Estrategias+de+interpretacion+de+pruebas+de+funcion+pulmonar.en.es.pdf

Eur Respir J 2005; 26: 948–968
DOI: 10.1183 / 09031936.05.00035205
Copyright ERS Journals Ltd 2005
SERIE '' GRUPO DE TRABAJO ATS / ERS: ESTANDARIZACIÓN DE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN
PULMONAR ''
Editado por V. Brusasco, R. Crapo y G. Viegi Número 5 de esta serie
Estrategias interpretativas para las pruebas de función
pulmonar
R. Pellegrino, G. Viegi, V. Brusasco, RO Crapo, F. Burgos, R. Casaburi, A. Coates,
CPM van der Grinten, P. Gustafsson, J. Hankinson, R. Jensen, DC Johnson,
N. MacIntyre, R. McKay, MR Miller, D. Navajas, OF Pedersen y J. Wanger
CONTENIDO AFILIACIONES
Para afiliaciones, consulte la
sección Agradecimientos.
Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 948
Ecuaciones de referencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 949
Asuntos Generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 949 Espirometría. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 950 volúmenes pulmonares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . 950 Capacidad de difusión de monóxido de carbono. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 952
Tipos de defectos ventilatorios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953
Asuntos Generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953 Anomalías obstructivas. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953 Anormalidades restrictivas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. 955 Anomalías mixtas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 955
CORRESPONDENCIA
V. Brusasco
Medicina Interna
Universidad de Génova
V.le Benedetto XV, 6
Genova I-16132
Italia
Fax: 39 0103537690
Correo electrónico: vito.brusasco@unige.it
Recibido:
24 de marzo de 2005
Aceptado:
05 de abril de 2005
Comentarios sobre interpretación y patrones de disfunción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 955
Clasificación de gravedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957
Respuesta broncodilatadora. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 958
Obstrucción de la vía aérea central y superior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 960
Interpretación del cambio en la función pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 961
re L, CO interpretación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 962
Abreviaturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963
PALABRAS CLAVE: Broncodilatador, capacidad de difusión, medidas de volumen pulmonar, espirometría, valores de referencia, defectos
ventilatorios
ANTECEDENTES Las fuentes de variación en las pruebas de función pulmonar y los
aspectos técnicos de la espirometría, las mediciones del volumen
pulmonar y re L, CO La medición se ha considerado en otros
documentos publicados en esta serie de informes del Grupo de
Trabajo [1-4] y en el documento de estrategias interpretativas de la
American Thoracic Society (ATS) [5].
Una interpretación comienza con una revisión y un comentario sobre
la calidad de la prueba. Las pruebas que no son óptimas aún pueden
contener información útil, pero los intérpretes deben identificar los
problemas y la
Esta sección está redactada para brindar orientación sobre la
interpretación de las pruebas de función pulmonar (PFT) a los
directores médicos de los laboratorios hospitalarios que realizan las
PFT y a los médicos responsables de interpretar los resultados de las
PFT que se solicitan con más frecuencia con fines clínicos.
Específicamente, esta sección aborda la interpretación de la
espirometría, la respuesta broncodilatadora, la capacidad de difusión
de monóxido de carbono ( re L, CO) y volúmenes pulmonares.
Artículos anteriores de esta serie: No. 1: Miller MR, Crapo R, Hankinson J, et al. Consideraciones generales para las pruebas de función pulmonar. Eur Respir J 2005; 26: 153-161. No. 2: Miller MR, Hankinson J,
Brusasco V, et al. Estandarización de la espirometría. Eur Respir J 2005; 26: 319–338. Numero 3: Wanger J, Clausen JL, Coates
UN, et al. Estandarización de la medición de volúmenes pulmonares. Eur Respir J 2005; 26: 511–522. No. 4: MacIntyre N, Crapo RO, Viegi G, et al. Estandarización de la determinación con una sola respiración de la captación de
monóxido de carbono en el pulmón. Eur Respir J 2005; 26: 720–735.
Revista respiratoria europea
Imprimir ISSN 0903-1936
ISSN en línea 1399-3003
948 VOLUMEN 26 NÚMERO 5 REVISTA EUROPEA RESPIRATORIA

R. PELLEGRINO ET AL. INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA DE FUNCIÓN PULMONAR
dirección y magnitud de los errores potenciales. Omitir la revisión de la calidad y confiar
solo en resultados numéricos para la toma de decisiones clínicas es un error común,
que es más fácil de cometer por quienes dependen de las interpretaciones por
computadora.
Una vez asegurada la calidad, los siguientes pasos implican una serie de comparaciones [6]
que incluyen comparaciones de los resultados de las pruebas con valores de referencia
basados en sujetos sanos [5], comparaciones con enfermedades conocidas o patrones
fisiológicos anormales ( es decir
obstrucción y restricción) y comparaciones consigo mismo, un término bastante formal
para evaluar el cambio en un paciente individual. Un paso final en el informe de función
pulmonar es responder a la pregunta clínica que motivó la prueba.
Las malas decisiones tomadas durante estos pasos preparatorios aumentan el riesgo de
clasificación errónea, es decir una interpretación falsamente negativa o falsamente positiva de una
anomalía de la función pulmonar o un cambio en la función pulmonar. Los pacientes cuyos
resultados se encuentran cerca de los umbrales de anomalía tienen un mayor riesgo de clasificación
errónea.
Se debe pedir a los sujetos evaluados que identifiquen su propia raza / grupo étnico, y
siempre que sea posible se deben utilizar ecuaciones de referencia específicas de raza /
etnia. Si tales ecuaciones no están disponibles o no son adecuadas para un entorno
particular, se puede usar un factor de ajuste de raza / etnia basado en datos publicados
para los volúmenes pulmonares. El uso de factores de ajuste no es tan bueno como las
ecuaciones específicas de raza / etnia [12]. Un ejemplo de factores de ajuste es el
hallazgo de que las poblaciones que utilizan la altura de pie como medida de tamaño
tienden a predecir en exceso los valores medidos en sujetos de raza negra en un 12%
para la capacidad pulmonar total (TLC), FEV 1 y FVC, y en un 7% para la capacidad
residual funcional (FRC) y el volumen residual (RV) [5]. También se recomienda un
factor de ajuste racial / étnico de 0,94 para los estadounidenses de origen asiático
según dos publicaciones recientes [13, 14]. Tales factores de ajuste no deben aplicarse
al FEV. 1 / FVC o FEV 1 / ratios de capacidad vital (CV). El uso de la altura para sentarse
no explica completamente las diferencias raciales / étnicas en la función pulmonar [15].
Si se utiliza un factor de ajuste de carrera, se debe incluir una declaración en el informe,
junto con el valor de ajuste de carrera utilizado.
Se han documentado diferencias en la evaluación de la función pulmonar utilizando
diferentes conjuntos de ecuaciones de referencia [16, 17]. Idealmente, los valores de
referencia espirométricos deben derivarse de una población similar al sujeto individual
utilizando el mismo tipo de instrumento y procedimiento de prueba.
Ha habido recomendaciones para comparar las ecuaciones de referencia seleccionadas
con las mediciones realizadas en una muestra representativa de sujetos sanos
analizados en cada laboratorio. La ecuación de referencia que proporciona la suma de
los residuos (observados - pronosticados calculados para cada sujeto adulto, o log
observado - log pronosticado para cada sujeto en el rango de edad pediátrica) más
cercanos a cero será la más apropiada para ese laboratorio [7]. Sin embargo, para la
espirometría, un número relativamente grande de sujetos ( es decir norte 5 100) es
necesario estar seguro de que no existe una diferencia significativa entre las ecuaciones
de referencia publicadas y los valores de la comunidad local [18]. Por lo tanto, la
sugerencia no es práctica para la mayoría de los laboratorios.
Cuando se utiliza un conjunto de ecuaciones de referencia, se debe evitar la extrapolación
más allá del tamaño y la edad de los sujetos investigados [7]. Si la edad o la altura de un
paciente están fuera de los límites de la población de referencia, una declaración en la
interpretación debe indicar que se ha realizado una extrapolación.
Las publicaciones sobre ecuaciones de referencia deben incluir definiciones explícitas de los
límites superior e inferior del rango normal, o proporcionar información que permita al lector
calcular un rango inferior [5]. Para cada índice de función pulmonar, los valores por debajo del
percentil 5 de la distribución de frecuencia de los valores medidos en la población de referencia
se consideran por debajo del "rango normal" esperado [5]. Si los datos de referencia tienen una
distribución normal, el percentil 5 inferior se puede estimar como el intervalo de confianza del 95%
utilizando estadísticas gaussianas. Si la distribución está sesgada, el límite inferior debe
estimarse con una técnica no paramétrica, como el percentil 95. La práctica de utilizar el 80%
previsto como valor fijo para el límite inferior de la normalidad puede ser aceptable en los niños.
pero puede dar lugar a errores importantes al interpretar la función pulmonar en adultos [5]. La
práctica de utilizar 0,70 como límite inferior de la C
ECUACIONES DE REFERENCIA
Asuntos Generales
La interpretación de las PFT generalmente se basa en comparaciones de datos
medidos en un paciente individual o sujeto con valores de referencia (predichos)
basados en sujetos sanos. Los valores predichos deben obtenerse de estudios de
sujetos '' normales '' o '' sanos '' con la misma ( p.ej sexo, edad y altura) y, en su caso,
características étnicas del paciente que se está evaluando. Idealmente, los valores de
referencia se calculan con ecuaciones derivadas de medidas observadas en una
muestra representativa de sujetos sanos en una población general. Las ecuaciones de
referencia también pueden derivarse de grandes grupos de voluntarios, siempre que se
satisfagan los criterios para la selección normal y la distribución adecuada de las
características antropométricas. Los criterios para definir a los sujetos como "normales"
o sanos se han discutido en declaraciones anteriores de la ATS y la Sociedad Europea
de Respiración (ERS) [5, 7, 8].
Se debe medir la altura y el peso de cada paciente en el momento de la prueba; Los
técnicos no deben depender de la altura o el peso establecidos. La altura debe medirse
con un estadiómetro, sin zapatos, utilizando técnicas estándar (paciente de pie con la
cabeza en el plano horizontal de Frankfort) [9]. Cuando no se puede medir la altura, las
opciones incluyen usar la altura indicada o estimar la altura a partir de la amplitud del
brazo, como se indica en un documento anterior de esta serie y otras publicaciones [1,
10, 11].
También se han discutido recomendaciones específicas para seleccionar valores de
referencia que se utilizarán en cualquier laboratorio de función pulmonar [3]. Estos
incluyen lo siguiente: características similares de rango de edad, antropométricas,
raciales / étnicas, socioeconómicas y ambientales entre los sujetos investigados por el
laboratorio y la población de referencia de la cual se extrajeron las ecuaciones de
predicción; utilizar instrumentos y protocolos de función pulmonar similares en la
población de referencia como en el laboratorio; y utilizando valores de referencia
derivados de modelos estadísticos válidos y biológicamente significativos, teniendo en
cuenta la dependencia de la función pulmonar con la edad. Si es posible, todos los
parámetros deben tomarse de la misma fuente de referencia. Por ejemplo, capacidad
vital forzada (FVC), volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV 1), y FEV 1 / FVC
debe provenir de la misma fuente de referencia.
REVISTA EUROPEA RESPIRATORIA VOLUMEN 26 NÚMERO 5 949

INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA DE FUNCIÓN PULMONAR R. PELLEGRINO ET AL.
FEV 1 / El cociente FVC da como resultado un número significativo de resultados falsos
positivos en varones de 0,40 años y mujeres de 0,50 años [12], así como un riesgo de
sobrediagnóstico de enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC) en
ancianos asintomáticos que nunca fuman [19]. Esta discusión se ha centrado en el límite
inferior del rango de referencia. Los límites superiores son apropiados cuando la
variable puede ser demasiado alta o demasiado baja. Tales variables incluyen TLC, RV /
TLC y re L, CO. A medida que mejoran los equipos y las técnicas para las pruebas de
función pulmonar, se implementan modelos matemáticos avanzados para describir los
datos de la función pulmonar. Además, las características de las poblaciones de sujetos
"normales", con respecto a la nutrición, el estado de salud, las condiciones ambientales
y otros factores, evolucionan (un fenómeno también descrito como "efecto de cohorte").
Se debe considerar la posibilidad de actualizar las ecuaciones de referencia de forma
regular. p.ej cada 10 años, teniendo en cuenta la aplicabilidad de las ecuaciones de
referencia más nuevas y el efecto sobre la interpretación del seguimiento longitudinal del
paciente.
Los fabricantes también deben proporcionar software que permita a los usuarios
seleccionar fácilmente entre un panel de ecuaciones de referencia. También deberían
permitir una fácil inserción de nuevas ecuaciones. Los valores de referencia utilizados
deben documentarse en cada informe de función pulmonar con el apellido (u
organización) del primer autor y la fecha de publicación.
En los adolescentes, el crecimiento pulmonar parece estar por detrás del aumento de la
altura de pie durante el período de crecimiento acelerado, y hay un cambio en la relación
entre el volumen pulmonar y la altura durante la adolescencia [31, 32]. Crecimiento en altura
en machos jóvenes entre
12,5 y 18 años de edad picos, 1 año antes de la tasa de crecimiento de peso y FVC, y 1,5
años antes de la tasa de crecimiento de flujo máximo al 50% FVC. En las mujeres jóvenes,
las tasas de crecimiento de todos los índices espirométricos disminuyen en el mismo rango
de edad. Usando relaciones alométricas simples entre la estatura y los volúmenes
pulmonares, las predicciones de volumen son demasiado altas en el grupo de edad más
joven y demasiado bajas en los adolescentes mayores.
Además, para la misma altura de pie, los machos jóvenes tienen mayores valores de función
pulmonar que las hembras jóvenes, y los blancos tienen valores mayores que los negros. La
función pulmonar aumenta linealmente con la edad hasta que el crecimiento acelerado en la
adolescencia alcanza la edad.
, 10 años en mujeres y 12 años en hombres. La función pulmonar versus La relación de
la estatura cambia con la edad durante la adolescencia. Por lo tanto, una sola ecuación
o la tabla de crecimiento de la altura de la función pulmonar por sí sola no describe
completamente el crecimiento durante el complejo período de la adolescencia. No
obstante, las curvas de crecimiento específicas de raza y sexo de la función pulmonar versus
la altura facilitan la visualización y evaluación de medidas repetidas de la función
pulmonar de un niño en particular [29].
Los detalles de las poblaciones de referencia y las ecuaciones de regresión para niños y
adolescentes se resumen en Q UANJER et al.
[30]. Las ecuaciones de referencia del volumen pulmonar se han derivado con frecuencia de
poblaciones relativamente pequeñas (, 200 niños) en un rango de edad de 6 a 12 años cuando
los cambios de crecimiento y desarrollo son extremadamente rápidos. Relativamente pocos
estudios han tenido en cuenta la pubertad o la edad.
En 1983, el ECCS [20] publicó una lista completa de ecuaciones de referencia
publicadas para los volúmenes pulmonares, que se actualizó en 1993 [8]. Se creó un
conjunto de ecuaciones combinando las ecuaciones de esta lista con la intención de
usar las ecuaciones combinadas para adultos de 18 a 70 años con un rango de altura
de 155 a 195 cm en hombres y de 145 a 180 cm en mujeres.
Un informe sobre un taller de ATS sobre medidas de volumen pulmonar [7] revisó los
valores de referencia publicados en lactantes, niños en edad preescolar, niños,
adolescentes y adultos y dio recomendaciones para seleccionar valores de referencia,
expresar resultados, medir variables auxiliares y diseñar estudios futuros. La mayoría de
las ecuaciones de referencia para niños se derivan de poblaciones caucásicas.
Las diferencias debidas a la etnia no están bien definidas [33-36]. Estas diferencias pueden
explicarse, en parte, por las diferencias en la longitud del tronco en relación con la altura de
pie, pero también existen diferencias en la masa libre de grasa, las dimensiones del pecho
y la fuerza de los músculos respiratorios. Hasta que no se disponga de mejor información,
los factores de corrección para los niños negros y asiáticos podrían ser los mismos que los
recomendados para los adultos [7]. Los valores de referencia para RV, VC y TLC son, en
promedio, un 12% más bajos en negros que en blancos [35]; esta diferencia puede ser
menor en las personas mayores que en los adultos jóvenes [36]. Los valores de referencia
para los volúmenes pulmonares absolutos para adultos de etnia asiática generalmente se
consideran más bajos que para los blancos, pero la magnitud de las diferencias no está
bien definida y la diferencia puede ser menor en los asiáticos criados con dietas ``
occidentales '' durante la infancia. [37].
Espirometria
La Comunidad Europea del Carbón y el Acero (ECCS) [8, 20] y la ATS [5, 21] han
publicado listas completas de ecuaciones de referencia publicadas para la espirometría.
En los últimos 10 años se han publicado varios estudios adicionales sobre valores de
referencia de la función pulmonar, que tratan con una variedad de grupos étnicos /
raciales y rangos de edad [12, 14, 17, 22, 23].
Las ecuaciones de referencia espirométricas generalmente se derivan de estudios
transversales y están sujetas a un "efecto de cohorte". Pocos autores han publicado
ecuaciones longitudinales que abarcan edades desde la niñez hasta los ancianos
[24-26], y hay pocos conjuntos de ecuaciones publicados que cubran índices de flujo y
volumen en un amplio rango de edades [27, 28]. La tabla 1 incluye ecuaciones de
referencia publicadas desde 1995 hasta agosto de 2004. La tabla se creó a partir de
ecuaciones conocidas y una búsqueda en MEDLINE utilizando las palabras clave
"ecuaciones de referencia" y "espirometría". Su propósito es reconocer y fomentar el
interés continuo de los investigadores de todo el mundo en derivar y utilizar ecuaciones
de referencia.
En los EE.UU., se recomiendan las ecuaciones de referencia de la Encuesta Nacional
de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) III, étnicamente apropiadas, para las
personas de 8 a 80 años [12]. Para niños de 8 años, las ecuaciones de W ANG et al. [ 29]
se recomiendan. Se pueden utilizar otras ecuaciones de predicción si existen razones
válidas para la elección. En Europa, las ecuaciones de referencia combinadas
publicadas en la declaración ERS de 1993 [8] se utilizan a menudo para personas de 18
a 70 años, con un rango de estatura de 155 a 195 cm en hombres y de 145 a 180 cm en
mujeres, y las de Q UANJER et al. [ 30] en edades pediátricas. Actualmente, este comité no
recomienda ningún conjunto específico de ecuaciones para su uso en Europa, pero
sugiere la necesidad de un nuevo estudio a nivel europeo para derivar ecuaciones de
referencia actualizadas para la función pulmonar.
Volúmenes pulmonares
Los volúmenes pulmonares están relacionados con el tamaño del cuerpo y la altura de
pie es la variable correlativa más importante. En niños y

TABLA 1 Resultados de una búsqueda en MEDLINE utilizando las palabras clave "ecuaciones de referencia" y "espirometría"
Primer autor Año País / área / naturaleza del estudio diario
K OTANIEMI
S UBBARAO
F ALASCHETTI
2004
2004
2004
Finlandia; adultos
Canadá; comparación de referencias
Inglaterra; ecuaciones de predicción de la salud
Encuesta
Grecia; redes neuronales para la predicción de
valores de referencia espirométricos en ancianos
Túnez; capacidad vital y tasas de flujo espiratorio máximo
en la vejez
Croacia; comparación con valores de referencia europeos México;
comparación con los niños mexicoamericanos Brasil; altura y extensión de
brazos en niños
Iran
Italia
Iran
Sherpas del Himalaya
Tailandia
Noruega
Isla del Pacífico
ESTADOS UNIDOS; indio americano
Estonia; Niños de escuela
Alemania; niños de 6 a 16 años de '' hospital
normales ''
México; Trabajadores mexicanos
Italia
India; Los niños del sur de la India Grecia;
Ancianos griegos
Niños y adolescentes chinos en Hong Kong Tailandia
Italia
España; niños de la Comunidad Autónoma Vasca Comparación de
mongoles / caucásicos
Muestra de población de EE. UU., De 8 a 80 años (NHANES III) Alemania;
comparación de referencia de función pulmonar
valores
ESTADOS UNIDOS; adultos mayores
Canadá; Quebec
ECRHS; Poblaciones europeas
ECRHS; validación
China; Taiwán
India; Niños de escuela
Alemania; Probandos de 7 a 18 años
Singapur; adultos no fumadores
Chile
Población chilena .5 años de edad, EE. UU.;
ancianos negros
Valores de referencia de comparación recomendados por
la neumología sociedades españolas y europeas varones sudafricanos
(valores normativos)
Hombres italianos de 7 a 18 años Bután
Población suiza adulta
Hombres japoneses-estadounidenses de 71 a 90 años
Trabajadores nicaragüenses sanos
ESTADOS UNIDOS; hombres sanos de Minnesota de 65 a 85 años y
hembras
Croacia; niños en edad escolar de Dalmacia
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METRO USTAJBEGOVIC
PAGS EREZ- PAGS ADILLA
T ORRES
GRAMO OLSHAN
METRO OHAMED
segundo OSKABADY
H AVRYK
re EJSOMRITRUTAI
L ANGHAMMER
METRO ILIVOJEVIC- PAGS OLEKSIC
METRO ARION
K IVASTIK
METRO ANZKE
2003
2003
2003
2003
2002
2002
2002
2002
2001
2001
2001
2001
2001
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re EJSOMRITRUTAI
Q UADRELLI
METRO ORATO R ODRIGUEZ
C RAPO
H ANKINSON
segundo AUR
METRO C re ONNELL
METRO ARTIN
C ASTELLSAGUE
R OCA
PAGS UN
R AJKAPPOR
L UTTMANN
C HIN
O YARZUN
GRAMO UTIERREZ
mi NOCHE
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PAGS ARMA
GRAMO IRI
segundo RANDLI
S ARPA
Q UINTERO
mi NOCHE
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1996
1996
1996
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S IROTKOVIC 1995 Arcón de Monaldi Dis 1995; 50: 258–263
C

TABLA 1 (Continuado)
GRAMO MINERAL
Q UANJER
re UFETEL
F ULTON
1995
1995
1995
1995
Adultos sanos no fumadores en Australia Niños y adolescentes
blancos europeos
Ir; Niños y adolescentes negros senegaleses Estados Unidos; MVV en
mujeres adolescentes afroamericanas
Eur Respir J 1995; 8: 773–782
Pediatr Pulmonol 1995; 19: 135-142
NHANES: Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición; ECRHS: Encuesta de salud respiratoria de la Comunidad Europea; MVV: máxima ventilación voluntaria.
TABLA 2 Resultados de una búsqueda en MEDLINE bajo las palabras clave '' ecuaciones de referencia '' y '' volúmenes pulmonares ''
T ORRES
V ERMA
2003
2003
Brasil; altura y extensión de brazos en niños
India; estadísticas dimensionales para la estimación de pulmón
volúmenes en niños y adolescentes Francia; pubertad y
índice de volumen torácico China; encuesta sobre aplicación
clínica
Anthropol Anz 2003; 61: 79–84
norte VÍSPERA
Z HENG
2002
2002
Eur Respir J 2002; 20: 1292–1298
Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2002; 25:
69–73 (chino)
Eur J Pediatr 2001; 160: 300–306
METRO ANZKE 2001 Alemania; niños de 6 a 16 años de '' hospital
normales ''
Trabajadores del Reino Unido; índice de masa corporal
Niños y adolescentes chinos en Hong Kong Brasil
Alemania; comparación de referencia de función pulmonar
valores
Población latina de ascendencia española España
Hombres sanos no fumadores en Maracaibo, Venezuela Mujeres sanas de
Haryana
Singapur; adultos no fumadores
ESTADOS UNIDOS; bebés normales
REINO UNIDO; volúmenes de gas pletismográfico corporal en
niños de la escuela prepúberes y púberes en Londres
C OTES 2001
2000
1999
1999
Tórax 2001; 56: 839–844
Braz J Med Biol Res 1999; 32: 729–737
yo PAGS
norte EDER
segundo AUR
C ORDERO
R OCA
C ORZO- UN LVAREZ
METRO AHAJAN
C HIN
METRO C C OY
R OSENTHAL
1999
1998
1998
1997
1997
1995
1993
Respiración 1999; 66: 242–250
Respir Med 1998; 92: 454–460
Invest Clin 1998; 39: 3–17 (español)
Tórax 1993; 48: 803–808
En el documento ATS 1991 [5], no se utiliza corrección de raza para TLC o RV en
sujetos hispanos o nativos americanos en Norteamérica. Para los sujetos
afroamericanos, asiáticoamericanos y de las Indias Orientales, se utilizan correcciones
de raza de 0,88 para TLC, FRC y 0,93 para RV. Las correcciones de carrera no deben
usarse para RV / TLC.
La Tabla 2 informa estudios sobre ecuaciones de referencia publicados desde 1993
hasta agosto de 2004, y ecuaciones derivadas de una búsqueda en MEDLINE bajo las
palabras clave "ecuaciones de referencia" y "volúmenes pulmonares". Su propósito es
reconocer y fomentar el interés continuo de los investigadores de todo el mundo en
derivar y utilizar ecuaciones de referencia.
En la práctica, muchos laboratorios de EE.UU. y Europa utilizan las ecuaciones de
referencia para TLC, FRC y RV recomendadas por el taller ATS / ERS de 1995 [7] o por
el ECCS [8, 20].
39]. Algunas de estas diferencias se pueden atribuir al método de cálculo re L, CO y ajuste
por concentración de hemoglobina, concentración de carboxihemoglobina y altitud. Los
directores de laboratorio deben seleccionar cuidadosamente valores de referencia que
coincidan con los números producidos en sus laboratorios. De manera óptima, requeriría
laboratorios individuales para medir
re L, CO en una muestra de sujetos sanos y compare los resultados con varias
ecuaciones de referencia. Como mínimo, los directores de laboratorio deben estar
atentos a las frecuentes interpretaciones que no se corresponden con la situación
clínica. Tales desajustes pueden indicar valores de referencia inapropiados o problemas
con el re L, CO
medición.
Valores predichos para el volumen alveolar ( V UN) volumen inspirado V YO), re L, CO y
coeficiente de transferencia del pulmón para el monóxido de carbono ( K CO) debe
derivarse de la misma fuente. Como
re L, CO y K CO pueden verse afectados de manera variable por factores descritos
anteriormente en esta serie de informes del Grupo de Trabajo [4], se debe incluir una
declaración que describa qué parámetros podrían haberse utilizado para ajustar los valores
predichos ( por ejemplo, V UN, concentraciones de hemoglobina y carboxihemoglobina y
altitud).
Capacidad de difusión de monóxido de carbono
Seleccionar valores de referencia para re L, CO es más problemático que seleccionar
valores de referencia para la espirometría porque las diferencias entre laboratorios son
mucho mayores para re L, CO [ 38,

La Tabla 3 muestra estudios sobre ecuaciones de referencia, publicados desde 1995
hasta agosto de 2004, y algunos derivados de una búsqueda en MEDLINE bajo las
palabras clave "ecuaciones de referencia" y "capacidad de difusión" o "difusión". Su
propósito es reconocer y fomentar el interés continuo de los investigadores de todo el
mundo en derivar y utilizar ecuaciones de referencia.
La ERS [38] propuso una única ecuación de predicción «resumida» y la ATS [39] la
sugirió. En la actualidad, sin embargo, una sola ecuación establecida para re L, CO no se
puede recomendar debido a la variabilidad relativamente alta entre laboratorios. Las
ecuaciones de uso común parecen ser las del documento ERS de 1993 [38] y las de C RAPO
y M ORRIS [ 40]. En Europa, las ecuaciones de C OTES et al. [ 41], P AOLETTI et al. [ 42] y R OCA et
al. [ 43] también se utilizan.
La Tabla 4 proporciona un resumen de los valores de referencia utilizados para cuestiones generales,
espirometría, volúmenes pulmonares y capacidad de difusión.
y, antes de realizar la prueba, pregunte a los pacientes por qué fueron enviados a realizar la
prueba. De manera similar, registrar los síntomas respiratorios, como tos, flemas, sibilancias y
disnea, así como el estado del tabaquismo y el uso reciente de broncodilatadores, podría ser
útil en este sentido.
La interpretación será más significativa si el intérprete puede abordar los diagnósticos
clínicos relevantes, la apariencia de la radiografía de tórax, el valor de hemoglobina más
reciente y cualquier sospecha de enfermedad neuromuscular u obstrucción de las vías
respiratorias superiores (UAO).
Anomalías obstructivas
Un defecto ventilatorio obstructivo es una reducción desproporcionada del flujo de aire
máximo desde el pulmón en relación con el volumen máximo ( es decir VC) que puede
desplazarse del pulmón [45-47]. Implica un estrechamiento de las vías respiratorias
durante la exhalación y se define por un FEV reducido 1 / Relación de VC por debajo del
percentil 5 del valor previsto. En la figura 1a se muestra un ejemplo típico.
Se cree que el cambio más temprano asociado con la obstrucción del flujo de aire en las
vías respiratorias pequeñas es una desaceleración en la porción terminal del
espirograma, incluso cuando la parte inicial del espirograma apenas se ve afectada
[45-47]. Esta ralentización del flujo espiratorio se refleja más obviamente en una forma
cóncava en la curva flujo-volumen. Cuantitativamente, se refleja en una reducción
proporcionalmente mayor en el flujo instantáneo medido después de que se ha
exhalado el 75% de la FVC (FEF 75%) o en flujo espiratorio medio entre 25% y 75% de
FVC que en FEV 1. Sin embargo, las anomalías en estas mediciones de flujo de rango
medio durante una exhalación forzada no son específicas de la enfermedad de las vías
respiratorias pequeñas en pacientes individuales [48].
A medida que la enfermedad de las vías respiratorias se vuelve más avanzada y / o se
involucran más vías respiratorias centrales, segmentos cronometrados del espirograma
como el FEV 1 en general, se reducirá desproporcionadamente con la reducción de CV.
TIPOS DE DEFECTOS VENTILATORIOS
Asuntos Generales
Las interpretaciones de las PFT deben ser claras, concisas e informativas. Una mera
declaración de qué valores son normales o bajos no es útil. Idealmente, los principios de
la toma de decisiones clínicas deberían aplicarse a la interpretación de los resultados de
las PFP [44], donde la probabilidad de enfermedad posterior a la prueba se estima
después de tener en cuenta la probabilidad de enfermedad previa a la prueba, la calidad
de la prueba resultados, la desventaja de una interpretación de falso positivo y falso
negativo y, finalmente, los resultados de la prueba en sí mismos y cómo se comparan
con los valores de referencia. A menudo, esto no es posible porque muchas, si no la
mayoría, de las pruebas se interpretan en ausencia de información clínica. Para mejorar
esta situación, puede ser útil, siempre que sea posible, pedir a los médicos
responsables de solicitar las pruebas que indiquen la pregunta clínica a responder.
TABLA 3 Resultado de una búsqueda en MEDLINE bajo las palabras clave '' ecuaciones de referencia '' y '' capacidad de difusión '' o '' difusión ''
norte VÍSPERA
Z HENG
2002
2002
Francia; pubertad y índice de volumen torácico China;
encuesta sobre aplicación clínica
Eur Respir J 2002; 20: 1292–1298
Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2002; 25: 69–73
(Chino)
Eur Respir J 2001; 18: 764–769
Z ANEN 2001 Los países bajos; capacidad de difusión de la membrana alveolar y
volumen de sangre capilar pulmonar trabajadores del Reino
Unido; índice de masa corporal del Reino Unido; en defensa de K CO
( T L / V UN)
ESTADOS UNIDOS; corrección para V UN para ambos re L, CO y K CO
Brasil
Alemania; comparación de los valores de referencia de la función pulmonar Canadá /
Québec
India; hembras sanas de Haryana Singapur;
adultos no fumadores
Francia; sujetos ancianos
Bélgica; Trabajadores británicos de apnea obstructiva del sueño y
obesidad; estandarizado para volumen alveolar
Los países bajos; a volúmenes alveolares reducidos en niños
C OTES
H UGHES
J OHNSON
norte EDER
segundo AUR
METRO ARTIN
METRO AHAJAN
C HIN
GRAMO UENARD
C OLLARD
C HINN
S TAM
2001
2001
2000
1999
1999
1998
1997
1997
1996
1996
1996
1996
Tórax 2001; 56: 839–844
Eur Respir J 2001; 17: 168-174
Respir Med 2000; 94: 28–37
Braz J Med Biol Res 1999; 32: 729–737
Eur Respir J 1996; 9: 2573-2577
Cofre 1996; 110: 1189-1193
Eur Respir J 1996; 9: 1269–1277
K CO: coeficiente de transferencia del pulmón para el monóxido de carbono; T L: factor de transferencia del pulmón; V UN: volumen alveolar; re L, CO: capacidad de difusión de monóxido de carbono.
C

TABLA 4 Resumen del uso de valores de referencia
Articulo Valores de referencia
General Los valores predichos deben obtenerse de estudios de sujetos '' normales '' o '' sanos '' con la misma ( p.ej sexo,
edad y altura) y características étnicas del paciente que se está evaluando La altura y el peso deben
medirse para cada paciente en el momento de la prueba Si es posible, todos los parámetros deben tomarse de
la misma fuente de referencia
Al comparar ecuaciones de referencia seleccionadas con mediciones realizadas en una muestra de sujetos sanos en un laboratorio,
Se sugiere elegir la ecuación de referencia que proporcione la suma de los residuos (observados - pronosticados calculados para cada sujeto adulto, o logaritmo observado -
log pronosticado para cada sujeto en el rango de edad pediátrica) más cercano a cero
Cuando se utiliza un conjunto de ecuaciones de referencia, se debe evitar la extrapolación más allá del tamaño y la edad de los sujetos investigados. Para cada índice de función
pulmonar, los valores por debajo del percentil 5 de la distribución de frecuencia de los valores medidos en la referencia
se considera que la población está por debajo del `` rango normal '' esperado
En los EE. UU., Las ecuaciones de referencia NHANES III étnicamente apropiadas publicadas en 1999 para las personas de 8 a 80 años de edad, y
ecuaciones de W ANG et al. [ 29] para niños de 8 años se recomiendan
En Europa, las ecuaciones de referencia combinadas ECCS publicadas en 1993 [8] se utilizan a menudo para personas de 18 a 70 años, y aquellos
de Q UANJER et al. [ 30] para edades pediátricas
Actualmente, no es recomendable utilizar un conjunto específico de ecuaciones en Europa. Un nuevo estudio a nivel europeo para obtener información actualizada
Se necesitan ecuaciones de referencia para la función pulmonar.
La tabla 1 incluye ecuaciones de referencia publicadas desde 1995 hasta agosto de 2004. No se puede
recomendar un conjunto específico de ecuaciones.
En la práctica, muchos laboratorios de EE.UU. y Europa utilizan las ecuaciones de referencia para TLC, FRC y RV recomendadas por el
Taller de 1995 ATS / ERS [7] o por el ECCS en 1993 [8]
La Tabla 2 presenta estudios sobre ecuaciones de referencia publicados desde 1993 hasta agosto de 2004. Generalmente no se
recomienda ningún conjunto específico de ecuaciones.
Las ecuaciones de uso común parecen ser las del ECCS en 1993 [38] y las de C RAPO y M ORRIS [ 40]. En Europa,
ecuaciones de C OTES et al. [ 41], P AOLETTI et al. [ 42] y R OCA et al. [ 43] también se utilizan. La Tabla 3 muestra estudios sobre
ecuaciones de referencia publicados desde 1995 hasta agosto de 2004
Espirometria
Volúmenes pulmonares
Capacidad de difusión
NHANES: Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición; ECCS: Comunidad Europea para el Carbón y el Robo; TLC: capacidad pulmonar total; FRC: capacidad residual funcional; RV: volumen residual; ATS: American Thoracic
Society; ERS: Sociedad Respiratoria Europea.
! "
FIGURA 1. a, b) Ejemplos de defectos pulmonares obstructivos con un bajo (a; volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV 1) 38%; FEV 1 / capacidad vital (CV) 46%; flujo espiratorio máximo (PEF) 48%; capacidad pulmonar total (TLC)
101%) o normal (b; FEV 1 57%; FEV 1 / VC 73%; PEF 43%; TLC 96%) relación de FEV 1 / VC. En ambos casos, el TLC es normal y los flujos son menores de lo esperado en todo el rango de volumen. c) Ejemplo de defecto restrictivo típico (FEV 1 66%;
FEV 1 / VC 80%; PEF 79%; TLC 62%). La TLC es baja y el flujo es mayor de lo esperado a un volumen pulmonar dado. d) Ejemplo de un defecto mixto típico caracterizado por un TLC bajo y un FEV bajo 1 / Relación VC (FEV 1 64%; FEV 1 / VC
64%; PEF 82%; TLC 72%). - - - -: curvas de flujo-volumen previstas; ––––: curvas de flujo-volumen inspiratorio y espiratorio observadas (como se indica en a).

Se debe prestar especial atención cuando el FEV 1 y FVC disminuyen
concomitantemente y el FEV 1 / La relación FVC es normal o casi normal. Este patrón
refleja con mayor frecuencia la incapacidad del paciente para inhalar o exhalar por
completo. También puede ocurrir cuando el flujo es tan lento que el sujeto no puede
exhalar el tiempo suficiente para vaciar los pulmones a RV. En esta circunstancia, la
curva de flujo-volumen debe parecer cóncava hacia el final de la maniobra. La TLC será
normal y FEF 75 será bajo. La medición del VC lento (inspiratorio o espiratorio) puede
dar una estimación más correcta del FEV. 1 / Relación VC. Otra posible causa de este
patrón es el colapso irregular de las vías respiratorias pequeñas al principio de la
exhalación [8, 49-52]. En estas condiciones, la TLC puede ser normal, pero el RV
normalmente aumenta. En la figura 1b se muestra un ejemplo típico. Cuando se observa
este patrón en un paciente que realiza un esfuerzo máximo sostenido, puede ser útil
repetir la espirometría después del tratamiento con un broncodilatador inhalado. Mejora
significativa en el FEV 1, FVC o ambos sugerirían la presencia de una obstrucción
reversible del flujo de aire.
Aparte de esta circunstancia inusual, la medición de los volúmenes pulmonares no es
obligatoria para identificar un defecto obstructivo. Sin embargo, puede ayudar a revelar
la enfermedad subyacente y sus consecuencias funcionales. Por ejemplo, un aumento
de la relación TLC, RV o RV / TLC por encima de los límites superiores de variabilidad
natural puede sugerir la presencia de enfisema, asma bronquial u otras enfermedades
obstructivas [47], así como el grado de hiperinsuflación pulmonar.
La resistencia al flujo de aire rara vez se utiliza para identificar la obstrucción del flujo de aire
en la práctica clínica. Es más sensible para detectar el estrechamiento de las vías
respiratorias extratorácicas o intratorácicas centrales grandes que de las vías respiratorias
intratorácicas más periféricas [47]. Puede ser útil en pacientes que no pueden realizar una
maniobra espiratoria forzada máxima.
Anormalidad de la PFT [55, 56]. Un método para ajustar la respiración única V UN sobre
el efecto de la obstrucción de las vías respiratorias, pero necesita una mayor validación
[57].
Anomalías mixtas
Un defecto ventilatorio mixto se caracteriza por la coexistencia de obstrucción y
restricción, y se define fisiológicamente cuando tanto el FEV 1 / VC y TLC están por
debajo del percentil 5 de sus valores pronosticados relevantes. Dado que la CV puede
reducirse por igual tanto en la obstrucción como en la restricción, la presencia de un
componente restrictivo en un paciente obstruido no se puede inferir a partir de
mediciones simples del FEV. 1 y VC. En la figura 1d se presenta un ejemplo típico. Si
FEV 1 / La CV es baja y la CV más grande medida (CV antes o después del
broncodilatador o V yo en el re L, CO prueba) está por debajo de sus límites inferiores de
normalidad (LIN), y no hay medición de TLC por pletismografía corporal, se puede
afirmar que la CV también se redujo, probablemente debido a la hiperinflación, pero que
no se puede descartar una restricción superpuesta de los volúmenes pulmonares fuera
[58]. Por el contrario, cuando el FEV 1 / La VC es baja y la VC es normal, se puede
descartar una restricción superpuesta de los volúmenes pulmonares [53, 54].
La tabla 5 muestra un resumen de los tipos de defectos ventilatorios y sus diagnósticos.
COMENTARIOS SOBRE INTERPRETACIÓN Y PATRONES DE DISFUNCIÓN
La definición de defecto pulmonar obstructivo dada en el presente documento es
consistente con la declaración de interpretación de la ATS de 1991 [5], pero contrasta
con las definiciones sugeridas tanto por la Iniciativa Global para la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) [59] como por la ATS / ERS directrices sobre la
EPOC [60], en que el FEV 1 se refiere a VC en lugar de solo a FVC y el valor de corte de
esta relación se establece en el percentil 5 de la distribución normal en lugar de un valor
fijo de 0,7. Este comité considera que la ventaja de utilizar VC en lugar de FVC es que
la relación de FEV 1 to VC es capaz de identificar con precisión más patrones
obstructivos que su relación con FVC, porque FVC depende más de los historiales de
flujo y volumen [61]. En contraste con un valor fijo de 0,7, el uso del percentil 5 no
conduce a una sobreestimación del defecto ventilatorio en personas mayores sin
antecedentes de exposición a partículas o gases nocivos [62].
El supuesto de que una disminución de los principales parámetros espirométricos, como
el FEV 1, VC, FEV 1 / VC y TLC, por debajo de su percentil 5 relevante es compatible con
un defecto pulmonar es un enfoque simple útil en la práctica clínica. Sin embargo,
surgen problemas cuando algunas o todas estas variables se encuentran cerca de sus
límites superiores de normalidad o LIN. En estos casos, una interpretación literal del
patrón funcional es demasiado simplista y podría fallar en describir adecuadamente el
estado funcional.
Los autores actuales sugieren que se deben realizar estudios adicionales en estas
circunstancias si están indicados por el problema clínico que se está abordando. Tales
pruebas podrían incluir respuesta broncodilatadora, re L, CO, evaluación de intercambio
de gases, medición de la fuerza de los músculos respiratorios o prueba de esfuerzo.
También se recomienda precaución cuando la TLC está en el LLN y coexiste con una enfermedad
que se espera que lleve a una restricción pulmonar. Un ejemplo típico es la resección pulmonar. El
defecto restrictivo esperado sería difícil de probar sobre la base simple de TLC como porcentaje del
predicho si este último permanece por encima del quinto C
Anormalidades restrictivas
Un defecto ventilatorio restrictivo se caracteriza por una reducción de la TLC por debajo
del percentil 5 del valor predicho y un FEV normal 1 / VC. En la figura 1c se muestra un
ejemplo típico. Se puede sospechar la presencia de un defecto ventilatorio restrictivo
cuando se reduce la CV, el FEV 1 / La CV aumenta (.85–90%) y la curva de flujo-volumen
muestra un patrón convexo. Una vez más, el patrón de una VC reducida y un FEV
normal o incluso ligeramente aumentado 1 / La VC a menudo es causada por esfuerzos
inspiratorios o espiratorios submáximos y / u obstrucción irregular del flujo de aire
periférico, y una VC reducida por sí misma no demuestra un defecto ventilatorio
restrictivo. Se asocia con un TLC bajo no más de la mitad del tiempo [53, 54].
El neumotórax y las ampollas no comunicantes son casos especiales caracterizados por
un FEV normal 1 / VC y TLC medidos en un pletismógrafo corporal, pero FEV bajo 1 y
valores de CV. En estas condiciones, la TLC evaluada mediante técnicas de dilución de
gas será baja.
Un TLC bajo de una prueba de respiración única (como V UN desde el
re L, CO prueba) no debe interpretarse como demostrativo de restricción, ya que tales
mediciones subestiman sistemáticamente la TLC [55]. El grado de subestimación
aumenta a medida que empeora la obstrucción del flujo de aire. En presencia de una
obstrucción grave del flujo de aire, la TLC puede subestimarse hasta en 3 L, lo que
aumenta en gran medida el riesgo de clasificación errónea del tipo de

TABLA 5 Tipos de defectos ventilatorios y sus diagnósticos.
Anomalía Diagnóstico
Obstrucción FEV 1 / VC, percentil 5 del previsto
Una disminución del flujo a un volumen pulmonar bajo no es específica de la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas en pacientes individuales Una disminución concomitante del FEV 1 y la CV es causada más
comúnmente por un esfuerzo deficiente, pero rara vez puede reflejar una obstrucción del flujo de aire.
La confirmación de la obstrucción de las vías respiratorias requiere la medición de los volúmenes pulmonares
La medición de los volúmenes pulmonares absolutos puede ayudar en el diagnóstico de enfisema, asma bronquial y bronquitis crónica. Eso
también puede ser útil para evaluar la hiperinflación pulmonar
Las mediciones de la resistencia al flujo de aire pueden ser útiles en pacientes que no pueden realizar maniobras espirométricas TLC, percentil 5 del predicho
Una CV reducida no prueba un defecto pulmonar restrictivo. Puede sugerir una restricción pulmonar cuando el FEV 1 / VC es normal o
aumentado
Un TLC bajo de una prueba de respiración única no debe considerarse una evidencia de restricción del FEV. 1 / VC y
TLC, percentil 5 del previsto
Restricción
Defecto mixto
FEV 1: volumen espiratorio forzado en un segundo; VC: capacidad vital; TLC: capacidad pulmonar total.
percentil del predicho como resultado del subsiguiente crecimiento pulmonar o de una gran
TLC antes de la cirugía. Se debe tener un cuidado similar en los casos en que coexistan
enfermedades con efectos opuestos sobre la TLC, como la enfermedad pulmonar intersticial
(EPI) y el enfisema.
Si bien se pueden reconocer patrones de anomalías fisiológicas, rara vez son
patognomónicos de una entidad patológica específica. Se pueden señalar los tipos de
enfermedades clínicas que tienen más probabilidades de producir un conjunto
observado de alteraciones fisiológicas. Independientemente del alcance de las pruebas,
es importante ser conservador al sugerir un diagnóstico específico para un proceso
patológico subyacente basado únicamente en anomalías de la función pulmonar.
El VC, FEV 1, FEV 1 / La relación VC y la TLC son los parámetros básicos que se utilizan
para interpretar correctamente la función pulmonar (fig. 2). Aunque la CVF se utiliza a
menudo en lugar de la CV, es preferible utilizar la CV más grande disponible, ya sea
obtenida en inspiración (IVC), espiración lenta (SVC) o espiración forzada ( es decir FVC).
La FVC suele reducirse más que la VCI o la VCS en la obstrucción del flujo de aire [61].
El FEV 6 puede sustituirse por VC si el LLN apropiado para el FEV 1 / Se utiliza FEV6 (de
las ecuaciones de NHANES III) [12, 63]. Limitación de la interpretación primaria de
espirogramas a VC, FEV 1 y FEV 1 / VC evita el problema de examinar simultáneamente
una multitud de mediciones para ver si hay anomalías presentes, un procedimiento que
conduce a un número excesivo de pruebas "anormales", incluso entre los grupos más
sanos de una población [64, 65]. Cuando la tasa de anomalía para cualquier prueba es
solo del 5%, se demostró que la frecuencia de al menos una prueba anormal es del 10%
en 251 sujetos sanos cuando el FEV 1, FVC y FEV 1 / La relación FVC se examinó y
aumentó al 24% cuando se analizó una batería de 14 mediciones espirométricas
diferentes [23]. Sin embargo, cabe señalar que los parámetros adicionales, como el flujo
espiratorio máximo (PEF) y los flujos inspiratorios máximos, pueden ayudar a
diagnosticar la obstrucción de las vías respiratorias extratorácicas.
El parámetro más importante para identificar una alteración obstructiva en pacientes es
el FEV 1 / Relación VC. En pacientes con enfermedades respiratorias, un FEV bajo 1 / VC,
incluso cuando el FEV 1 está dentro del rango normal, predice morbilidad y mortalidad
[66]. Para sujetos sanos, el significado de un FEV bajo 1 / Relación FVC
acompañado de un FEV 1 dentro del rango normal no está claro. Este patrón
probablemente se deba a un crecimiento «disanaptico» o desigual de las vías
respiratorias y el parénquima pulmonar [67] (mencionado en un documento anterior de
la ATS como una posible variante fisiológica cuando el FEV 1 estaba o Pred 100% [5]). Si
este patrón representa una obstrucción del flujo de aire dependerá de la
PS
%
Y %
PS % PS %
Y %
PS
Y %
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Y
PS %
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FIGURA 2. Un algoritmo simplificado que se puede utilizar para evaluar la función pulmonar en la práctica clínica.
Presenta patrones clásicos para diversos trastornos pulmonares. Como en cualquier diagrama de este tipo, los
pacientes pueden presentar o no los patrones clásicos, dependiendo de sus enfermedades, gravedad y función
pulmonar antes del inicio de la enfermedad ( p.ej ¿Comenzaron con una capacidad vital (CV) cercana a los límites
superior o inferior de la normalidad (LIN)? Las decisiones sobre hasta qué punto seguir este diagrama son clínicas y
variarán según las preguntas que se hagan y la información clínica disponible en el momento de la prueba. El
volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV 1) /
La relación VC y VC deben considerarse primero. La capacidad pulmonar total (TLC) es necesaria para confirmar o
excluir la presencia de un defecto restrictivo cuando la CV está por debajo del LIN. El algoritmo también incluye la
capacidad de difusión de monóxido de carbono ( re L, CO)
medición con el valor previsto ajustado para la hemoglobina. En el grupo de defectos mixtos, el re L, CO los patrones
son los mismos que los de restricción y obstrucción. Este diagrama de flujo no es adecuado para evaluar la gravedad
de la obstrucción de las vías respiratorias superiores. PV: vascular pulmonar; CW: pared torácica; NM:
neuromuscular; ILD: enfermedades pulmonares intersticiales; CB: bronquitis crónica.

probabilidad de enfermedad obstructiva y posiblemente en los resultados de pruebas
adicionales, como la respuesta broncodilatadora, re L, CO, evaluación del intercambio de
gases y medición de la fuerza muscular o pruebas de ejercicio. Medidas de flujo
espiratorio distintas del FEV 1 y FEV 1 / La CV debe considerarse solo después de
determinar la presencia y la gravedad clínica del deterioro obstructivo utilizando los
valores básicos mencionados anteriormente. Cuando el FEV 1 y FEV 1 / Las VC están
dentro del rango esperado, la importancia clínica de las anomalías en el flujo que
ocurren al final de la curva de flujo-volumen espiratorio máximo es limitada. En
presencia de un valor límite de FEV 1 / VC, sin embargo, estas pruebas pueden sugerir la
presencia de obstrucción de las vías respiratorias. Lo mismo ocurre con los flujos
promedio, como el flujo espiratorio medio (MEF 25–75%), especialmente en niños con
fibrosis quística [68, 69]. Incluso con este uso limitado, la gran variabilidad de estas
pruebas en sujetos sanos debe tenerse en cuenta en su interpretación.
La ventilación voluntaria máxima (MVV) generalmente no se incluye en el conjunto de
parámetros de función pulmonar necesarios para el diagnóstico o seguimiento de las
anomalías pulmonares debido a su buena correlación con el FEV. 1 [ 70]. Sin embargo,
puede ser de alguna ayuda en la práctica clínica. Por ejemplo, una disminución
desproporcionada de MVV en relación con FEV 1 se ha informado en trastornos
neuromusculares [71, 72] y UAO [73]. Además, también se utiliza para estimar la
reserva respiratoria durante el ejercicio máximo [74], aunque su aplicación puede tener
un valor limitado en la EPOC leve a moderada [75, 76]. Para estos propósitos, los
autores actuales sugieren que MVV debe medirse en lugar de estimarse multiplicando
FEV 1 por un valor constante, como se hace a menudo en la práctica.
y los pacientes con función más baja tienen más problemas respiratorios [82].
El nivel de función pulmonar también se asocia con el pronóstico, incluido un desenlace
fatal por enfermedad cardíaca y pulmonar [84, 85], incluso en pacientes que nunca han
fumado [86]. En el estudio de Framingham, la CV fue un importante predictor independiente
de morbilidad y mortalidad cardiovascular [84, 85]. En varias cohortes ocupacionales, el
FEV 1 y FEV 1 / Las CVF fueron predictores independientes de mortalidad por enfermedades
respiratorias o por todas las causas [87-89]. Además, un metanálisis de la mortalidad en
seis encuestas en varias poblaciones de trabajo del Reino Unido mostró que el riesgo de
morir de EPOC estaba relacionado con el FEV 1 nivel. En comparación con aquellos cuyo
FEV 1 en un examen inicial estaba dentro de 1 Dakota del Sur de media, aquellos cuyo FEV 1 fue
.2 Dakota del Sur por debajo del promedio tenían 12 veces más probabilidades de morir de
EPOC, más de 10 veces más probabilidades de morir de enfermedad respiratoria no
neoplásica y más del doble de probabilidades de morir de enfermedad vascular durante un
período de seguimiento de 20 años [90] . Aunque existe buena evidencia de que el FEV 1
se correlaciona con la gravedad de los síntomas y el pronóstico en muchas
circunstancias [79, 82, 90], las correlaciones no permiten predecir con precisión los
síntomas o el pronóstico para pacientes individuales.
los re L, CO es también un importante predictor de mortalidad tanto en la población
general [91] como en pacientes después de la resección pulmonar [92].
Aunque el FEV 1% pred se usa generalmente para graduar la gravedad en pacientes con
defectos pulmonares obstructivos, restrictivos y mixtos, tiene poca aplicabilidad en
pacientes con UAO, como la estenosis traqueal, donde la obstrucción podría poner en
peligro la vida y, sin embargo, clasificarse como levemente reducida por este esquema.
Además, hay pocos datos que documenten el desempeño de otros índices funcionales,
como FRC en la obstrucción del flujo de aire o TLC en la restricción pulmonar como
índices para categorizar la gravedad del deterioro.
La CV se reduce en relación con el grado de pérdida del parénquima pulmonar funcional en
muchos trastornos pulmonares no obstructivos. También es útil para evaluar la afectación de
los músculos respiratorios en determinadas enfermedades neuromusculares. La CV puede
estar sólo ligeramente alterada en las enfermedades intersticiales difusas de gravedad
suficiente para producir una pérdida marcada de la capacidad de difusión y anomalías graves
de los gases en sangre [63]. La aparición de un problema respiratorio grave en pacientes con
una enfermedad neuromuscular rápidamente progresiva puede estar asociada con una
pequeña disminución de la CV [47, 93].
FEV 1 y la FVC a veces puede no identificar adecuadamente la gravedad de los defectos
ventilatorios, especialmente en la etapa muy grave, por múltiples razones. Entre ellos se
encuentran los efectos del historial de volumen de la respiración profunda que precede a
la maniobra espiratoria forzada sobre el tono bronquial y, por lo tanto, el calibre [94-98], y
la incapacidad de estos parámetros para detectar si la respiración corriente tiene un flujo
limitado o no [99- 102]. El FEV 1 / La razón VC no debe usarse para determinar la
gravedad de un trastorno obstructivo hasta que se disponga de nuevos datos de
investigación. Tanto el FEV 1
y VC puede disminuir con la progresión de la enfermedad, y un FEV 1 / VC de 0.5 / 1.0
indica más deterioro que uno de
2.0 / 4.0, aunque el ratio de ambos es del 50%. Mientras que el FEV 1 / La relación VC no debe usarse de
forma rutinaria para determinar la gravedad de un trastorno obstructivo; puede ser útil cuando las
personas que tienen pulmones genéticamente grandes desarrollan una enfermedad obstructiva. En C
CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD
Un método para clasificar la gravedad del deterioro de la función pulmonar según el
FEV 1% pred se da en la tabla 6. Es similar a varios documentos anteriores, incluidos
GOLD [59], ATS 1986 [77], ATS 1991 [5] y la Asociación Médica Estadounidense (AMA)
[78]. El número de categorías y los puntos de corte exactos son arbitrarios.
Las puntuaciones de gravedad se obtienen de forma más apropiada a partir de estudios
que relacionan los valores de las pruebas de función pulmonar con índices
independientes de rendimiento, como la capacidad para trabajar y funcionar en la vida
diaria, la morbilidad y el pronóstico [79-82]. En general, la capacidad para trabajar y
funcionar en la vida diaria está relacionada con la función pulmonar, y la función
pulmonar se utiliza para calificar el deterioro en varios sistemas publicados [77-79, 83].
El nivel de función pulmonar también se asocia con morbilidad,
TABLA 6 Gravedad de cualquier anomalía espirométrica basada en
el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV 1)
Grado de severidad FEV 1% pred
Leve
Moderar
Moderadamente severo
Grave
Muy severo
. 70
60–69
50–59
35–49
, 35
% pred:% previsto.

estos casos, el FEV 1 / La relación VC puede ser muy baja (60%), cuando el FEV 1 solo
está dentro de la categoría leve de obstrucción ( es decir
. 70% pred).
Estudios recientes han enfatizado la importancia de mediciones adicionales para evaluar la gravedad de la
enfermedad. Por ejemplo, cuando la obstrucción del flujo de aire se vuelve grave, la FRC, RV, TLC y RV / TLC
tienden a aumentar como resultado de la disminución del retroceso elástico pulmonar y / o de los mecanismos
dinámicos [47, 103, 104]. El grado de hiperinsuflación es paralelo a la gravedad de la obstrucción de las vías
respiratorias [58]. Por un lado, la hiperinsuflación pulmonar es beneficiosa porque modula la obstrucción del flujo de
aire, pero, por otro lado, causa disnea debido al aumento de la carga elástica en los músculos inspiratorios [47]. En
una investigación reciente, la hiperinsuflación pulmonar en reposo, medida como capacidad inspiratoria (CI) / TLC,
fue un predictor independiente de mortalidad respiratoria y por todas las causas en pacientes con EPOC [105].
Además, en enfermedades severas obstructivas o restrictivas, el flujo espiratorio de marea a menudo incide en el flujo
máximo [98, 99, 102]. Esta condición, denotada como limitación del flujo espiratorio durante la respiración tidal (EFL),
es relativamente fácil de medir en la práctica comparando los bucles flujo-volumen tidal y espiratorio forzado. Su
importancia clínica es que contribuye a aumentar la disnea [100], pone los músculos inspiratorios en desventaja
mecánica [43] y causa efectos secundarios cardiovasculares [106]. Aunque actualmente no hay evidencia suficiente
para recomendar el uso rutinario de mediciones de hiperinflación o EFL para calificar la gravedad del deterioro de la
función pulmonar, pueden ser útiles en pacientes con diferencias desproporcionadas entre el deterioro espirométrico
y la disnea. es relativamente fácil de medir en la práctica comparando los bucles de flujo-volumen espiratorio forzado
y tidal. Su importancia clínica es que contribuye a aumentar la disnea [100], pone los músculos inspiratorios en
desventaja mecánica [43] y causa efectos secundarios cardiovasculares [106]. Aunque actualmente no hay evidencia
suficiente para recomendar el uso rutinario de mediciones de hiperinflación o EFL para calificar la gravedad del
deterioro de la función pulmonar, pueden ser útiles en pacientes con diferencias desproporcionadas entre el deterioro
espirométrico y la disnea. es relativamente fácil de medir en la práctica comparando los bucles de flujo-volumen
espiratorio forzado y tidal. Su importancia clínica es que contribuye a aumentar la disnea [100], pone los músculos
inspiratorios en desventaja mecánica [43] y causa efectos secundarios cardiovasculares [106]. Aunque actualmente
no hay evidencia suficiente para recomendar el uso rutinario de mediciones de hiperinflación o EFL para calificar la
severidad del deterioro de la función pulmonar, pueden ser útiles en pacientes con diferencias desproporcionadas
entre el deterioro espirométrico y la disnea.
Por último, se considera que el aumento informado del VD en la obstrucción es un marcador
de cierre de las vías respiratorias [47, 103]. Aunque su relevancia clínica sigue siendo incierta,
especialmente con respecto a la evaluación de la gravedad, el RV puede ser útil en
condiciones especiales, incluida la predicción de la probabilidad de mejora de la función
pulmonar después de la cirugía de reducción del volumen pulmonar [104].
La Tabla 7 muestra el resumen de las consideraciones para la clasificación de la gravedad.
la diferencia intraindividual en la respuesta a un broncodilatador es variable, la
suposición de que una sola prueba de respuesta broncodilatadora es adecuada para
evaluar tanto la respuesta subyacente de las vías respiratorias como el potencial de
beneficios terapéuticos de la terapia broncodilatadora es demasiado simplista [107]. Por
lo tanto, los autores actuales consideran que la respuesta a un agente broncodilatador
se puede probar después de una dosis única de un agente broncodilatador en el
laboratorio de PFT o después de un ensayo clínico realizado durante 2-8 semanas.
La correlación entre broncoconstricción y respuesta broncodilatadora es imperfecta, y no
es posible inferir con certeza la presencia de uno de otro.
No existe consenso sobre el fármaco, la dosis o el modo de administración de un
broncodilatador en el laboratorio. Sin embargo, cuando se utiliza un inhalador de dosis
medida, se sugieren los siguientes procedimientos para minimizar las diferencias dentro
y
entre laboratorios. De acción corta segundo 2- Se recomiendan agonistas, como
salbutamol. Cuatro dosis separadas de 100 metro g debería
Se debe usar cuando se administra mediante un inhalador de dosis medida con un
espaciador. Las pruebas deben repetirse después de un retraso de 15 minutos. Si se
realiza una prueba de broncodilatador para evaluar los posibles beneficios terapéuticos
de un fármaco específico, debe administrarse en la misma dosis y por la misma vía que
se utiliza en la práctica clínica, y el retraso entre la administración y las mediciones
espirométricas repetidas debe reflejar el tiempo informado. de inicio de esa droga.
El primer paso para interpretar cualquier prueba broncodilatadora es determinar si se ha
producido algún cambio mayor que la variación aleatoria. El porcentaje de cambio en
FVC y FEV 1 después de la administración de broncodilatadores en estudios de
población general [108-110] y poblaciones de pacientes [101, 111-113] se resumen en
la tabla 8. Los estudios muestran una tendencia a que la respuesta broncodilatadora
calculada aumente al disminuir el VC o el FEV basal 1,
independientemente de si la respuesta se consideró como un cambio absoluto o como un
porcentaje del valor inicial. Las respuestas de broncodilatadores en los estudios basados
en pacientes son, por lo tanto, algo más altas que las de los estudios de población general.
No existe un consenso claro sobre lo que constituye la reversibilidad en sujetos con
obstrucción del flujo de aire [111, 114]. En parte, esto se debe a que no existe consenso
sobre cómo debe expresarse una respuesta broncodilatadora, las variables a utilizar y,
finalmente, el tipo, dosis y modo de inhalación del agente broncodilatador. Los tres
métodos más comunes para expresar la respuesta broncodilatadora son el porcentaje
del valor espirométrico inicial, el porcentaje del valor previsto y el cambio absoluto.
Expresando el cambio en el FEV 1 y / o la CVF como porcentaje de los valores previstos
tiene ventajas sobre el cambio porcentual con respecto al valor inicial [115]. Cuando se
utiliza el cambio porcentual con respecto al valor inicial como criterio, la mayoría de las
autoridades requieren un aumento del VEF del 12 al 15% 1 y / o FVC según sea
necesario para definir una respuesta significativa. Es probable que aumentos del 8% (o
150 ml) estén dentro de la variabilidad de la medición [107, 115]. Los autores actuales
recomiendan utilizar el cambio porcentual desde el valor inicial y los cambios absolutos
en el FEV. 1 y / o FVC en un sujeto individual para identificar una respuesta
broncodilatadora positiva. Los valores de .12% y 200 ml en comparación con el valor
inicial durante una sola sesión de prueba sugieren una broncodilatación "significativa".
Si el cambio en el FEV 1 no es significativo, un
RESPUESTA DEL BRONCODILADOR
La respuesta bronquial a los medicamentos broncodilatadores es una respuesta
fisiológica integrada que involucra el epitelio de las vías respiratorias, los nervios, los
mediadores y el músculo liso bronquial. Ya que
TABLA 7 Resumen de las consideraciones de gravedad
clasificación
La gravedad de las anomalías de la función pulmonar se basa en el FEV 1% pred.
Esto no se aplica a la obstrucción de las vías respiratorias superiores. Además, podría no ser adecuado
para comparar diferentes enfermedades o afecciones pulmonares FEV 1 a veces puede no identificar
correctamente la gravedad de un defecto,
especialmente en las etapas muy graves de las enfermedades FEV 1% pred se correlaciona mal
con los síntomas y no puede, por sí mismo,
predecir con precisión la gravedad clínica o el pronóstico de pacientes individuales La hiperinflación
pulmonar y la presencia de limitación del flujo espiratorio durante
La respiración de marea puede ser útil para clasificar la gravedad del deterioro de la función pulmonar.
FEV 1: volumen espiratorio forzado en un segundo; % pred:% previsto.

TABLA 8 Estudios seleccionados de respuesta broncodilatadora
Población Agente / modo de entrega FVC FEV 1 MEF 25–75% o Comentarios
MEF 50%
Estudios de población seleccionados
1063 sujetos de 8 a 75 años de edad;
población general [108]
2609 sujetos; muestra aleatoria de
3 áreas en Alberta, Canadá [109]
IP 2 bocanadas vía MDI 10,7% (0,40 litros) 7,7% (0,31 litros) 20% Percentil 95 para el porcentaje
cambio desde la línea de base
Percentil 95 para el cambio porcentual con
respecto al valor inicial en personas nunca
asintomáticas
fumadores con FEV 1. 80%
pred
95% CL superior (dos colas) para el
cambio porcentual de
base
TB 500 metro gramo vía espaciador Hombres 9% (0,34 L);
mujeres 9%
(0,22 litros)
75 sujetos normales seleccionados [110] Dos bocanadas vía MDI 5,1% (0,23 litros) 10,1% (0,36 litros) 48,3%
Estudios de pacientes seleccionados
40 pacientes remitidos a PFT
laboratorio [112]
985 pacientes con EPOC en el ensayo IPPB
[111]
150 pacientes con vía aérea
obstrucción [113]
78 pacientes con EPOC / asma
[101]
Placebo 14,9% (0,34 litros) 12,3% (0,18 litros) 45,1% Cambio superior del IC del 95% después
placebo
Cambio porcentual de
base
IC del 95% para cambio absoluto
IP 250 metro gramo vía nebulizador de aire 15%
SB 200 metro go TB 500 metro gramo vía MDI 15% (0,33 litros) 10% (0,16 litros)
SB 200 metro gramo vía MDI 14% (0,51 litros) 15% (0,25 litros) 95% CL% de cambio
de la línea de base
FVC: capacidad vital forzada; FEV 1: volumen espiratorio forzado en un segundo; MEF 25–75%: flujo medio entre 25% y 75% de FVC; MEF 50%: flujo al 50% de FVC; IP: isoproterenol; MDI: inhalador de dosis medida; TB: terbutalina; %
pred:% previsto; SB: salbutamol; CL: límites de confianza; PFT: pruebas de función pulmonar; IC: intervalo de confianza; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IPPB: respiración con presión positiva intermitente; Otras
variables como en la tabla 6.
La disminución de la hiperinflación pulmonar puede indicar una respuesta significativa
[101]. La falta de respuesta a las pruebas de broncodilatadores en un laboratorio no
excluye una respuesta clínica a la terapia con broncodilatadores.
El MEF 25–75% es una prueba espirométrica muy variable, en parte porque depende de
la CVF, que aumenta con el tiempo espiratorio en sujetos obstruidos. Si la FVC cambia,
MEF posbroncodilatador 25–75% no es comparable con el medido antes del
broncodilatador. Ajuste de volumen de MEF 25–75% se ha propuesto para resolver este
problema [116, 117]. Al menos dos estudios han evaluado la utilidad de MEF 25–75%. Los
resultados fueron decepcionantes; sólo el 8% de los asmáticos [117] y el 7% de los
pacientes con EPOC fueron identificados como fuera del rango esperado por MEF 25–75%
criterios solos. Pruebas como el FEV 1 / La relación de VC y los flujos instantáneos
medidos en alguna fracción de la VC también pueden ser engañosos para evaluar la
respuesta del broncodilatador si no se consideran los cambios en el tiempo espiratorio y
si los flujos no se miden al mismo volumen por debajo de la TLC.
Si el cambio está por encima del umbral de variabilidad natural, el siguiente paso es
determinar si este cambio es clínicamente importante. Este aspecto de la interpretación
es más difícil de definir y depende de las razones para realizar la prueba. Por ejemplo,
incluso si los asmáticos tienden a mostrar un mayor aumento en el flujo y el volumen
después de inhalar un agente dilatador que los pacientes con EPOC, nunca se ha
demostrado que la respuesta a un broncodilatador sea capaz de separar claramente las
dos clases de pacientes [101, 109, 111, 114]. Además, también debe ser
reconoció que las respuestas muy por debajo de los umbrales significativos pueden
estar asociadas con la mejora de los síntomas y el rendimiento del paciente [118]. Las
posibles razones se comentan a continuación.
Con bastante frecuencia, el FEV subestima de forma impredecible las respuestas al
tratamiento con broncodilatadores. 1 y / o FVC en comparación con la resistencia de las vías
respiratorias o el flujo medido durante las maniobras espiratorias forzadas iniciadas desde
un volumen por debajo de la TLC (maniobras de flujo-volumen espiratorio parcial) tanto en
sujetos sanos como en pacientes con obstrucción crónica del flujo aéreo [8, 101, 102,
119-122 ]. Estos hallazgos se deben probablemente al hecho de que las inhalaciones
profundas tienden a reducir el calibre de las vías respiratorias, especialmente después de
un broncodilatador [101, 120]. En pacientes con obstrucción del flujo de aire, el aumento
del flujo espiratorio después de la broncodilatación a menudo se asocia con una
disminución de la FRC o un aumento de la CI de extensión similar en reposo y durante el
ejercicio [101, 123]. La mejora de los parámetros de la función pulmonar en el rango de
respiración de marea y no después de una respiración profunda puede explicar la
disminución de la dificultad para respirar después de inhalar un broncodilatador, a pesar de
cambios mínimos o nulos en el FEV. 1 y / o FVC. Se ha informado de variabilidades
intraindividuales a corto plazo para flujos parciales e IC [101]. Por tanto, la falta de aumento
del FEV 1 y / o FVC después de un broncodilatador no es una buena razón para evitar un
ensayo clínico de 1 a 8 semanas con medicación broncoactiva.
Un aumento aislado en la FVC (.12% del control y .200 mL) no debido a un aumento del tiempo
espiratorio después del salbutamol es un signo de C

evaluar la obstrucción de la vía aérea central o superior. Es fundamental que los
esfuerzos inspiratorios y espiratorios del paciente sean casi máximos y el técnico debe
confirmar esto en las notas de calidad. Cuando el esfuerzo del paciente es bueno, el
patrón de una meseta repetible de flujo inspiratorio forzado, con o sin una meseta
espiratoria forzada, sugiere una obstrucción variable extratorácica de la vía aérea
central o superior (fig. 3). Por el contrario, el patrón de una meseta repetible de flujo
espiratorio forzado, junto con la falta de una meseta inspiratoria forzada, sugiere una
obstrucción variable intratorácica de las vías respiratorias centrales o superiores. El
patrón de una meseta repetible con un flujo similar en los flujos inspiratorio y espiratorio
forzado sugiere una obstrucción fija de la vía aérea central o superior (fig. 3).
En general, el flujo inspiratorio máximo disminuye en gran medida con una obstrucción
de la vía aérea extratorácica, porque la presión que rodea las vías aéreas (que es casi
igual a la atmosférica) no puede oponerse a la presión intraluminal negativa generada
con el esfuerzo inspiratorio. Por el contrario, se ve poco afectado por una obstrucción de
la vía aérea intratorácica, ya que la presión que rodea las vías respiratorias
intratorácicas (que está cerca de la presión pleural) se opone fuertemente a la presión
intraluminal negativa en la inspiración, lo que limita los efectos de la obstrucción sobre el
flujo. Con la obstrucción unilateral del bronquio principal, un evento raro, el flujo
inspiratorio máximo tiende a ser mayor al inicio que hacia el final de la inspiración
forzada debido a un retraso en el llenado de gas (fig. 4).
El flujo espiratorio máximo a un volumen pulmonar elevado (especialmente el flujo máximo)
suele estar disminuido tanto en las lesiones intratorácicas como en las extratorácicas
[126-129]. Por el contrario, los flujos máximos pueden ser normales en presencia de una
lesión variable, como la parálisis de las cuerdas vocales. Ocasionalmente se pueden
observar oscilaciones de flujo (patrón de dientes de sierra) en la fase inspiratoria o
espiratoria y probablemente representen una inestabilidad mecánica de la pared de la vía
aérea.
Los efectos de las lesiones anatómicas o funcionales sobre los flujos máximos
dependen del sitio de la obstrucción, el tipo de lesión (variable o fija) y la extensión de la
obstrucción anatómica [61,
127, 130]. Los casos típicos de obstrucción extra e intratorácica de la vía aérea central o
superior se describen en las figuras 3 y 4. La ausencia de patrones espirométricos
clásicos para la vía aérea central
TABLA 9 Resumen de los procedimientos relacionados con
respuesta broncodilatadora
Procedimientos sugeridos para minimizar las diferencias dentro y entre laboratorios
Evaluar la función pulmonar al inicio del estudio
Administre salbutamol en cuatro dosis separadas de 100 metro g a través de un espaciador Vuelva a evaluar la
función pulmonar después de 15 min. Si desea evaluar el potencial
beneficios de un broncodilatador diferente, utilice la misma dosis y la misma vía que se utiliza en la
práctica clínica. El tiempo de espera puede aumentar para algunos broncodilatadores.
Un aumento del FEV 1 y / o FVC o 12% de control y o 200 mL constituye una
respuesta broncodilatadora positiva
En ausencia de un aumento significativo del FEV 1 y / o FVC, una mejora
en los parámetros de la función pulmonar dentro del rango de respiración mareal, como el aumento de los flujos parciales
y la disminución de la hiperinsuflación pulmonar, pueden explicar una disminución de la disnea
La falta de respuesta broncodilatadora en el laboratorio no excluye una
respuesta clínica al tratamiento con broncodilatadores
FEV 1: volumen espiratorio forzado en un segundo; FVC: capacidad vital forzada.
broncodilatación [124]. Esto puede estar relacionado, en parte, con el hecho de que las inhalaciones profundas
tienden a reducir el calibre de las vías respiratorias y / o la rigidez de las paredes de las vías respiratorias,
especialmente después de un broncodilatador [101, 120].
La Tabla 9 muestra un resumen de los procedimientos sugeridos para los laboratorios
relacionados con la respuesta broncodilatadora.
OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS CENTRALES Y SUPERIORES
La obstrucción de la vía aérea central y la UAO pueden ocurrir en las vías respiratorias
extratorácicas (faringe, laringe y extratorácica de la tráquea) e intratorácicas (tráquea
intratorácica y bronquios principales). Esta condición no suele dar lugar a una
disminución del FEV. 1 y / o VC, pero el PEF puede verse gravemente afectado. Por lo
tanto, una mayor proporción de FEV 1 dividido por PEF
(mL? L- 1? min- 1) puede alertar al médico sobre la necesidad de un bucle de flujo-volumen
inspiratorio y espiratorio [125]. Un valor
. 8 sugiere que puede haber obstrucción de la vía aérea central o superior [126]. Un esfuerzo
inicial deficiente también puede afectar esta proporción.
Se necesitan al menos tres curvas de flujo-volumen inspiratorio forzado y espiratorio
forzado máximas y repetibles para
!
FIGURA 3. Ejemplos idealizados de a) obstrucción de la vía aérea intratorácica fija, b) extratorácica variable yc) intratorácica variable.

TABLA 11 Resumen de las cuestiones relativas a centrales o
obstrucción de las vías respiratorias superiores
Los técnicos deben prestar especial atención para obtener el máximo y
PEF repetibles y maniobras inspiratorias forzadas si hay una razón clínica o espirométrica para sospechar una
obstrucción de las vías respiratorias superiores
Sepa cómo distinguir la vía aérea intratorácica de la extratorácica
obstrucción (tabla 10)
Confirmar la presencia de obstrucción de las vías respiratorias centrales y superiores con imágenes
y / o técnicas endoscópicas
PEF: flujo espiratorio máximo.
es solo el resultado de la variabilidad de la prueba. Todas las mediciones de la función
pulmonar tienden a ser más variables cuando se realizan con semanas o meses de diferencia
que cuando se repiten en la misma sesión de prueba o incluso a diario [25, 131]. La
repetibilidad a corto plazo de los parámetros rastreados debe medirse utilizando controles
biológicos. Esto es especialmente importante para re L, CO [ 132, 133], ya que pequeños errores
en las mediciones de flujos inspiratorios o concentraciones de gas exhalado se traducen en
grandes re L, CO errores. Recientemente se ha revisado la variabilidad de las mediciones del
volumen pulmonar [134].
El método óptimo para expresar la variabilidad a corto plazo (ruido de medición) es
calcular el coeficiente de repetibilidad (CR) en lugar del coeficiente de variación más
popular [135]. El cambio medido para un paciente individual que cae fuera de la RC
para un parámetro dado puede considerarse significativo. La RC puede expresarse
como un valor absoluto (como 0,33 L para FEV 1 o 5 unidades para re L, CO) [ 136] o
como porcentaje del valor medio (como 11% para FEV 1) [ 137].
Es más probable que se haya producido un cambio real cuando se realizan más de dos
mediciones a lo largo del tiempo. Como se muestra en la tabla 12, los cambios
significativos, ya sean estadísticos o biológicos,
FIGURA 4. Ejemplo de obstrucción unilateral del bronquio principal debido a un mecanismo valvular que ocluye el
bronquio principal izquierdo durante la inspiración como resultado de una cicatriz quirúrgica. Hay un retraso en el
llenado de gas hacia el final de la inspiración forzada como evidencia de la obstrucción del bronquio principal
unilateral variable (volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV 1): 76%; FEV 1 / capacidad vital: 70%; flujo
espiratorio máximo: 93%; capacidad pulmonar total: 80%). -----: bucle de flujo-volumen espiratorio previsto; ––––:
bucles máximo de flujo-volumen inspiratorio y espiratorio registrado.
la obstrucción no predice con precisión la ausencia de patología. Como resultado, los
médicos deben mantener un alto grado de sospecha de este problema y remitir los casos
sospechosos para una inspección visual de las vías respiratorias. Los autores consideran
que, aunque los bucles de flujo-volumen inspiratorio y espiratorio máximo son de gran
ayuda para alertar a los médicos sobre la posibilidad de obstrucción de la vía aérea
central o superior, las técnicas endoscópicas y radiológicas son el siguiente paso para
confirmar la disfunción.
Los parámetros presentados en la tabla 10 pueden ayudar a distinguir las obstrucciones de las vías
respiratorias intratorácicas de las extratorácicas.
La Tabla 11 ofrece un resumen de las cuestiones relevantes relativas a la UAO.
TABLA 12 Reportó cambios significativos en la capacidad vital forzada (FVC),
volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV 1), flujo espiratorio
medio (MEF 25–75%) y capacidad de difusión de monóxido de
carbono ( re L, CO) tiempo extraordinario
INTERPRETACIÓN DEL CAMBIO EN LA FUNCIÓN PULMONAR
La evaluación del cambio de la función pulmonar de un individuo después de una
intervención o con el tiempo es a menudo más valiosa desde el punto de vista clínico
que una única comparación con valores de referencia externos (predichos). No es fácil
determinar si un cambio medido refleja un cambio real en el estado pulmonar o
FVC FEV 1 MEF 25–75% re L, CO
En un día
Sujetos normales
Pacientes con EPOC
Semana a semana
Sujetos normales
Pacientes con EPOC
Año a año
o 5 o 5 o 13
o 23
. 7%
TABLA 10 Parámetros de función pulmonar capaces de
diferenciar la obstrucción extratorácica de la intratorácica
o 11 o 13
o 11
o 20
o 15
o 12
o 20
o 15
o 21
o 30
. 6 unidades
. 4 unidades
. 10%
Obstrucción extratorácica Intratorácico
obstrucción
Fijo Variable
Las variables son las mismas que en las tablas 6 y 8. Los resultados de la espirometría se redondean al número entero
más cercano [25, 128]. El dentro de un día re L, CO la variabilidad proviene de un estudio de variación diurna en no
fumadores sanos [133]. El coeficiente de repetibilidad (CR) semana a semana se da para re L, CO en unidades de mL?
min- 1? mmHg- 1, calculado a partir de los CR originalmente expresados en unidades de mmol? 1? kPa- 1 [ 138]. La
variabilidad de un año a otro de los adultos sanos se da utilizando un intervalo de confianza del 95% [139]. CR
PEF
FOMIN 50
FOMIN 50 / MEF 50
Disminuido
Disminuido
Normal o disminuido
Disminuido
, 1
Disminuido
Normal o disminuido
. 1
, 1
PEF: flujo espiratorio máximo; FOMIN 50: flujo inspiratorio máximo al 50% de la capacidad vital forzada (FVC);
MEF 50: flujo espiratorio máximo al 50% de la FVC.
de las pruebas de repetibilidad realizadas en su propio laboratorio deben ser sustituidas C
para los valores de esta tabla. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

varían según el parámetro, el período de tiempo y el tipo de paciente. Cuando solo hay
dos pruebas disponibles para evaluar el cambio, la gran variabilidad requiere cambios
relativamente grandes para estar seguro de que se ha producido un cambio significativo.
Por lo tanto, en sujetos con función pulmonar relativamente "normal", los cambios de
año a año en el FEV 1 más de 1 año debe exceder el 15% antes de poder confiar en la
opinión de que se ha producido un cambio clínicamente significativo [5].
Para el seguimiento del cambio, FEV 1 tiene la ventaja de ser el parámetro de función
pulmonar más repetible y uno que mide los cambios en los tipos de enfermedad
pulmonar obstructiva y restrictiva. Cambios de dos puntos a corto plazo de .12% y .0.2 L
en el FEV 1 suelen ser estadísticamente significativas y pueden ser clínicamente
importantes. Los cambios ligeramente menores que estos pueden, quizás, ser
igualmente significativos, dependiendo de la reproducibilidad de los resultados previos y
posteriores al broncodilatador. Otros parámetros como VC, IC, TLC y re L, CO también
puede rastrearse en pacientes con EPI o EPOC grave [138, 140-142]. Pruebas como
VC y FVC pueden ser relevantes para la EPOC porque pueden aumentar cuando el
FEV 1 no, y cambios en re L, CO, en ausencia de cambios en las variables de
espirometría, puede ser clínicamente importante. De nuevo, cuando se rastrean
simultáneamente demasiados índices de función pulmonar, aumenta el riesgo de
indicaciones de cambio falsas positivas.
El médico que atiende al paciente a menudo puede interpretar los resultados de las
pruebas en serie de una manera útil, que no es reproducible por ningún algoritmo
simple. Dependiendo de la situación clínica, las tendencias estadísticamente
insignificantes en la función pulmonar pueden ser significativas para el médico. Por
ejemplo, los resultados de las pruebas aparentemente estables pueden brindar
tranquilidad a un paciente que recibe terapia para una enfermedad que, por lo demás,
es rápidamente progresiva. La misma prueba puede ser muy decepcionante si se trata
un trastorno que se espera que mejore drásticamente con la terapia prescrita. Por el
contrario, un cambio estadísticamente significativo puede no tener importancia clínica
para el paciente. Los errores más grandes ocurren al intentar interpretar los cambios
seriados en sujetos sin enfermedad, porque la variabilidad de la prueba generalmente
excederá con creces la verdadera disminución anual.
La variabilidad de la prueba se puede reducir cuando se siguen estrictamente los
estándares y las pautas de la función pulmonar. Parcelas simples ( es decir tendencia) de
la función pulmonar con el tiempo puede proporcionar información adicional para ayudar a
diferenciar el verdadero cambio en la función pulmonar del ruido. Se ha propuesto medir la
disminución de la función pulmonar como un medio para identificar a las personas (como
los fumadores) que están perdiendo la función a tasas excesivas. Sin embargo, establecer
una tasa de pérdida acelerada en un individuo es muy difícil y requiere muchas mediciones
durante varios años con un control de calidad meticuloso de las mediciones.
La Tabla 13 muestra un resumen de las consideraciones involucradas en la interpretación de los
cambios en la función pulmonar.
TABLA 13 Resumen de las consideraciones para el
interpretación del cambio en la función pulmonar
Tenga en cuenta los posibles cambios significativos en los parámetros de la función pulmonar durante
tiempo (tabla 12)
Es más probable que múltiples mediciones a lo largo del tiempo señalen un cambio real en
función pulmonar que dos mediciones
Cuando se rastrean simultáneamente demasiados índices de función pulmonar, el riesgo
de indicaciones de cambio falsos positivos aumenta
La interpretación clínica de las pruebas seriadas no debe basarse únicamente en la
coeficiente de repetibilidad, sino también en los hallazgos clínicos
TABLA 14 Grado de gravedad de la disminución de la difusión
capacidad de monóxido de carbono ( re L, CO)
Grado de severidad re L, CO% pred
Leve
Moderar
Grave
. 60% y LIN
40–60%
, 40
% pred:% previsto; LIN: límites inferiores de lo normal.
La importancia fisiopatológica de esta prueba se ha revisado recientemente [144, 145].
Interpretando el re L, CO, junto con la espirometría y la evaluación de los volúmenes
pulmonares, puede ayudar a diagnosticar la enfermedad subyacente (fig. 2). Por
ejemplo, la espirometría normal y los volúmenes pulmonares asociados con una
disminución re L, CO puede sugerir anemia, trastornos vasculares pulmonares, ILD
temprana o enfisema temprano. En presencia de restricción, una normal
re L, CO puede ser compatible con trastornos neuromusculares o de la pared torácica,
mientras que una disminución sugiere ILD. En presencia de obstrucción del flujo de aire,
una disminución re L, CO sugiere enfisema [146], pero obstrucción de las vías respiratorias
y baja re L, CO también se observan en la linfangioleiomiomatosis [147]. Los pacientes con
EPI, sarcoidosis y fibrosis pulmonar suelen tener una baja re L, CO [ 135–
137, 140]. Un bajo re L, CO también se observa en pacientes con embolia pulmonar
crónica, hipertensión pulmonar primaria [148] y otras enfermedades vasculares
pulmonares. Estos pacientes pueden tener o no restricción de los volúmenes
pulmonares [149].
Un alto re L, CO se asocia con asma [150], obesidad [151] y hemorragia intrapulmonar
[152].
Ajustes de re L, CO porque los cambios en la hemoglobina y la carboxihemoglobina son
importantes, especialmente en situaciones en las que se está controlando a los pacientes
para detectar una posible toxicidad del fármaco y donde la hemoglobina está sujeta a
grandes cambios ( p.ej
quimioterapia para el cáncer).
Ajustando re L, CO para el volumen pulmonar usando re L, CO / V UN o re L, CO /
La TLC es controvertida [153, 154]. Conceptualmente, una pérdida de re L, CO
que es mucho menor que una pérdida de volumen (baja re L, CO pero alto
re L, CO / V UN) podría sugerir una anomalía extraparenquimatosa, como una neumonectomía o
una restricción de la pared torácica, mientras que una pérdida de re L, CO que es mucho mayor
que una pérdida de volumen (baja
re L, CO y bajo re L, CO / V UN) podría sugerir parénquima
anormalidades. La relación entre re L, CO y pulmón
re L, CO INTERPRETACIÓN
El percentil 5 inferior de la población de referencia debe utilizarse como LIN para re L, CO
y K CO ( si se utiliza este último). La Tabla 14 presenta un esquema para calificar la
severidad de las reducciones
en re L, CO.

TABLA 15 Resumen de las consideraciones para difundir
capacidad de monóxido de carbono ( re L, CO)
interpretación
TABLA 16 ( Continuado)
F EX Fracción de gas expirado X
Flujo inspiratorio forzado instantáneo en el punto donde X%
de la FVC se ha inspirado Fracción de gas
inspirado X Capacidad vital inspiratoria
forzada Capacidad residual funcional
Capacidad vital forzada
Agua
Hemoglobina
Mercurio
Hertz; ciclos por segundo
Capacidad inspiratoria
Volumen de reserva inspiratorio
Capacidad vital inspiratoria
Coeficiente de transferencia del pulmón ( es decir D L, CO / V UN)
Kilogramos
Kilopascales
Litros
Litros por minuto
Litros por segundo
Libras
Flujo espiratorio forzado instantáneo máximo donde X% del
La FVC aún está por expirar Lazo de
flujo-volumen máximo
Miligramos
Flujo inspiratorio máximo
Mililitros
Milimetros
Flujo espiratorio medio máximo
Milisegundos
Ventilación voluntaria máxima
Presión parcial de oxígeno alveolar Presión
barométrica
Máximo flujo de expiración
Presión parcial de vapor de agua Presión parcial de
oxígeno inspirado Captación específica de CO por la
sangre Tiempo de subida del 10% al 90% del PEF
Volumen residual
Segundos
Temperatura estándar (273 K, 0 tu C), presión (101,3 kPa, 760 mmHg) y seco
Tuberculosis
Volumen de gas torácico
FIF X%
Consulte un esquema para calificar la severidad de las reducciones en re L, CO ( tabla 14) Interpretación re L, CO junto
con la espirometría y los volúmenes pulmonares pueden ayudar
en el diagnóstico de la enfermedad subyacente (fig.2) Ajustes de re L, CO para cambios en la hemoglobina
y carboxihemoglobina
son importantes
La relación entre re L, CO y el volumen pulmonar no es lineal, por lo que re L, CO / V UN o
re L, CO / TLC no proporciona una forma adecuada de normalizar re L, CO para el volumen pulmonar
Se pueden considerar ajustes no lineales, pero su utilidad clínica debe ser
establecidos antes de que puedan recomendarse
F Yo, x
FIVC
FRC
FVC
H 2 O
Media pensión
Hg
Hz
IC
IRV
IVC
V UN: volumen alveolar; TLC: capacidad pulmonar total.
K CO
kg
kPa
L
L? Min- 1
L? S- 1
lb
MEF X%
Sin embargo, el volumen no es lineal y marcadamente inferior a 1: 1, por lo que estas
relaciones simples, como se informa tradicionalmente, no proporcionan una forma
adecuada de normalizar re L, CO para el volumen pulmonar [154-159]. Se pueden
considerar ajustes no lineales, pero se debe establecer su utilidad clínica antes de poder
recomendarlos. Mientras tanto, es recomendable seguir examinando
re L, CO / V UN y V UN por separado [153], en la medida en que pueda proporcionar
información sobre la patofisiología de la enfermedad que no pueda obtenerse de su
producto, re L, CO.
La Tabla 15 muestra un resumen de las consideraciones para re L, CO
interpretación.
MFVL
mg
FOMIN
mL
mm
MMEF
em
MVV
ABREVIATURAS
La Tabla 16 contiene una lista de abreviaturas y sus significados, que se han utilizado
en esta serie de informes del Grupo de Trabajo.
PAGS A, O 2
TABLA 16 Lista de abreviaturas y significados PAGS segundo
PEF
ATPD
ATPS
BTPS
Temperatura ambiente, presión ambiental y seco
Temperatura ambiente y presión saturada con vapor de agua Temperatura corporal ( es
decir 37 tu C), presión ambiente, saturada con vapor de agua
Centígrado
Clorofluorocarbonos
Centímetros
Carboxihemoglobina
Capacidad de difusión de los pulmones medida con carbono
monóxido, también conocido como factor de transferencia
Capacidad de difusión de monóxido de carbono por unidad de alveolar
volumen, también conocido como K CO
Capacidad de difusión de membrana
Tiempo de permanencia del flujo .90% del PEF
Limitación del flujo espiratorio
Volumen de reserva espiratorio
Volumen extrapolado hacia atrás
Capacidad vital espiratoria
Fracción de gas X en el gas alveolar Fracción
alveolar de gas X en el tiempo t
Flujo espiratorio forzado medio entre el 25% y el 75% de la FVC Flujo espiratorio forzado
instantáneo cuando el X% de la FVC ha
ha expirado
Volumen espiratorio forzado en un segundo Volumen
espiratorio forzado en t segundos
FEF 25–75%
FEF X%
PAGS H 2 O
PAGS Yo, oh 2
T ( theta)
RT
RV
s
STPD
C
CFC
cm
COHb
re L, CO
tuberculosis
TGV (o
re L, CO / V UN
V TG)
t yo
TLC
Tr
Tiempo necesario para la inspiración
Capacidad pulmonar total
Gas trazador
Tiempo total del ciclo respiratorio Volumen
corriente
Volumen alveolar
Volumen alveolar efectivo
Capacidad vital
Volumen de sangre capilar pulmonar Volumen del
espacio muerto
Volumen inspirado
Volumen del gas de muestra expirado
Microgramos
TV (o V T)
V UN
re METRO
DT
EFL
ERV
EV
EVC
t nene
V A, ef
F HACHA
F A, X, t
VC
V C
V re
V yo
V S
metro gramo
FEV 1
FEV t
C

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