Ambliopia anisometropica
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Este documento resume los conceptos y tratamiento de la ambliopía anisometrópica. Explica que se produce por una diferencia refractiva entre ojos y puede causar desenfoque e aniseiconia. Revisa estudios sobre cirugía refractiva en niños con anisometrópica, mostrando mejoría de agudeza visual pero riesgos como haze postoperatorio. Concluye que la cirugía sólo estaría indicada en casos excepcionales y la corrección óptica es el primer tratamiento.
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- 1. Alicia Galán Barcelona AMBLIOPIA ANISOMETROPICA
- 15. Tratamiento de la A. anisometrópica Mejora la AV No mejora la AV Tratamiento antiambliopía AV objetivo gafas LC Continuar hasta no mejora ¡¡¡ Vigilar una posible recurrencia !!! CORRECCIÓN OPTICA TOTAL EN GAFAS
- 16. Tratamiento de la A. anisometrópica CIRUGIA REFRACTIVA PARA TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPIA se basan en que algunas A. anisometrópicas mejoran solo con la corrección óptica PARA TRATAMIENTO DE LA ANISOMETROPIA Útil en niños muy pequeños para evitar la ambliopía En intolerancia a gafas y LC
- 19. Resumen de los estudios de cirugía refractiva en anisometropia miópica en niños Técnica edad Nº pacientes Eq. esférico Preop. Eq. esférico postop AV con correccion preop AV con correccion postop Seg. (meses) Haze Complic Paysse PRK 2-11 11 -13.75 -3.3 20/316 20/126 36 Mínimo no Astle PRK 6.3 27 -10.68 -1.37 20/70 20/40 12 medio no Alio PRK 5-7 6 -9.58 -2.42 20/114 20/35 24 1 grave no Singh PRK 10-15 9 -12.13 -2.92 20/82 20/44 10 1 grave no Nucci PRK/LASIK 9-14 14 -7.96 -0.67 20/125 20/121 20 NR no Nano PRK 11-14 5 -7.9 -1.55 20/400 20/72 12 medio no Agarwal LASIK 5-11 16 -14.88 -1.44 20/37 20/37 36 2 mode 2 Flaps Rashad LASIK 7-12 14 -7.87 -0.55 20/50 20/25 12 no no Tychsen PRK/LASIK 4-16 35 -11.5 -1.26 20/87 20/47 29 Mínimo no O´ keefe LASIK 2-12 6 -10.2 -3.0 20/142 20/63 24 no no Nassaralla LASIK 8-15 9 -7.22 -0.22 NR NR 12 no no Autrata PRK/LASIK 4-7 27 -8.25 -1.61 20/95 20/26 24 Mínimo no Rybintseva LASIK 9-15 38 -6.00 NR NR NR 18 no no Hittner LASIK 8-19 5 -9.05 -0.90 20/30 20/30 18 no no
- 20. Alicia Galán Terraza. MD Hospital Vall d´Hebron Barcelona, Spain
Notas del editor
- La ambliopia anisometrópica es el déficit visual producido por la diferencia en el poder refractivo entre ambos ojos. Se considera que con una diferencia de tan solo 1,5 dioptrias ya se puede producir una ambliopía aunque quizas cuando se trata de miopía esta diferencia es algo mayor
- Sin embargo la anisometropía no tiene un valor constante durante toda la vida del individuo sino que parece que aumenta con la edad lo que representaría un fallo en la emetropización natural
- En la ambliopía anisometrópica se han detectado aumento en el grosor de la capa de fibras a nivel de la retina mediante tomografia de coherencia óptica así como cambios topográficos en la papila
- En la anisometropía la ambliopía se produce en primer lugar por el desenfoque ya que la imagen desenfocada en la retina del ojo más amétrope no puede fusionarse con la que recibe la fóvea del ojo fijador , y en segundo lugar por la aniseiconia, es decir la diferencia en el tamaño de las dos imágenes percibidas que también impediría la fusión
- Sin embargo la aniseiconia es un concepto bien estudiado en la teoría pero muy poco en la práctica. Se considera que una anisometropía va a producir aniseiconia pero no se comprueba si esta existe. No existen aparatos fiables para medirla. El más exacto sería el eiconómetro en el espacio pero se utiliza tan solo en investigación y no es un aparato de uso en las consultas. Se ha utilizado también el sinoptóforo y el más sencillo es el test de Awaya que consiste en unas parejas de semilunas rojas y verdes presentadas según la diferencia de tamaño entre ambas. Se miran a través de unas gafas rojo verde para diferenciar ambos ojos . En mi practica no és fiable en absoluto en la exploración de los niños normales y menos aún con ambliopía
- En teoría la aniseiconia es diferente si la anisometropía es axial o refractiva. Según la Ley de Knapp en las ametropias axiales si la lente se coloca en el punto focal objeto del ojo, es decir a 16 mm no existe cambio de tamaño. Por lo tanto en ametropías axiales existe menor aniseiconia en gafas mientras que en las refractivas menor en lente de contacto
- En un estudio hecho por nosotros en 27 niños de 4 a 14 años con anisometropías superiores a 3 dioptrías en los que se midió el eje axial mediante ecografía se observo como demuestra esta grafica que con la excepción de algunos casos a mayor miopía correspondía mayor eje axial y a más hipermetropía menor por lo que la anisometropía en estos niños era mayoritariamente axial y por tanto deberían tener menos aniseiconia en gafas
- Pero en la práctica hay otros factores a tener en cuenta . Uno de ellos es que en el ojo mas grande los fotoreceptores están más separados por lo que una imagen abarca menos fotoreceptores y se percibe más pequeña
- Además existe una adaptación cortical a la aniseiconia, probablemente si la corrección óptica se lleva desde pequeño existirá una mejor adaptación. En un estudio de Sanfilippo en pacientes con alta miopia unilateral el 80% de los pacientes con anisometropía de 5 a 8, tenían fusión central. La corrección óptica con gafas también puede producir un efecto prismático que ocasiona problemas sobretodo en la lectura
- Si comparamos la ambliopía anisometrópica con los otros tipos se han encontrado diferencias en los estudios científicos en la sensibilidad al contraste y en la capa de fibras medida por OCT , pero en la clínica diaria también encontramos diferencias , de manera que la edad del diagnóstico es más tardía, tienen mejor agudeza visual de inicio, son susceptibles de tratamiento a mayor edad y presentan menor porcentaje de recidiva
- La ambliopía anisometrópica se puede presentar aislada pero con mucha frecuencia asociada a estrabismo, en ocasiones microestrabismos que pueden pasar desapercibidos pero que es muy importante detectar ya que estas tendrán peor pronóstico. Se ha descrito el síndrome de fibras de mielina miopía unilateral y ambliopía
- En este caso la perdida visual se produce además por las anomalías orgánicas o estructurales por lo que la recuperación de la visión tiene peor pronóstico En esta foto pueden ver los dos ojos del niño y se observa la sombra producida por el gran estafiloma en el polo posterior que le produce una miopía axial de 12 dioptrías en ese ojo
- El tratamiento de la ambliopía anisometrópica lo iniciamos con la corrección óptica que en algunos casos de anisometropias pequeñas con ambliopías medias puede ser suficiente pero en la gran mayoría añadiremos la oclusión o la penalización como tratamiento de la ambliopía. En algunos casos la corrección óptica se realizará mediante lente de contacto pero más por comodidad o estética que por aniseiconia. En algunos casos se puede plantear la cirugía refractiva
- El algoritmo del tratamiento será 1º realizar la corrección óptica total en gafas con lo que la AV puede mejorar o no . Si no mejora realizar el tratamiento de la ambliopía hasta alcanzar la AV objetivo. Si la AV mejora continuar hasta que no mejore y si no hemos llegado a la AV objetivo hacer tratamiento antiambliopía. Cuando llegamos a la AV objetivo podemos seguir con las gafas o cambiar a lente de contacto. Deberemos seguir alertas en los dos primeros años por la posible recurrencia de la ambliopía
- La cirugía refractiva la podemos plantear como tratamiento de la ambliopía basado en los estudios de que algunas ambliopías anisometrópicas mejoran solo con la corrección óptica o como tratamiento de la anisometropía, lo que podría ser útil en niños muy pequeños para evitar la ambliopía o en los casos de intolerancia a las gafas o lentes de contacto
- La cirugía refractiva en niños se puede realizar mediante laser excimer,en los casos en que el defecto sea medio o si es alto mediante lentes intraoculares fáquicas, tanto de cámara posterior como de cámara anterior o mediante cirugía de cristalino transparente
- En cualquier caso de momento estaría indicada solo en casos excepcionales como grandes ametropías con ambliopía e intolerancia a la corrección óptica, grandes ametropías en países con limitados recursos y en niños con alteraciones neuropsicológicas que hacen imposible el tratamiento con corrección óptica. Los problemas más importanes que presenta la cirugía refractiva en niños son la evolución del defecto, la mayor reacción inflamatoria que presentan y la dificultad del centrado del procedimiento quirúrgico con el laser,
- En esta tabla resumida por Evelyn Paysse se muestran los resultados de cirugía refractiva con láser excimer en 220 niños con un seguimiento de 12 a 48 meses con edades entre 2 y 19 años, todos los estudios muestran mejoras y mínimas complicaciones Pero en cualquier caso la cirugía refractiva ya es una realidad, y lo que se necesita son estudios que determinen la seguridad y eficacia a largo plazo