Eoft m01 t03

M.1 PRINCIPIOS BÁSICOS
T.3 TERAPIA VISUAL
MARCEL BARTUMEUS BACARDIT
Copyright © de esta edición: ICR, UB y Fundación Josep Finestres

MÁSTER EN ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA
MÓDULO 1. PRINCIPIOS BÁSICOS
TEMA 3. TERAPIA VISUAL
T3.1
M.1
ÍNDICE
1. Introducción T3.3
2. Lentes T3.7
3. Prismas T3.7
4. Oclusión T3.8
5. Penalización T3.9
6. Terapia visual activa T3.10
Bibliografía T3.11

T3.2
M.1

T3.3
M.1
1. INTRODUCCIÓN
Llamamos terapia visual al conjunto de técnicas de reeducación que tiene por
objetivo mejorar las habilidades del sistema visual, dejándolo en condiciones
óptimas para su funcionamiento.
Según Sheiman y Wick (1994), aunque no todas las alteraciones visuales son
susceptibles de ser tratadas mediante entrenamiento visual, gran parte de ellas
pueden verse beneficiadas de la realización de ejercicios. En este sentido, la
terapia visual activa se muestra efectiva para mejorar las siguientes habilidades
visuales:
 La agudeza visual: es la capacidad para discriminar los detalles. Su
deterioro se relaciona con los defectos refractivos (miopía, hipermetropía,
astigmatismo y presbicia o vista cansada), la ambliopía (ojo vago) o las
patologías oculares. Excepto en esta última condición, el resto de
alteraciones pueden normalizarse mediante terapia visual.
 La motilidad ocular: es la habilidad para mover los ojos de manera
precisa, suave y en toda la extensión que nos permite nuestra anatomía.
Las habilidades de la motilidad ocular incluyen:
• Estabilidad de la fijación: la fijación debe ser resistente a la fatiga y
no apreciarse movimientos bruscos de los ojos durante su
realización.
• Movimientos sacádicos: cuando se desea variar la atención de un
objeto a otro, dentro del campo visual, los ojos realizan un
movimiento sacádico para cambiar de fijación: son los movimientos
sacádicos de gran amplitud. Durante la lectura de un texto se
realizan los denominados movimientos sacádicos de pequeña
amplitud, que se intercalan entre las distintas fijaciones para la
interpretación del texto leído (grafica).
• Movimientos de seguimiento: son los necesarios para mantener la
fijación sobre un objeto que se mueve a una velocidad inferior a
40º/sg. Son los movimientos utilizados en la práctica de un gran
número de deportes de pelota.
La mejora de la motilidad ocular mediante terapia visual ha sido
comprobada por varios autores (Rounds, Young, Fujimoto et col.)
consiguiendo mejoras significativas en la precisión de seguimientos
y sacádicos y en la estabilidad de la fijación.

T3.4
M.1
Fig. 1
• La acomodación: es la habilidad que nos permite ver con nitidez a
todas las distancias y realizar cambios bruscos de enfoque del
sistema visual.
En condiciones normales, y debido a su profundidad de campo, el
ojo enfoca ligeramente por detrás del objeto de interés, viendo
claro con el mínimo esfuerzo posible. Cuando el sistema está
alterado este enfoque puede realizarse o bien muy por detrás del
objeto (insuficiencia de acomodación) o bien por delante
(exceso y espasmo acomodativo). También puede verse
alterada la habilidad para cambiar con rapidez la visión de lejos a
cerca o viceversa (inflexibilidad acomodativa).
Los tratamientos optométricos incrementan la amplitud y la
flexibilidad acomodativa y eliminan el espasmo. Según diversos
autores (Daum, 1983; Hoffman et col., 1973), la eficacia clínica de
la terapia visual para las disfunciones acomodativas puede cifrarse
en 9 de cada 10 casos.

T3.5
M.1
• La visión binocular: es la capacidad para coordinar
adecuadamente la alineación de los dos ojos.
Fig. 2
Lo habitual es que ambos ojos se coordinen para fijar un mismo
punto, aunque esto no siempre es así. A veces los ojos “apuntan”
por delante (endoforia básica, exceso de convergencia e
insuficiencia de divergencia) y a veces por detrás (exoforia
básica, insuficiencia de convergencia y exceso de
divergencia).
• Mediante estudios prospectivos y retrospectivos, diferentes autores
(Daum, 1986; Vaegan, 1979; Cooper et col., 1983) han mostrado
que la terapia visual para anomalías binoculares no estrábicas
incrementa la amplitud y la flexibilidad binocular, elimina la
supresión y mejora la estereopsis (visión en tres dimensiones).

T3.6
M.1
En el siguiente cuadro, podemos observar que cualquier alteración oculomotriz,
acomodativa o binocular puede beneficiarse de un tratamiento de terapia visual
ya sea en primera o segunda opción. Las lentes (adición) y los prismas son las
otras estrategias terapéuticas posibles:
Diagnóstico Tratamiento principal Tratamiento
Disfunción oculomotora Terapia visual
Insuficiencia acomodativa Adición positiva Terapia visual
Fatiga acomodativa Adición positiva Terapia visual
Exceso de acomodación Terapia visual
Inflexibilidad acomodativa Terapia visual
Insuficiencia convergencia Terapia visual Prismas
Insuficiencia de divergencia Prismas Terapia visual
Exceso de convergencia Adición positiva Terapia visual
Exceso de divergencia Terapia visual Adición negativa
Endoforia básica Terapia visual y adición Prismas
Exoforia básica Terapia visual Adición y prismas
Vergencias fusionales Terapia visual
Así pues, podríamos clasificar las técnicas para mejorar las habilidades
visuales en dos grandes grupos:
 Terapia visual pasiva: lentes, prismas, oclusión y penalización
 Terapia visual activa: ejercicios visuales

T3.7
M.1
2. LENTES
Comúnmente, las lentes prescritas en gafa permiten la compensación de los
defectos refractivos. Aún así, también se pueden usar para corregir
alteraciones tanto acomodativas como binoculares. Lo más habitual es hacerlo
en forma de adición positiva, es decir, una prescripción de lentes convergentes
no superior a las 3.00 dioptrías que tiene el efecto de relajar la coordinación
binocular (para excesos de convergencia) y permitir el enfoque (para
insuficiencia y fatiga acomodativa).
3. PRISMAS
Son sistemas ópticos que tienen la capacidad de desviar la dirección de los
haces de luz. Se prescriben para la compensación de defectos de la visión
binocular, tanto para desviaciones latentes (forias) como manifiestas (tropias o
estrabismos). Como en el caso de las lentes, van prescritos en gafa.
Lo más habitual es prescribir la cantidad de prisma necesario que compense la
desviación binocular existente (prisma corrector). Aún así, existen diferentes
técnicas que tienen un efecto terapéutico más que corrector, de forma que una
vez el prisma consigue su objetivo, deja de ser necesario:
 Prisma parcial o de ayuda: se prescribe para permitir la fusión sensorial de
ambos ojo durante la terapia con el objetivo de disminuir su potencia hasta
quitarlo cuando el sistema llega a compensar por sí sólo la desviación
ocular.
 Prisma hipercorrector: para el tratamiento de las alteraciones sensoriales
como la correspondencia sensorial anómala, sobretodo en endotropias.
 Primas gemelos: modifican la percepción espacial, corrigiendo la respuesta
binocular ante los estímulos visuales. Su uso es recomendado para la
estimulación periférica, el control de miopía y la inestabilidad binocular.
 Prismas posturales: para la compensación de aquellas alteraciones
visuales que afectan la postura y el equilibrio.

T3.8
M.1
4. OCLUSIÓN
Descrita por Buffon en 1743, sigue siendo la estrategia habitual para el
tratamiento de la ambliopía en niños. El régimen de oclusión no puede
generalizarse ya que debe diseñarse según el paciente en función de:
 Tipo de ambliopía: en caso de que exista cierto grado de binocularidad
(tropias intermitentes) se recomienda un régimen horario, respetando así los
períodos de visión binocular para estimular su desarrollo. Si por el contrario,
estamos delante de un estrabismo constante y unilateral (de un solo ojo)
haremos oclusiones totales y por días, sin permitir la visión simultánea de
ambos ojos.
 Estado del paciente: la extrema plasticidad de los niños más pequeños hace
que una oclusión muy prolongada de forma constante pueda derivar en
ambliopía secundaria del ojo director. Una regla para controlar este hecho
sería tapar el ojo director tantos días como años tenga el paciente y permitir
un día o bien sin parche o bien ocluyendo el ojo amblíope.
 Nivel de agudeza visual (AV) y necesidad del paciente: recomendamos
oclusión directa (del ojo director) en edades escolares y horarios lectivos
cuando la AV del ojo ambliope ha superado el 60%. Por debajo de esta AV,
la oclusión puede dificultar seriamente su desarrollo en el aula.
Aún así, cada día son más los estudios que no encuentran diferencias
significativas entre el régimen de oclusión clásico y otras pautas más suaves.
En este sentido, las conclusiones del Pediatric Eye Disease Investigator
Group (PEDIG) invitan a un cambio de mentalidad sobre la intensidad en las
pautas de oclusión, asegurando que no existen diferencias entre una oclusión
total o una parcial de 6 horas, tanto en ambliopias moderadas como severas. Si
además añadimos ejercicios de terapia visual activa podemos reducir a 2 horas
el tiempo de oclusión sin comprometer la efectividad del tratamiento.
La mejora de la AV en un tratamiento de oclusión no se produce de forma
lineal. Por este motivo aconsejamos no abandonar el tratamiento hasta llegar al
100% de visión o después de 6-8 semanas sin mejora. Este tiempo de
prudencia (relativamente corto) responde a la típica evolución que padece el
ojo amblíope, siempre mayor en las primeras semanas. En este sentido,
sabemos que ante un tratamiento de 6 meses, el 42% de la mejora ocurrirá a la
séptima semana y el 77% al cuarto mes.

T3.9
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5. PENALIZACIÓN
Es menos potente que la oclusión y consiste en generar una imagen borrosa en
el ojo dominante a través de distintos sistemas (hiper o hipocorrección con
lentes, aplicando laca, filtros o esmeril a las gafas o con fármacos). Por regla
general, se utiliza cuando la agudeza visual del ojo ambliope ha superado el
60-70% de visión, con la finalidad de conseguir una fase binocular
(estimulación monocular en condiciones binoculares).
Una de las ventajas que tiene frente a la oclusión es la posibilidad que
tenemos, tal y como muestra el siguiente cuadro, de penalizar en función de la
distancia:
Penalización Ojo dominante Ojo ambliope
Addición de -4.00 a -12.00
dioptrías + atropina
Refracción exacta
Total
Laca, flitros... Refracción exacta
De cerca Refracción exacta + atropina
Refracción exacta o
hipercorrección de +3.00
dioptrías
De lejos
Hipercorreción de +3.00
dioptrías
Refracción exacta
Otra ventaja de la penalización en frente la oclusión (sobre todo con el uso de
fármacos) es que el cumplimiento terapéutico es mayor. A pesar de las
distintas opciones farmacológicas, la atropina se ha mostrado como una de las
soluciones más eficaces, quizás menos efectiva a corto plazo, pero dando
resultados similares a los de la oclusión a largo plazo. La levodopa fue una de
las alternativas utilizadas hace unos años frente a la atropina, pero se
desestimó por el hecho de conseguir mejoras transitorias que no iban más allá
de las tres semanas.
De la misma forma que pasaba con la oclusión, también las pautas de
penalización pueden ser más suaves sin que esto signifique un menor
rendimiento en el tratamiento. Como afirma el PEDIG en uno de sus estudios,
la administración de atropina podría hacerse, en vez de cada día, sólo el fin de
semana, cosa que aún aumenta ligeramente el efecto recuperador de la AV
(52% de mejora contra el 47%)

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6. TERAPIA VISUAL ACTIVA
Como ya hemos visto con anterioridad, muchas disfunciones del sistema visual
no tienen tratamiento farmacológico ni quirúrgico alguno ni pueden
solucionarse con sistemas pasivos de terapia visual. En estos casos, la terapia
visual activa, es decir, los ejercicios visuales, son la opción más indicada. Su
potencial va más allá de ejercitar los músculos del ojo. Es un proceso
terapéutico que incide en la maduración sensorio motriz del sistema visual para
facilitar su adaptación a las exigencias del entorno.
Cualquier programa de terapia visual se compone de dos partes: la parte más
mecánica consiste en un conjunto de ejercicios que los pacientes realizan en
casa (10-15 minutos al dia). Este trabajo se complementa con el aprendizaje y
la automatización de las habilidades entrenadas cuya adquisición se realiza en
el gabinete optométrico bajo la supervisión del profesional, permitiendo que los
avances conseguidos se mantengan en el tiempo.
Tanto niños como adultos son buenos candidatos a
mejorar sus habilidades visuales mediante
entrenamiento. Según algunos autores, los primeros,
además, pueden mejorar su rendimiento escolar
después de un tratamiento debido a la relación directa
que existe entre la visión y el aprendizaje tal y como
demuestra un estudio de la fundación Instituto de las
Ciencias Visuales de Madrid donde se afirma que el
30% del fracaso escolar tiene su origen en un
problema visual.
Fig. 3
En cuanto a los adultos, no existe límite aparente de edad para recuperar las
alteraciones del sistema visual. En el caso de la ambliopía, por ejemplo,
algunos estudios concluyen que una recuperación visual significativa puede
conseguirse hasta los 18 años (PEDIG, 2004) y en personas mayores (Chen,
P.L et col. 2008) con un tratamiento adecuado. También Wick (1997) y Cohen
(1984) aseguran que los resultados de las anomalías binoculares en pacientes
présbitas son excelentes.
La experiencia clínica refuerza estas afirmaciones i nos confirma que la
recuperación de las habilidades visuales no va en función de la edad del
paciente sino de la tipología de la afectación, de forma que la edad, aún ser un
factor determinante para el pronóstico no puede ser nunca un argumento válido
de exclusión para el tratamiento.

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BIBLIOGRAFÍA
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