo ningún concepto. La
familia será adiestrada sobre Ia manera de hacerlo con seguridad y
eficiencia. Si la persona no puede caminar se le llevará en silla de
ruedas hasta la puerta del baño (si ésta no cabe en su interior). El
aseo de cara, manos, peinado y boca, se puede hacer sentado en
una silla convencional. Para la bañera, y en función de la
discapacidad, utilizaremos uno de los asientos que proponemos.
Opciones:
a) Tabla alistonada
ajustable para bañera. ToPes
internos ajustables para distinta
anchura, con tacos
antideslizantes. Hay control de
tronco y la persona colabora en
la actividad. El cuidador
supervisa la transferencia Y haY
una ayuda mínima.
65

§;.i ' : :- :, r',:r ,i b)Asiento giratorio
:
i:: COnrepOSabraZOS
t-
§:i':-- I I ' , _-". r. '-r..:j I ;]i:r'¡r fijos. posge varilla
:.,r.--."'- ,,1:::* inferior de ajuste a
irf:¡:i-i:''I ';: .'j:'{ rrrrsrrrJl uE oJUSLE cl
!ii!,r,. '" : ..-".. .¡ ",'; laS paredes de la
I ./- ?::;¡f ii§
r. ,.i i¡6tp6l se bloquea cada
il '#a ,;*§, S
90o de giro, No hay
control de tronco y
la persona colabora poco en la actividad. El cuidador ayuda
en la transferencia y hay una ayuda importante
c) Asiento para ducha. Va
anclado a la pared y es
plegable. La persona tiene
buena capac¡dad de marcha
y sólo neces¡ta superv¡sión
del cuidador. Buena función,
en general, de m¡embros
superiores.
d) Elevador de wc. No hay que hacer ningún tipo de
instalación, posee topes ajustables y antidesiizantes a ra
medida del wc y se coloca encima de éste. El inodoro se
de forma convenc¡onal, utilizándolo siempre que sea
posible en vez de
cuñas o botellas para
orina, pues la
posición de
sedestación favorece
la evacuación. Si
fuera necesario el
cuidador ayudará a la
persona en la transferencia al sentarse y levantarse. En
caso de dificultad por debilidad de miembro inferior,
podemos colocar un alza de inodoro (el más utilizado es ei
de 10 cm aunque las medidas van de 5 hasta 15).
66
e) Asideros. Van sujetos a la
pared con tacos y tornillos
(suministrados normalmente por
el fabricante). Si fuera necesario
podemos colocar algún asidero
en el baño para dar seguridad y
confianza a la persona, por
ejemplo en la bañera para
facilitar su acceso o junto al
inodoro. No hemos de caer en el
error de instalar muchos dispositivos de este tipo,
aquellos que sean necesarios.
s
11.2.7. RECURSOS SOCTALES
sólo
Cuando una persona sufre un ictus no es sólo necesario un
cuidado asistencial después de la hospitalización, sino que en
muchos casos es necesario conocer los recursos sociales en función
de la situación económíca y familia. (o)
Las distintas administraciones públicas tienen establecidos
unos mecanismos de protección social que intentan paliar esta
situación. Existe un personal especializado que informa al paciente y
a sus fam¡liares según sus neces¡dades: los trabajadores sociales.
(o) Aún así la literatura indica que la provisión de servicios para los
pacientes con ictus y sus cuidadores suele ser poco coordinada y
carecer de estructura. (44)
11,2,8, PLANIFICACIóN DE ALTA Y SEGUIMIENTO
La planificación del alta debe comenzar desde el mismo
momento de la admisión. 1z¡ La media de estancia y el nivel de
institucionalización del pacienfe dependerán de una ser¡e de factores
donde el primordial será el curso clínico del enfermo, seguido de las
condic¡ones soc¡ales, familiares y la posibilidad de realizar
I Catálogo de productos para la vida diaria (Smith & Nephew, 2000)
67

adaptaciones domiciliarias, la comorbilidad, y siempre teniendo en
cuenta que debe contarse con la disponibilidad de los servicios de
atención ria de su zona. (2,3,6,1,29)
La programación temprana del alta, contando con la atención
domiciliaria del equipo, contribuye a disminuir considerablemente el
tiempo de hospitalización y el número de reingresos. (2,3,29) El
comienzo temprano del tratamiento rehabilitador es otro de los
factores que determina que el paciente pueda ser dado de alta lo
antes posible, al obtener de forma precoz la funcionalidad del
paciente, consiguiendo además que en un alto porcentaje de casos el
enfermo pueda volver a su casa. Todo esto redunda en que el
tratamiento del paciente en una unidad especializada reducirá el
coste sanitario derivado de la enfermedad cerebrovascular.
(2,3,9,t3)
Antes de que el paciente sea dado de alta es necesario:
+ Que se involucre e informe a paciente y familiares
= Que se informe a los servicios de atención primaria de
zona
= Realizar la valoración domiciliaria (terapeuta
ocupacional) para adaptaciones y seguridad del
paciente
+ Identificación de problemas potenciales al alta
domiciliaria y su solución (p.e. que el paciente viva
solo, en cuyo caso quizá sea necesario trasladarle a
una residencia)
Tras el alta deberá revalorarse al paciente a los 2-3 meses,
para plantearse la modificación del plan previo y de los objetivos y
adaptaciones necesarias. lzs¡
68
a
a
12. ANEXO,e
12.1. DECÚBITO SUPINO.
Posición incorrecta.
La mano nunca debe
quedar atrapada por el
cuerpo del paciente, la
cadera en rotación
externa ni el p¡e
favoreciendo el equino.
La cabeza tiene
tendencia a inclinarse al lado sano.
Cama: horizontal.
Cabeza: centrada sin rotación ni
incfinación, ligera flexión cervical,
Tronco: alineado, sin flexión.
Hombro pléjico: protracción,
ligeramente separado del cuerpo
y sostenido por una almohada.
Pelvis: Para evitar retracción,
colocar toalla bajo la hemipelvis
pléjica evitando también la
rotación externa. La toalla llegará
hasta el 1/3 medio del fémur.
Rodilla: Evitando la
hiperextensión.
Tobillo: Evitar flexión plantar. Atención a la presión de la ropa y
estímulo en Ia planta del pie.
e para todas las fotografías se ha tomado el lado izquierdo como hemipléjico.
69
al

12.2. DECÚBITO LATERAL SOBRE LADO SANO.
Posición incorrecta.
No hay control del
miembro superior
afectado y no está en el
área de visión del
paciente. La mala
posición del miembro
la funcionalidad en el futuro.
Cama: horizontal,
. Cabeza: alineada
confortablemente en el
eje corporal,
¡ Tronco: alineado, sin
tendencia hacia detrás
ni al semiprono
(mantenido por la
almohada de MMSS).
MS pléjico: soportado por una almohada, 90o de flexión, rotación
neutra, extensión codo, muñeca en posición neutra y apertura de
dedos.
MS sano: paralelo al pléjico, pegado al tronco o con la mano
debajo de la cabeza.
MI pléjico: soportado completamente sobre una almohada con
flexión de cadera (90o), flexión de rodilla, tobillo en posición
neutra para no favorecer la flexión plantar.
MI sano: ligera extensión de cadera y ligera flexión de rodilla.
70 7l
Posición incorrecta. El miembro
aproximación ni con la mano cerrada.
12.3. DECUBITO LATERAL SOBRE LADO AFECTO.
superior no debe estar en
Cama: horizontal.
Cabeza: confortablemente
apoyada evitando
hiperextensión.
Tronco: ligeramente
pasiva de muñeca Y aPertura
inclinado y rotado hacia
detrás (tendencia al suPino)
y sopoftado Por una
almohada (hombros Y
pelvis),
. MS pléjico: Protracción de
escápula y brazo formando
un ángulo de 90o con el
cuerpo, rotación externa,
extensión de codo, suPino
de antebrazo, extensión
de dedos. El U3 medio de
antebrazo incluido dentro de la cama.
. MS sano: descansa a lo largo del cuerpo y ayuda a mantener la
rotación del tronco.
. MI pléjico: extensión de cadera y flexión de rodilla ligeras, tobillo
en posición neutra.
MI sano: sopoftado completamente por una almohada que
mantiene la posición de la pléjica'
a
a

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