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Técnica de Phelps.


Phelps fue de los primeros en usar el término Parálisis Cerebral, y en clasificar
la PC en 5 grupos. Fue catedrático de Cirugía Ortopédica en la Universidad de
Yale y Director del Centro de Rehabilitación Infantil de Baltimore.
La técnica se basa en dos principios generales fundamentales, el Desarrollo
Ontogénico y el Desarrollo Filogénico.

Desarrollo Ontogénico.
La técnica de tratamiento se planea de tal manera que el niño progrese de
acuerdo con cada etapa del desarrollo físico normal. Se entrena primero el
control de la cabeza, luego el equilibrio del tronco, luego el equilibrio del pie y la
marcha.

Desarrollo Filogénico.
Se rige por los principios fundamentales del desarrollo primitivo de las
preformas humanas. Este desarrollo pasa por etapas de movimientos
primitivos:
   1. Movimiento de los Peces.
   2. Movimiento de los Anfibios.
   3. Movimiento de los Reptiles.
   4. Movimiento de los animales de 4 patas.
   5. Movimiento Final: La Bipedestación.


Esto tiene como objetivo la Educación Postural, el paciente debe realizar
movimientos condicionados y obtener relajación, por medio de la enseñanza de
cómo mantener los segmentos del cuerpo y sus movimientos bajo control y
efectividad.

El Método de Tratamiento se enfoca en educar el sistema motor para ejecutar
actividades en un orden correcto, de esta manera, los movimientos combinados
para las Actividades de la Vida Diaria se pueden enseñar y lograr.

En el método de Phelps se utilizan 15 modalidades de intervención. Desde el
movimiento pasivo o activo resistido, hasta las actividades de destreza. El
progreso se valora en términos de la mejoría funcional de los músculos.Las 15
modalidades se llevan a cabo en combinaciones específicas para un
tratamiento específico dependiendo del tipo de PCI.
Dentro de éstas modalidades se enlistan las siguientes:
  1. Masaje.                                  9. Descanso.
  2. Movilización Pasiva.                     10. Relajación.
  3. Movilización Activa Asistida.            11. Movimientos Partiendo de la
  4. Movilización Activa.                         Relajación.
  5. Movilización Resistida.                  12. Equilibrio.
  6. Movimientos Condicionados.               13. Movimientos Recíprocos.
  7. Movimientos Confusos o                   14. Alcanzar, Agarrar, Mantener
      Sinérgicos.                                 y Soltar.
  8. Movimientos Combinados.                  15. Destreza.

Dentro de las ventajas de éste método, se sabe que es un método
sistematizado, sencillo y práctico, en el que los conceptos se realizan de
manera rutinaria, facilita un manejo integral del paciente y no requiere de
instalaciones o material complejo.
Por otro lado, las desventajas son que en algunos casos se presenta dificultad
para aplicar algunas técnicas, como la relajación, dependiendo de la edad y
patología. Además son 15 modalidades lo que lo convierte en un método de
muchas modalidades que se utilizan de manera rutinaria.

Masaje.
Es la modalidad Inicial. Se utiliza para aumentar la fuerza en los músculos. Es
un procedimiento que se aplica de manera manual o mecánica, dirigida a
movilizar el tejido de forma sistematizada. Se utiliza una técnica tonificadora
que sirve para estimular los receptores sensoriales de la piel, músculos y
estructuras periarticulares. Los estímulos llegan a los centros superiores y se
produce una respuesta que modifica la regulación del tono local, a esto se le
llama Respuesta Segmentaria.




      Amasamiento en forma rítmica y continua sobre los músculos en cero.
                                 JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel
“Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o
Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.”
                                      Editorial Trillas. Pág.: 110
MASAJE DIGITOPERCUTARIO.
  Se utiliza para aumentar tono muscular. Técnica de manipulación de tejidos
                     blandos pata aumentar tono muscular.
                                 JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel
“Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o
Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.”
                                      Editorial Trillas. Pág.: 110




El masaje se aplica en pacientes con:
      PCI Espástico se aplica en músculos cero.
      PCI Atetósico se aplica sólo en algunos músculos débiles.
      PCI Atáxico.




Movilización Pasiva.
Es parte del inicio del tratamiento. Permite mantener la representación cortical
para desarrollar una sensación cinestésica, estimulando la sensibilidad
profunda consiente e inconsciente. Produce relajación y sirve para enseñar
movimientos suaves. Se emplea para elongar partes blandas acortadas por
mala posición o hipertonía muscular. Estas sólo deben ser aplicadas por un
Fisioterapeuta. Se emplean en todos los tipos de Parálisis Cerebral.




                                  MOVILIZACIÓN PASIVA.
                                 JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel
“Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o
Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.”
                                      Editorial Trillas. Pág.: 111
Movilización Activa Asistida.
Estas se realizanposteriores a la Movilización Pasiva. Se debe señalar la
dirección, velocidad y la clase de movimiento.




                                Movilización Activa Asistida.
                                  JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel
“Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o
Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.”
                                       Editorial Trillas. Pág.: 112




Movilización Activa.
Es una acción pre programada que se inicia y se termina cuando el paciente
quiere.Se utiliza cuando ya se adquirió la capacidad de mantener un control
adecuado del cuerpo. Actúa la Propiocepción consciente e inconsciente y
genera el control por medio del BioFeedBack.

Cuando se utiliza en pacientes Espásticos se controla la velocidad del
movimiento. En pacientes Atetósicos, ésta fase concluye la etapa de
entrenamiento para las Actividades de la Vida Diaria. En pacientes Atáxicos es
de gran importancia para el entrenamiento futuro.




Movilización Resistida.
Estas tienen como objetivo aumentar la fuerza muscular, mejora la relajación y
la irradiación para estimular músculos débiles, además favorece el desarrollo
de músculos antagonistas.
Movimientos Condicionados.
Se producen con la repetición de movimientos activos desarrollando una
respuesta condicionada ante un estímulo. Se puede utilizar música entre otros
estímulos para cada movimiento. Éste es el inicio del Tratamiento de
movimientos Atáxicos.




                           MOVIMIENTOS CONDICIONADOS.
                                 JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel
“Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o
Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.”
                                      Editorial Trillas. Pág.: 115




Movimientos Confusos o Sinérgicos.
Se producen por la acción voluntaria de un movimiento que incide en otro, para
reforzar su acción. Se aplica resistencia a un grupo muscular, para contraer un
grupo muscular inactivo, a esto se le llama Trabajo con Músculos Sinergistas.




                    MOVIMIENTOS CONFUSOS O SINÉRGICOS.
                                 JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel
“Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o
Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.”
                                      Editorial Trillas. Pág.: 116
Se estimulan los dorsiflexores de la cadera, mediante la resistencia que se le
da a los flexores de la cadera.Esto determina la contracción espontánea de:
       Tibial Anterior.
       Extensores de Ortejos.
Esto por poner el ejemplo en dicha articulación.




                    MOVIMIENTOS CONFUSOS O SINÉRGICOS.
                                 JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel
“Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o
Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.”
                                      Editorial Trillas. Pág.: 116




Movimientos Combinados.
Consta del entrenamiento de más de una articulación, se combinan los
movimientos de varias articulaciones para realizar una función.




                             MOVIMIENTOS COMBINADOS.
                           Flexión de hombro, Flexión de codo.
                                  JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel
“Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o
Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.”
                                       Editorial Trillas. Pág.: 118
Descanso.
Es una fase necesaria para la recuperación. Se le permite al niño relajarse en
una posición cómoda y agradable en un ambiente tranquilo.

Relajación.
Es una práctica fundamental para la educación muscular. Los músculos
espásticos y discinéticos incrementan su anormalidad por:
      Ruido
      Estrés
      Miedo
      Ansiedad
      Dolor

La base de un movimiento coordinado es comenzar con acciones
neuromusculares sin tensiones previas. Se utiliza la técnica de Jacobson de
Contracción – Relajación.




Movimientos Partiendo de Relajación.
Se debe concientizar el movimiento. Esto le permite al paciente alcanzar un
control consciente de movimientos involuntarios para controlar los voluntarios.


Equilibrio.
El objetivo es mantener una posición correcta, por medio de reflejos
laberínticos, con los que se modifica el tono muscular, para oponerse a las
inestabilidades. Se realiza con diferentes posiciones y aditamentos.




                                          EQUILIBRIO
                                  JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel
“Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o
Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.”
                                       Editorial Trillas. Pág.: 120
EQUILIBRIO
                                  JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel
“Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o
Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.”
                                       Editorial Trillas. Pág.: 120




Movimientos Recíprocos.
Son movimientos de forma coordinada de músculos Agonistas, Antagonistas y
Estabilizadores. Se pasa el centro de gravedad de un hemicuerpo a otro. La
alternancia independiza movimientos como la marcha. Se utilizan aparatos
como andaderas, o el gateo.




                              MOVIMIENTOS RECÍPROCOS.
                                  JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel
“Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o
Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.”
                                       Editorial Trillas. Pág.: 121




Alcanzar, Agarrar, Mantener y Soltar.
Se utilizan para la función manual. Se debe contar con una postura estable
para la ejecución coordinada de los movimientos.


JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel
“Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a
Niños con Parálisis Cerebral o Síndrome de Down y adultos con hemiplejía
o daño neurológico.”
Editorial Trillas. Pág.: 121
Destreza.
Es la fase final del Tratamiento, el cual debe llevar Constancia y se deben
seguir las indicaciones. Aquí se educan las habilidades de las Actividades de la
Vida Diaria. Es la habilidad para usar los músculos correctamente en tiempo y
espacio. Se produce con Relajación Previa, Persistencia y la Práctica del
patrón motor repetitivo. Estas actividades se realizan hasta que el
subconsciente lo incorpora en el rol de movimientos automáticos y asociados.




                                          DESTREZA.
                                  JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel
“Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o
Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.”
                                       Editorial Trillas. Pág.: 123




Bibliografía:
JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel
“Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños
con Parálisis Cerebral o Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño
neurológico.”
Editorial Trillas. Págs.: 109 –124.

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Técnica de phelps

  • 1. Técnica de Phelps. Phelps fue de los primeros en usar el término Parálisis Cerebral, y en clasificar la PC en 5 grupos. Fue catedrático de Cirugía Ortopédica en la Universidad de Yale y Director del Centro de Rehabilitación Infantil de Baltimore. La técnica se basa en dos principios generales fundamentales, el Desarrollo Ontogénico y el Desarrollo Filogénico. Desarrollo Ontogénico. La técnica de tratamiento se planea de tal manera que el niño progrese de acuerdo con cada etapa del desarrollo físico normal. Se entrena primero el control de la cabeza, luego el equilibrio del tronco, luego el equilibrio del pie y la marcha. Desarrollo Filogénico. Se rige por los principios fundamentales del desarrollo primitivo de las preformas humanas. Este desarrollo pasa por etapas de movimientos primitivos: 1. Movimiento de los Peces. 2. Movimiento de los Anfibios. 3. Movimiento de los Reptiles. 4. Movimiento de los animales de 4 patas. 5. Movimiento Final: La Bipedestación. Esto tiene como objetivo la Educación Postural, el paciente debe realizar movimientos condicionados y obtener relajación, por medio de la enseñanza de cómo mantener los segmentos del cuerpo y sus movimientos bajo control y efectividad. El Método de Tratamiento se enfoca en educar el sistema motor para ejecutar actividades en un orden correcto, de esta manera, los movimientos combinados para las Actividades de la Vida Diaria se pueden enseñar y lograr. En el método de Phelps se utilizan 15 modalidades de intervención. Desde el movimiento pasivo o activo resistido, hasta las actividades de destreza. El progreso se valora en términos de la mejoría funcional de los músculos.Las 15 modalidades se llevan a cabo en combinaciones específicas para un tratamiento específico dependiendo del tipo de PCI.
  • 2. Dentro de éstas modalidades se enlistan las siguientes: 1. Masaje. 9. Descanso. 2. Movilización Pasiva. 10. Relajación. 3. Movilización Activa Asistida. 11. Movimientos Partiendo de la 4. Movilización Activa. Relajación. 5. Movilización Resistida. 12. Equilibrio. 6. Movimientos Condicionados. 13. Movimientos Recíprocos. 7. Movimientos Confusos o 14. Alcanzar, Agarrar, Mantener Sinérgicos. y Soltar. 8. Movimientos Combinados. 15. Destreza. Dentro de las ventajas de éste método, se sabe que es un método sistematizado, sencillo y práctico, en el que los conceptos se realizan de manera rutinaria, facilita un manejo integral del paciente y no requiere de instalaciones o material complejo. Por otro lado, las desventajas son que en algunos casos se presenta dificultad para aplicar algunas técnicas, como la relajación, dependiendo de la edad y patología. Además son 15 modalidades lo que lo convierte en un método de muchas modalidades que se utilizan de manera rutinaria. Masaje. Es la modalidad Inicial. Se utiliza para aumentar la fuerza en los músculos. Es un procedimiento que se aplica de manera manual o mecánica, dirigida a movilizar el tejido de forma sistematizada. Se utiliza una técnica tonificadora que sirve para estimular los receptores sensoriales de la piel, músculos y estructuras periarticulares. Los estímulos llegan a los centros superiores y se produce una respuesta que modifica la regulación del tono local, a esto se le llama Respuesta Segmentaria. Amasamiento en forma rítmica y continua sobre los músculos en cero. JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel “Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.” Editorial Trillas. Pág.: 110
  • 3. MASAJE DIGITOPERCUTARIO. Se utiliza para aumentar tono muscular. Técnica de manipulación de tejidos blandos pata aumentar tono muscular. JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel “Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.” Editorial Trillas. Pág.: 110 El masaje se aplica en pacientes con: PCI Espástico se aplica en músculos cero. PCI Atetósico se aplica sólo en algunos músculos débiles. PCI Atáxico. Movilización Pasiva. Es parte del inicio del tratamiento. Permite mantener la representación cortical para desarrollar una sensación cinestésica, estimulando la sensibilidad profunda consiente e inconsciente. Produce relajación y sirve para enseñar movimientos suaves. Se emplea para elongar partes blandas acortadas por mala posición o hipertonía muscular. Estas sólo deben ser aplicadas por un Fisioterapeuta. Se emplean en todos los tipos de Parálisis Cerebral. MOVILIZACIÓN PASIVA. JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel “Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.” Editorial Trillas. Pág.: 111
  • 4. Movilización Activa Asistida. Estas se realizanposteriores a la Movilización Pasiva. Se debe señalar la dirección, velocidad y la clase de movimiento. Movilización Activa Asistida. JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel “Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.” Editorial Trillas. Pág.: 112 Movilización Activa. Es una acción pre programada que se inicia y se termina cuando el paciente quiere.Se utiliza cuando ya se adquirió la capacidad de mantener un control adecuado del cuerpo. Actúa la Propiocepción consciente e inconsciente y genera el control por medio del BioFeedBack. Cuando se utiliza en pacientes Espásticos se controla la velocidad del movimiento. En pacientes Atetósicos, ésta fase concluye la etapa de entrenamiento para las Actividades de la Vida Diaria. En pacientes Atáxicos es de gran importancia para el entrenamiento futuro. Movilización Resistida. Estas tienen como objetivo aumentar la fuerza muscular, mejora la relajación y la irradiación para estimular músculos débiles, además favorece el desarrollo de músculos antagonistas.
  • 5. Movimientos Condicionados. Se producen con la repetición de movimientos activos desarrollando una respuesta condicionada ante un estímulo. Se puede utilizar música entre otros estímulos para cada movimiento. Éste es el inicio del Tratamiento de movimientos Atáxicos. MOVIMIENTOS CONDICIONADOS. JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel “Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.” Editorial Trillas. Pág.: 115 Movimientos Confusos o Sinérgicos. Se producen por la acción voluntaria de un movimiento que incide en otro, para reforzar su acción. Se aplica resistencia a un grupo muscular, para contraer un grupo muscular inactivo, a esto se le llama Trabajo con Músculos Sinergistas. MOVIMIENTOS CONFUSOS O SINÉRGICOS. JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel “Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.” Editorial Trillas. Pág.: 116
  • 6. Se estimulan los dorsiflexores de la cadera, mediante la resistencia que se le da a los flexores de la cadera.Esto determina la contracción espontánea de: Tibial Anterior. Extensores de Ortejos. Esto por poner el ejemplo en dicha articulación. MOVIMIENTOS CONFUSOS O SINÉRGICOS. JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel “Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.” Editorial Trillas. Pág.: 116 Movimientos Combinados. Consta del entrenamiento de más de una articulación, se combinan los movimientos de varias articulaciones para realizar una función. MOVIMIENTOS COMBINADOS. Flexión de hombro, Flexión de codo. JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel “Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.” Editorial Trillas. Pág.: 118
  • 7. Descanso. Es una fase necesaria para la recuperación. Se le permite al niño relajarse en una posición cómoda y agradable en un ambiente tranquilo. Relajación. Es una práctica fundamental para la educación muscular. Los músculos espásticos y discinéticos incrementan su anormalidad por: Ruido Estrés Miedo Ansiedad Dolor La base de un movimiento coordinado es comenzar con acciones neuromusculares sin tensiones previas. Se utiliza la técnica de Jacobson de Contracción – Relajación. Movimientos Partiendo de Relajación. Se debe concientizar el movimiento. Esto le permite al paciente alcanzar un control consciente de movimientos involuntarios para controlar los voluntarios. Equilibrio. El objetivo es mantener una posición correcta, por medio de reflejos laberínticos, con los que se modifica el tono muscular, para oponerse a las inestabilidades. Se realiza con diferentes posiciones y aditamentos. EQUILIBRIO JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel “Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.” Editorial Trillas. Pág.: 120
  • 8. EQUILIBRIO JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel “Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.” Editorial Trillas. Pág.: 120 Movimientos Recíprocos. Son movimientos de forma coordinada de músculos Agonistas, Antagonistas y Estabilizadores. Se pasa el centro de gravedad de un hemicuerpo a otro. La alternancia independiza movimientos como la marcha. Se utilizan aparatos como andaderas, o el gateo. MOVIMIENTOS RECÍPROCOS. JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel “Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.” Editorial Trillas. Pág.: 121 Alcanzar, Agarrar, Mantener y Soltar. Se utilizan para la función manual. Se debe contar con una postura estable para la ejecución coordinada de los movimientos. JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel “Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.” Editorial Trillas. Pág.: 121
  • 9. Destreza. Es la fase final del Tratamiento, el cual debe llevar Constancia y se deben seguir las indicaciones. Aquí se educan las habilidades de las Actividades de la Vida Diaria. Es la habilidad para usar los músculos correctamente en tiempo y espacio. Se produce con Relajación Previa, Persistencia y la Práctica del patrón motor repetitivo. Estas actividades se realizan hasta que el subconsciente lo incorpora en el rol de movimientos automáticos y asociados. DESTREZA. JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel “Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.” Editorial Trillas. Pág.: 123 Bibliografía: JIMENEZ TREVIÑO, Carlos Manuel “Neurofacilitación: Técnicas de Rehabilitación Neurológica aplicadas a Niños con Parálisis Cerebral o Síndrome de Down y adultos con hemiplejía o daño neurológico.” Editorial Trillas. Págs.: 109 –124.