1) El documento describe la espasticidad, su evaluación y tratamiento. 2) Explica que la espasticidad es un incremento de la resistencia al estiramiento pasivo dependiente de la velocidad, debido a alteraciones en la modulación supraespinal del reflejo de estiramiento tónico. 3) Detalla diversos métodos para evaluar y cuantificar la espasticidad, así como diferentes opciones de tratamiento, incluyendo terapia física, kinesiología, tratamiento farmacológico y cirugía.

1. ESPASTICIDAD
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
Modificación Nico 2016

2. AREAS ENCEFÁLICAS
REGULADORAS DEL SISTEMA
MOTOR GAMMACerebelo
Ganglios basales
Corteza cerebral
Sustancia facilitadora
Bulboreticular
Huso muscular

3. ESPASTICIDAD: INCREMENTO DE
LA RESISTENCIA AL
ESTIRAMIENTO PASIVO,
VELOCIDAD DEPENDIENTE
Una alteración en la modulación supraespinal del reflejo de
estiramiento tónico
Modificación de las propiedades mecánicas del músculo
Reorganización sinápticas sublesional
Liberación de las vías segmentarias

4. REORGANIZACIÓN SINÁPTICA
SUBLESIONAL
Modificación
de las
propiedades
mecánicas
del músculo
Liberación de las
vías segmentarias
Reorganizaci
ón
sinápticas
sublesional
Al destruirse las vías
descendentes se originan
nuevas conexiones entre
distintos niveles
metaméricos, responsable
de la aparición de reflejos
primitivos , Ej: reflejo de
triple contracción

5. ESPASTICIDAD Evaluación

6. DISTRIBUCIÓN TOPOGRÁFICA
Miembros Superiores:
(principalmente FLEXORES)
Pectoral >
Biceps
Braquial anterior
Supinador largo
Flexores de la mano
Miembros Inferiores:
(principalmente
EXTENSORES
Cuadriceps
Triceps sural
Tibial posterior
Isquiotibiales

7. ESCALA DE ASHWORTH
0= No el tono
1= R mínima al final del movimiento (o del tono a la
palpación pero no afecta el recorrido articular)
1+= h. 1/3 final del movmiento afectado
2= R que aparece a la ½ del recorrido articular
3= R marcada durante todo el recorrido
4= contractura permanente, segmento fijo (en extensión
o flexión)

8. ESCALA DE TARDIEU
Mide el punto de resistencia muscular al
estiramiento rapido (R1) y el rango
articular producido por el movimiento
lento (R2).
Reflejo de estiramiento.
Lo más importante es la relación entre
R1/ R2.

9. RANGO ARTICULAR
 Medición del rango de
movilidad articular pasivo y
activo
 GONIOMETRIA

10. 0- no se evidencia movimiento cuando se pide
la flexión dorsal del tobillo.
1- Se evidencia movimiento extensor común y
extensor del hallux.
2- Se evidencia movimiento extensor común y
extensor del hallux y alguna actividad del
tibial anterior.
3- Actividad del tibial anterior, acompañada
de flexión de rodilla y de la cadera.
4- Actividad del tibial anterior aislada, sin
flexión de rodilla y cadera.
Escala de control motor
selectivo.
(Roslyn N. Boyd and H. Kerr Grahan – 1999)

11. Cuantificación de espasmos
- Escala de Penn
- Escala de Snow
Reflejos Osteotendinosos
0 - Arreflexia.
1 - Hiporreflexia.
2 - Respuesta reflejo normal.
3 - Hiperreflexia leve.
4 - Clonus agotable
5 - Clonus inagotable

12. ESPASTICIDAD Tratamiento

13. TRATAR O NO TRATAR?

14. Trastornos del
tono
Trastornos de las funciones
superiores,
el lenguaje y el
comportamiento
Alteraciones del esquema
corporal y
espacial
Sincinesias
Déficit motor

15. LA ESPASTICIDAD
FUNCIONALMENTE PUEDE
SER:
POSITIVA
La E del cuadriceps puede
ayudar a labipedestar e
incluso a marchar
La E de los M abdominales
mejora la mecánica
ventilatoria
La E de los M perineales
mejora la continencia
NEGATIVA
Asimetria de los reflejos
Limitación de la velocidad
y/o amplitud de los
movimientos
Producir posturas flexo-
extensión permanentes
Varo equino y/o garra en
dedos que alteren el
caminar

16. OBJETIVOS
Influir en sus consecuencias
funcionales globales: la velocidad de la marcha,
resistencia y función de MMSS.
Disminuir las retracciones, facilitar la movilización pasiva y
activa, reducir la incidencia y la intensidad de la distrofia y los
dolores de la extremidad superior, mejorar los trastornos de la
marcha (especialmente el pie equinovaro espástico) y liberar las
posibilidades de transmisión motora; asimismo mejorar el
confort, y facilitar los cuidados de enfermería.

17. TERAPIA FÍSICA
Crioterapia
Inmersión en agua fría (14º -24º), hielo local sobre
musculos espásticos
Costa de 2 fases:
1. A los 5 min se afecta receptores de piel, aumenta la
espasticidad
2. A los 10 min se afecta el huso muscular, disminuye la
espasticidad por inhibición de motoneurona gamma.
termoterapia
Microondas, ondas cortas, infrarojo, hot packs, agua
El aumento de la Tº produce depresión de actividad de
motoneurona alfa, disminuye la excitabilidad del huso
muscular.
Vibraciones
Deprime reflejo tendinoso, disminuyendo espasticidad de
músculos antagonistas
Vibraciones a frecuencia de 100- 200 Hz, amplitud 1-2mm

18. KINESITERAPIA
TÉCNICAS PASIVAS: MOVILIZACIÓN PASIVA ANALÍTICA
Su principal objetivo es la prevención de las complicaciones
musculoarticulares y, muy especialmente, las retracciones
musculares secundarias a las modificaciones histomorfológicas
postespásticas.
Por otra parte, las movilizaciones articulares pasivas tienen
consecuencias sensoriomotoras y cognitivas. En un estudio RM
funcional, Carel et al encontraron un aumento de la activación de
la corteza sensitivomotora primaria en pacientes sometidos a
reiteradas estimulaciones articulares pasivas de flexión/extensión
de la muñeca en sesiones distribuidas a lo largo de 4 semanas.

19. KINESITERAPIAMÉTODO DE BOBATH
Pasa del enfoque «muscular» del déficit motor del paciente
hemipléjico a un enfoque global de la perturbación del
movimiento. La identificación de los trastornos que se oponen a
la ejecución del movimiento (espasticidad, sincinesias,
cocontracción) permite definir los principios en los que se
inspira la rehabilitación.
Lucha contra la espasticidad mediante posturas de inhibición
obtenidas por movilizaciones lentas en el sentido opuesto al que
impone la espasticidad, y según una progresión proximodistal.
Solicitación del mando voluntario mediante posiciones
facilitadoras en el sector angular situado más allá del ángulo en
el que se produce el fenómeno de la «navaja», tratando de
reducir las sincinesias.
Restauración de las reacciones posturales siguiendo los niveles
de evolución motora desde la posición decúbito hacia la
bipedestación y la marcha.

20. MANEJO DE LA ESPASTICIDAD
General
Focal
Reversible Permanente
•Baclofén intratecal
•Medicación oral.
toxina
botulínica
Fenol
Cirugía
neuro-ortopédica
• Rizotomía
dorsal selectiva.

21. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Los medicamentos
antiespásticos
utilizados
habitualmente actúan
modificando la función
de los
neurotransmisores o
bien periféricamente
sobre los husos
neuromusculares

22. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO:
BACLOFENO
Entre los agentes de acción gabaérgica (el
ácido gamma-aminobutírico [GABA] es el
principal inhibidor de los neurotransmisores
del sistema nervioso central), el baclofeno,
análogo estructural del GABA, se une, a nivel
medular, a los receptores GABA-B del axón
aferente Ia, lo que refuerza la inhibición
presináptica con la consiguiente disminución
de la actividad de la neurona gamma y de la
sensibilidad del huso neuromuscular. Esta
acción produce inhibición de la reflectividad
medular monosináptica y polisináptica.

23. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO:
BACLOFENO
Muy pocos estudios clínicos han valorado la eficacia del baclofeno
con respecto al placebo en la espasticidad de origen cerebral,
especialmente en los ACV. Uno de estos estudios, realizado a
doble ciego, demuestra que el efecto beneficioso es menor en
este tipo de afección que en las afectaciones medulares y que, en
cambio, los efectos secundarios son más frecuentes. Además, el
efecto funcional, especialmente en la marcha o en las actividades
de la vida cotidiana, es difícil de objetivar.
El baclofén se emplea para reducir la frecuencia y severidad de
los espasmos extensores y flexores y para disminuir la hipertonía
muscular.

24. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO:
BACLOFENO
La dosis inicial es de medio comprimido de 10 mg/c 8hs
aumentando progresivamente 1 comprimido cada 4 días
hasta llegar a la dosis diaria de 60 mg.
La dosis máxima diaria es de 80-90 mg repartida en
cuatro tomas teniendo en cuenta que la semivida es de
aproximadamente 3 horas y media.

25. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO:
BACLOFENOLos efectos secundarios están asociados al efecto depresor
central y supraespinal del baclofeno : somnolencia, disminución
de la vigilancia, de la atención y de la memoria especialmente en
el paciente de edad avanzada, confusión, náuseas, vértigo,
debilidad muscular con pérdida de las capacidades funcionales y
especialmente disminución de la velocidad de deambulación,
hipotonía, ataxia, parestesias, potencialización de la acción de
los antihipertensores y facilitación de crisis de epilepsia.
La interrupción brusca puede provocar un verdadero síndrome
de abstinencia con un estado de confusión y alucinaciones,
aumento de la hiperactividad muscular con fiebre y crisis de
epilepsia.
Sin embargo, las comunicaciones sobre efectos tóxicos graves

26. BOMBA DE BACLOFEN
• En la espasticidad generalizada grave que no
responde a fármacos de administración oral.
• Compromiso generalizado.
• Permite lograr concentraciones de baclofeno
eficaces en el líquido cefalorraquídeo (LCR), pero
con concentraciones plasmáticas 100 veces
menores que las producidas por su
administración oral, reduciéndose así los posibles
efectos secundarios.
• Requiere un estricto control medico.

27. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO: DIAZEPAM
Al igual que otras benzodiazepinas, ejerce su acción facilitando la
transmisión GABAérgica. A nivel de la médula espinal, estos
efectos se manifiestan como una disminución de la actividad
eléctrica espontánea o provocada, regulada por interneuronas
inhibitorias —en su mayoría GABAérgicas o glicinérgicas— las
cuales participan en circuitos de retroalimentación y de inhibición
recurrente. Una activación de estas neuronas o los efectos del
neurotransmisor liberado se manifiesta como un aumento o
potenciación de la inhibición presináptica

28. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO: DIAZEPAM
Los efectos electrofisiológicos incluyen un aumento de la
inhibición de reflejos tendinosos producida por
estímulos vibratorios, que contrastan con los producidos
por el baclofén.
Las reacciones colaterales del diazepam incluyen
sedación, ataxia, lentificación de las funciones
psicomotoras, sequedad de la boca, cefalea, molestias
gástricas, etc. Después de la administración crónica, el
diazepam induce cierto grado de dependencia, con
signos de abstinencia que pueden incluir insomnio y una
exacerbación del cuadro espástico

29. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO: DIAZEPAM
La interacción entre el diazepam y los depresores del
SNC (alcohol, barbituratos, narcóticos, antihistamínicos)
o fenotiazinas induce una potenciación de los efectos
depresores

30. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO:
DANTROLENO
Derivado de la hidantoína que actúa directamente sobre
la contracción de las fibras musculares estriadas por
inhibición de los movimientos intracelulares de calcio
que provoca una disociación de la excitación y
contracción.
La mayoría de los estudios comparativos con placebo
muestran disminución del tono muscular, de la vivacidad
de los reflejos osteotendinosos y mejoría de la amplitud
articular. No obstante, otros estudios señalan
disminución de la fuerza y dificultad para subir escaleras
en pacientes con ACV

31. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO:
DANTROLENO
La dosis inicial es una cápsula de 25 mg por día, aumentando
progresivamente a razón de 25 mg cada 4-7 días hasta llegar, si
es necesario, a 50 mg cuatro veces por día o 100 mg tres veces
por día.
Los efectos secundarios son numerosos: vértigo, debilidad
muscular y, en menor medida que el baclofeno, riesgo de
disminución de las posibilidades motoras y trastornos
cognitivos. El efecto secundario más grave es la hepatotoxicidad
que afecta aproximadamente al 1-2 % de los pacientes cuando el
tratamiento se prolonga durante más de 2 meses. Esta
posibilidad hace que la función hepática deba ser evaluada
periódicamente, antes de comenzar el tratamiento, antes de
finalizar el primer mes y luego cada 2 meses durante el primer
año. Si las transaminasas aumentan más del doble por encima
del límite superior de normalidad en dos valoraciones realizadas
con algunos días de intervalo, se debe suspender el tratamiento

32. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO: TIZANIDINA
Derivado imidazol, alfa 2 adrenérgico de acción central
Facilita la inhibición presinaptica de vías polisinapticas evitando la
liberación de aminoácidos excitatorios
Inicial 2 mg/8 h, aumentando cada 3-7 días en 2-4 mg hasta llegar a
12-24 mg/día en 3 ó 4 dosis; máx. 36 mg/día.
CI: administracion conjunta de ciprofloxacina
I.H. , ancianos. Puede aparecer hipotensión (pérdida de consciencia y
colapso circulatorio). No interrumpir de forma brusca (hipertensión
de rebote y taquicardia). Control hepático periódico. Riesgo de
sedación (50%) y alucinaciones (3%). No recomendado en niños. Evitar
uso concomitante con otros inhibidores de CYP1A2.

33. TRATAMIENTO LOCAL:
FENOL
Bloqueo con Fenol: Neurolítico (denervación química)
Produce atrofia muscular (reinervación colateral a los 3 meses)
Fenol 3-5% diluido en agua previa localización de puntos motores
o raíces nerviosas
Técnica: Localización de puntos motores o nervio con electrodo de
superficie → inserción de aguja electrodo, teflonada excepto la
punta, adaptada a la jeringa→ estímulo eléctrico ≤ 1mAmp:
actividad muscular y movimiento de la aguja→ Inyección de fenol 2
a 5 ml por punto motor, 1 a 2 ml por nervio, hasta 10ml por
sesión
Duración variable: de 2sem- 10 meses
EA: Dolor en el punto de inyección, edema, sensación quemante,
disestesia (nervios mixtos)

34. TRATAMIENTO LOCAL: T.
BOTULÍNICA
Toxina Botulinica
Exotoxina neuroparalitica producida por Clostridium
Botulinum
Paralisis muscular por bloqueo de liberación de
acetilcolina a nivel de placa neuromotora
Efecto a las 72 hrs duración 3 meses
Técnica: Inyección muscular profunda, preferentemente
cercana al a placa motora, seleccionar músculos con
adecuado trofismo

35. CONSENSO EUROPEO DEL USO DE T.
BOTULÍNICA EN ESPASTICIDAD EN
ADULTOS (J REHAB MED, 2009)
16 paises
Conclusiones en 10 áreas:
1- Desarrollo de espasticidad luego de lesiones cerebrales
adquiridas:
 En ACV, la espasticidad es un componente mayor del compromiso funcional
 La incidencia de espasticidad es de un 19% a los 3 meses, y de 38% a los 12
meses
2- Configuración de los servicios
 El equipo debe estar organizado y supervisado por un especialista en med.
Fisica o un neurologo especializado en rehabilitacion

36. CONSENSO EUROPEO DEL USO DE T.
BOTULÍNICA EN ESPASTICIDAD EN
ADULTOS
3- Opciones de Tratamiento
 Hay evidencia creciente que la disminución de la espasticidad
aumenta la funcionalidad, aunque no en estudios clinicos
randomizados
 La disminución del tono muscular aumenta las posibilidades de
entrenamiento funcional
 Dosis repetidas de TB producen incrementos significativos en las
actividades y la habilidad en los miembros afectados con disminución
de la carga para los cuidadores

37. CONSENSO EUROPEO DEL USO DE T.
BOTULÍNICA EN ESPASTICIDAD EN
ADULTOS
3- Toxina Bot y dolor de hombro
 Dos estudios, han demostrado la capacidad de la TB en el alivio del dolor, tanto
como en la mejoría del rango motor, en hombros hemipléjicos.
4- Implicancias médico legales
Costo-efectividad
 El costo de las complicaciones como fracturas o UPP es considerable, por lo que
cualquier intervencion que las reduzca, reduce el costo final en salud.

38. CONSENSO EUROPEO DEL USO DE T.
BOTULÍNICA EN ESPASTICIDAD EN
ADULTOS
5- Evaluación y establecimiento de los objetivos
 El especialista debe evaluar el estado neurologico del paciente y dejar
constancia de los signos positivos y negativos
 Considerar factores que influencien en la rta al tratamiento
 Establecer objetivos en conjunto con el paciente, la familia y el equipo
6- Dosis de TB
 El inicio de las terapias debe seguir la infiltración
 La dosis máxima no debe exceder: por sesión, 1500UI de Dysport/ 600UI de
Botox. Por punto; 125UI Dysport/ 50UI Botox

39. CONSENSO EUROPEO DEL USO DE T.
BOTULÍNICA EN ESPASTICIDAD EN
ADULTOS
7- Farmacología de TB
 Ha demostrado ser eficaz, y con pocos EA en sus multiples aplicaciones
8- Dilución y acceso
 Se recomienda que la infiltración se realice tan cerca de la placa motora
como sea posible, mientras esa localizacion sea conocida. De otra manera,
deberian ser guiadas por las correspondientes cartillas

40. CONSENSO EUROPEO DEL USO DE
T. BOTULÍNICA EN ESPASTICIDAD
EN ADULTOS
8- Dilución y acceso
 En musculos grandes o con placas motoras difusas (sóleo o gastrocnemio) , se
prefieren múltiples inyecciones y mayores volúmenes.
 Se prefieren menores diluciones en músculos más pequeños
 La guia para infiltración se recomienda para músculos profundos
9- Seguimiento
 Ha mostrado actividad, con infiltraciones repetidas, hasta 52 semanas
 El tiempo de respuesta aumenta con las dosis
 Raramente la falta de respuesta se debe a la formación de anticuerpos,
deberían buscarse otros factores.

41. CONSENSO EUROPEO DEL USO DE
T. BOTULÍNICA EN ESPASTICIDAD
EN ADULTOS
10- Desafíos en la investigación
 Método optimo de localización muscular
 Adopcion de términos consensuados para evaluar espasticidad
 Tiempo, duración e intensidad de las terapias subsiguientes a la
infiltración
 Costos del equipo multidisciplinario
 Costo de TB vs otros ttos
 Medición del impacto funcional

42. TRATAMIENTO
QUIRURGICO
Cirugía del sistema nervioso
 Técnicas neurolesivas
 Neuromodulación
Cirugía ortopédica
 Cirugía de partes blandas
 Cirugía ósea

43. TÉCNICAS
NEUROLESIVAS
técnicas quirúrgicas y microquirúrgicas que,
con el empleo de la monitorización
neurofisiológica intraoperatoria, permiten
minimizar los efectos secundarios indeseables.
Estas técnicas se pueden aplicar sobre el nervio
periférico (neurotomías), las raíces espinales
(rizotomías posteriores selectivas, sectoriales y
funcionales)

44. NEUROMODULACIÓN
La neuromodulación ha introducido un nuevo concepto en el
tratamiento de la espasticidad, actuando medularmente sin
producir lesiones sobre las estructuras centrales
La estimulación de los cordones posteriores medulares se ha
empleado sobre todo para el tratamiento del dolor crónico
neuropático. Su aplicación para el tratamiento de la espasticidad
ha mostrado un efecto parcial en la espasticidad secundaria a la
esclerosis múltiple y en enfermedades degenerativas medulares.
Es más efectiva si la espasticidad es leve y requiere la existencia
de abundantes fibras funcionantes que pueden valorarse mediante
potenciales evocados somestésicos
En la espasticidad secundaria a una lesión medular esta técnica ha
tenido un efecto positivo en la reducción de los espasmos
musculares

45. CIRUGÍA DE PARTES
BLANDAS
Técnicas cuyo objetivo es liberar la tensión de los
músculos predominantes: tenotomías, alargamientos
tendinosos, neurectomías.
Técnicas cuyo objetivo es potenciar los músculos
debilitados: transferencias tendinosas.
Técnicas cuyo objetivo es recolocar las articulaciones
mal alineadas.
En estas intervenciones, la cicatrización conlleva una

46. CIRUGÍA ÓSEA
Técnicas cuyo objetivo es realinear desviaciones en los
ejes de los tres planos: osteotomías rotacionales y
angulares.
Técnicas que permiten la corrección de deformidades
rígidas: osteotomías extraarticulares, osteotomías sobre
articulación (artrodesis remodelantes).
Cirugía paliativa de artroplastia de resección-
interposición.
Cirugía sobre cartílago de crecimiento: epifisiodesis de
lado más largo, hemiepifisiodesis para corregir la
historia natural de la deformidad.
La cicatrización en estos casos conlleva una

47. RECOMENDACIONES GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA
ESPASTICIDAD
Las técnicas quirúrgicas deben realizarse en el marco de un equipo
multidisciplinario y se deben cumplir unas premisas claras:
 Restablecer el equilibrio muscular.
 No interrumpir el tratamiento rehabilitador.
 No anular todos los músculos de un componente o función.
 No colocar inmovilizaciones con yeso, siempre que ello sea posible.
 Realizar cirugía de partes blandas, preferentemente.
 Impedir la evolución hacia las deformidades osteoarticulares

48. BIBLIOGRAFIA
Guía del tratamiento integral de la
espasticidad
F. Vivancos-Matellano a, S.I. Pascual-Pascual b, J. Nardi-Vilardaga c, F. Miquel-Rodríguez d,
I. de Miguel-León f, M.C. Martínez-Garre e, I. Martínez-Caballero g, G. Lanzas-Melendo h,
R. Garreta-Figuera i, P.J. García-Ruiz l, M. García-Bach j, V. García-Aymerich f,
Bori-Fortuny e, M. Aguilar-Barberà k (Grupo Español de Espasticidad)
Clases de residentes
Sermeff
Revista ACV – IREP