Epilepsia occipital

Cirugía de Epilepsia del Lóbulo
Occipital
Yelimer Caucha Morales
Fellow en Cirugía de Epilepsia

Introducción
• La epilepsia del lóbulo occipital (ELO) representa entre 2% al 13 % de
las epilepsias focales.
• El 2% al 5% de los procedimientos de epilepsia resectiva (Bien et al.,
2000; Kuzniecky, 1998; Purpura et al., 1952; Rasmussen, 1975).
• Sir William Richard Gowers describió por primera vez la ELO en 1879
como “crisis epilépticas con auras visuales" en un paciente con un tumor
parietooccipital (Gowers, 1879).
GM Ibrahim et al 2012. Acta Neurochir (2015) 157: 63–75

Introducción
• Gordon Holmes atribuyó con las auras visuales en lesiones del lóbulo
occipital en situaciones de combate (Holmes, 1927; Salanova et al.,
1992).
• Penfield y Erickson lograron reproducir auras en pacientes con ELO
mediante estimulación cortical (1941).

Introducción
• La profundidad relativa del lóbulo occipital y la rápida propagación
de las crisis desde las zonas occipitales dificultan el diagnóstico y el
tratamiento de la ELO (Babb et al., 1981; Kun Lee et al., 2005).

Introducción
• Los tractos de sustancia blanca conectan el lóbulo occipital con el lóbulo
frontal, los lóbulos temporales y parietales adyacentes, así como la
porción central del mesencéfalo (Jones y Powell, 1970).
• Por lo tanto, la semiología de las crisis y las investigaciones
electrofisiológicas pueden no ser confiables.

Anatomía del lóbulo occipital
Rhoton

Eduardo Palaciosa et. Al. Repert med cir. 2017; 2 6(1):3–8, http://dx.doi.org/10.1016/j.reper.2017.03.002

Semiología de las crisis del lóbulo occipital
J. E. Adcock and C. P. Panayiotopoulos
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ICTALES DE LAS CRISIS DEL
LÓBULO OCCIPITAL
 Los síntomas subjetivos visuales incluyen
 Alucinaciones visuales elementales y con menos frecuencia, complejas.
 Ceguera.
 Ilusiones visuales.
 Palinopsia.
 Alucinaciones sensoriales de movimientos oculares.
 Los síntomas subjetivos oculares comprenden dolor
ocular.
 Los síntomas oculomotores objetivos incluyen
 Desviación tónica de los ojos (como una persecución en lugar de
oculotónica)
 Movimientos oculoclónicos o nistagmo
 Cierres de párpados repetitivos o aleteo de párpados.

JE Adcock y CP Panayiotopoulos Revista de Neurofisiología Clínica Volumen 29, Número 5, Octubre 2012
Ubicación
Movimiento

Progresión al otro occipital o manifestaciones de crisis no occipitales
 Las alucinaciones visuales elementales a menudo progresan a otras crisis
occipitales y extraoccipitales ictales.
 La ceguera ictal (amaurosis ictal) puede seguir a las alucinaciones visuales y
progresar a otros síntomas epilépticos, pero a menudo se presenta como una
manifestación inicial o solo de una crisis ictal de inicio abrupto.

 La desviación tónica de los ojos es frecuente, pero no necesariamente, seguida de un
giro ipsilateral de la cabeza es el síntoma no visual más común (40% a 50% de los
casos).
 El parpadeo suele ocurrir después de la fase de alucinaciones visuales, en una etapa
en la que la conciencia está alterada y anuncian las crisis generalizadas.

 La cefalea ictal, principalmente orbitaria, se asocia con frecuencia a crisis
occipitales.
 Las zonas epileptógenas infracalcarinos se propagan al lóbulo temporal medial
ipsilateral, lo que provoca crisis focales con alteración de la conciencia, ocurre 50%.
 Las zonas epileptógenas supracalcárinos tienden a propagarse a las áreas parietal y
frontal, dando lugar a crisis focales sensoriales y motoras; ocurre en un 12% a 38%

Estudios prequirúrgicos en cirugía de epilepsia del
lóbulo occipital
X. Setoain et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2014;33(3):165–174, http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2014.01.001

EEG, Video-EEG, Procedimientos invasivos en
cirugía de epilepsia del lóbulo occipital
ELECTROENCEFALOGRAFIA
 El EEG tiene un valor diagnóstico importante en la ELO, pero deben
reconocerse ciertas limitaciones.
 Las descargas epileptiformes occipitales interictales pueden no aparecer en
ELO o pueden ocurrir sin relación clínica con crisis, particularmente en niños.

EEG, Video-EEG, Procedimientos invasivos en
cirugía de epilepsia del lóbulo occipital
EEG interictal en niños y adolescentes con ELO autolimitada
 Las puntas occipitales y/o los paroxismos
occipitales son las principales anomalías del
EEG interictal en niños y adolescentes con
ELO autolimitada.
 Los paroxismos occipitales, se han estudiado
ampliamente en la ELO autolimitada con una
prevalencia estimada del 90%.
 Sin embargo, esto puede ser una
sobrestimación.

EEG interictal con Epilepsia del Lóbulo Occipital
 Paroxismos occipitales (EEG)
típicos con sensibilidad de
fijación de un niño con
epilepsia occipital infantil
idiopática de Gastaut.
 Los paroxismos occipitales
ocurren siempre que se elimine
la fijación y la visión central
por cualquier medio (ojos
cerrados, oscuridad, lentes
esféricos 110, estimulación de
Ganzfeld).

 En estas condiciones, la
apertura de los ojos no puede
inhibir los picos.
 Los símbolos de los ojos
abiertos o cerrados sin
anteojos denotan que la
grabación se realizó con las
luces encendidas y siempre
que fue posible la fijación.

 Los símbolos de los ojos
abiertos o cerrados con
anteojos denotan que el
registro se realizó cuando se
eliminó la fijación y la visión
central por cualquiera de los
medios anteriores.

 Fotosensibilidad
occipital EEG
documentada con
estimulación fótica
intermitente (IPS) en
dos pacientes con
crisis del lóbulo
occipital provocadas
por estimulación
fótica.

Caso 1, registrado en el
sueño con una
sensibilidad de 70 µV.
El montaje longitudinal
bipolar reveló descargas
epileptiformes
generalizadas (flecha).

Caso 2, registrado en el
sueño con una
sensibilidad de 70 µV.
El montaje bipolar
longitudinal reveló
descargas
epileptiformes focales
de la región occipital
izquierda (flecha).

Video - electroencefalografía en epilepsia del lóbulo occipital
1. Diagnóstico diferencial entre las crisis epilépticas y las crisis
no epilépticas.
2. Detección, caracterización y cuantificación de eventos críticos
para poder llegar a un diagnóstico.
3. Documentación del patrón circadiano de crisis.
4. Estudio del sueño en las llamadas epilepsias cognitivas.
5. Evaluación prequirúrgica de candidatos a cirugía de epilepsia.
6. Monitorización en Unidades de Cuidados Intensivos de status
epiléptico
Recomendaciones de la ILAE:

R. Toledano, et al. Neurología 37 (2022) 334—345, https://doi.org/10.1016/j.nrl.2019.05.002
Procedimientos invasivos en epilepsia del lóbulo occipital
 La cirugía de epilepsia es más resolutiva cuando la
IRM cerebral muestra una lesión epileptógena
evidente y circunscrita cuya localización concuerda
con la semiología de las crisis, EEG y otras pruebas
complementarias.

 En la epilepsia focal refractaria difícil de localizar
(EFRDL) no se evidencia una lesión en la IRM bien
definida pero los pacientes también se pueden
beneficiar de una cirugía tras ser estudiados con
electrodos profundos.
 La localización de la ZE en pacientes con EFRDL
tiene relevancia clínica, pues representan entre el 25%
y 43% de los pacientes con epilepsia focal refractaria.

Criterios de selección para la realización de
estereoelectroencefalografía (E-EEG):
a. Incongruencia entre los hallazgos de la IRM y el cuadro
electroclínico.
b. Lesiones extensas en la IRM que no pueden ser extirpadas por
incluir corteza elocuente.
c. Sospecha de solapamiento y/o participación de zonas
elocuentes en la ZE
d. Necesidad de estudiar corteza cerebral profunda no abordable
con otras técnicas
e. IRM negativa

Campos P. Manuel, Otayza M. Felipe, Revista Médica Clínica Las Condes Volume 24, Issue 6, 2013
Implantación de electrodos
 Grupos seleccionados de pacientes pueden requerir
implantación de electrodos sub-durales o intra-cerebrales,
para electrocorticografía (ECoG).
Pueden ser:
a) Crónica (peri operatoria)
b) Intraoperatoria

a) Crónica (peri operatoria), Incluye dos cirugías:
 La primera implantación de los electrodos
 La segunda cirugía post-monitoreo neurofisiológico,
para definir la ZE por ECoG crónica
 y/o realizar estimulación cerebral, para definir áreas
elocuentes.
 Pero este procedimiento puede fracasar si no se logra
determinar la ZE o ésta coincide con áreas elocuentes

b)Intraoperatoria:
 La ECoG intraoperatoria se usa muy frecuente, aunque
tiene como limitaciones el solo tener registros inter-
ictales y por poco tiempo.
 Generalmete en todos los casos operados, donde su
etiología es una probable DC, tumores como
gangliogliomas o disembrioplasticos neuroepiteliales.
 Incluso la ECoG intraoperatoria es muy útil en la
evaluación post resección, aunque el paciente haya
estado implantado en forma crónica.

Niño con epilepsia refractaria
con crisis occipitales
(alteraciones en el campo
visual y profundidad a
derecha).
IRM de cerebro lesión
occipital izquierda (A),
implantación con dos
electrodos profundos y sub-
durales posteriores y mediales
(B), TAC de cerebro confirma
posición de electrodos
profundos en relación a la
lesión (C)

ECoG crónica muestra
actividad epileptógena solo en
los electrodos profundos (D).
Lo anterior muestra la
importancia del uso de los
electrodos profundos, ya que
si solo se hubieran implantado
electrodos sub-durales, no se
podría haber determinado en
forma precisa el área
epileptógena.
Biopsia: DC IIB, paciente
libre de crisis a la fecha.

Etiologías mas frecuentes de epilepsia del lóbulo occipital

Complicaciones en cirugía de epilepsia del lóbulo occipital
 La pérdida de sangre intraoperatoria
promedio fue de 330,4 ± 223,0 cc.
 2 pacientes (5%) tuvieron problemas de
cicatrización de la herida postoperatoria y
uno de ellos desarrolló absceso epidural.
 1 (2%) desarrolló pseudomeningocele,
que se resolvió con manejo conservador.
 9 (23%) hemianopsia homónima.
 6 (15%) cuadrantanopsia.
 5(13%) con extensión OLE desarrolló una
hemiparesia transitoria

Resultados en cirugía de epilepsia del lóbulo occipital
 De los 41 pacientes incluidos en este
estudio.
 11 (27%) tenían ELO aislado
 30 (73%) tenían ELO extendido, que
involucraba al menos otro lóbulo.
 6 (15%), 11 (27%) y 13 (32%) tenían
localizaciones parietooccipital,
temporooccipital y
temporoparietooccipital.

De los cuales:
 19 pacientes (46%) se sometieron a una
corticectomía occipital.
 17 (41%) se sometieron a una lobectomía
occipital.
 5 (12%) se les realizó resección del tumor
 (2%) se le resecó una MAV occipital
 15 (37%) fueron sometidos a LT.
 13 (32%) LTM.
 3 (7%) se sometieron múltiples
transecciones subpiales (MTS) del lóbulo
temporal posterior.

En general, 27 pacientes (68%) tuvo un
resultado satisfactorio definido como clase I
o II de Engel.
6 pacientes (60%) tuvieron resultados
satisfactorios, en comparación 21 pacientes
(70%) con OLE extendida.
 21 pacientes (78%) Engel IA
 2 (7%) seguían teniendo auras (Engel 1B).
 2 (7%) crisis al retirar FAC (Engel ID).
 1 (4%) tuvu crisis no epilépticas.
 1 (4%) con crisis nocturnas (Engel IID).

 Los 13 pacientes restantes (32%)
tuvieron un resultado insatisfactorio
(clase III y IV de Engel).
 Ningún paciente tuvo empeoramiento
de las crisis después de la cirugía.
 4 (10%) con frecuencia de crisis sin
cambios. Con procedimientos
adicionales (1 resección adicional, 1
colocación de VNS y 2
hemisferotomías periinsulares).

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