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2022
HIPERTENSION ARTERIAL
Y EMBARAZO
2023
CONTENIDO
• Introducción
• Criterios de diagnóstico de preeclampsia
• Uso del sulfato de magnesio
• Manejo de la clave azul
• Conclusiones
En Latinoamérica y el Caribe la preeclampsia es la
causante de 25,7 %de las muertes
EE. UU. un aumento de su incidencia de 25 %
en las
últimas 2 décadas
Se plantea que por cada mujer fallecida por esta
causa de 50-100 padecen morbilidad materna
extremadamente grave.
A escala mundial, cada año los trastornos hipertensivos
durante el embarazo representan unas 50,000 muertes
maternas y 900, 000 perinatales
Introducción
Fuente: Pacheco Romero J. Del editor sobre las guías de hipertensión en el embarazo de ACOG. Rev Peruana Ginecol Obstet. 2013 [citado 11
Jun 2015]; 59(4). Disponible en: http://www.spog.org.pe/web/revista/index.php/RPGO/article/view/58/53
Mundo: Complica de 3 a 22%de los embarazos.
En el Perú, su incidencia fluctúa entre 10 - 15%
Incidencia mayor en la costa que en sierra.
Mortalidad :mayor en sierra que en costa
En el Perú, es la PRIMERA CAUSA DE MUERTE MATERNA con 40%,2018
 En la Dirección de Salud de Lima Ciudad es la primera causa de
muerte con 33%,entre 2000 - 2009,
En el Instituto Nacional Materno Perinatal es también la primera
causa de muerte materna con 43%entre 2003 - 2013,
Introducción
Fuente:GUEVARA RIOS, Enrique y MEZA SANTIBANEZ, Luis. Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Perú. Rev. peru. ginecol. obstet. [online].
2014, vol.60, n.4 [citado 2016-09-14], pp. 385-394 .
Razón de mortalidad materna 1980 - 2030
Fuente:INEI – UNFPA. Estado de la Población Peruana, 1997.
INEI – ENDES 1996, ENDES 2000, ENDES 2009, ENDES 2010, ENDES 2012.
WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2015. Estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank
Group anth UN Population Division. Geneva: WHO. 2015
Adoptado en la
Conferencia de
Naciones Unidas sobre
Desarrollo Sostenible, en
Río de Janeiro en 2012
por todos los Estados
Miembros como un
llamado universal para
poner fina a la pobreza,
proteger al planeta y
garantizar que todas las
personas gocen de paz y
prosperidad para 2030
ODM
66
ODS
Número de muertes maternas anual en el INMP 2007 - 2021
6
10
8 8
9 9
6
4
12
7
11
7
6
4 4
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Total: 111 MM
Fuente: Instituto Nacional Materno Perinatal. Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental. Oficina de
Estadística e Informática. Enero 2022
Muerte materna directa e indirecta. INMP 2007 - 2021
Fuente: Instituto Nacional Materno Perinatal. Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental. Oficina de
Estadística e informática. Enero 2022
Causas
directas
75%
Causas indirectas
25%
Causas directas Causas indirectas
Causas de Muerte materna. INMP 2007 - 2021
Fuente: Instituto Nacional Materno Perinatal. Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental. Oficina de Estadística
e informática Enero 2022
Hipertensión
43%
Aborto
11%
Hemorragia
Sepsis
9%
Causas indirectas
25%
Hemorragia
12%
Hipertensión Aborto Sepsis Causas indirectas
Morbilidad materna extrema INMP 2012 - 2021
Total: 2585casos MME
Instituto Nacional Materno Perinatal. Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental. Enero 2022
200 185 190
282
388
335
290
311
204 200
150
100
50
0
200
250
300
350
400
450
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
1355
302
90
144 138
289 267
0
200
400
800
600
1000
1200
1400
1600
Preeclampsia Hemorragia
post parto
Hemorragia II
mitad
Aborto Sepsis
obstétrica
Sepsis no
obstétrica
Otras
Causas de Morbilidad materna extrema INMP 2012 - 2021
Total: 2585casos MME
Instituto Nacional Materno Perinatal. Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental. Enero 2022
335
290
311
204 200
2017 2018 2019 2020 2021
Instituto Nacional Materno Perinatal. Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental. Sala Situacional 2021.
Morbilidad Materna Grave y Razón Morbilidad Materna Grave. INMP 2017 – 2021
Razón Morbilidad Materna Grave
N° casos Morbilidad Materna Grave
Total: 1,340casos
17.2
16.0
18.2
12.7
14.6
Preeclampsia Hemorragia post Hemorragia II
parto mitad
Aborto Sepsis obstétrica Sepsis no
obstétrica
Otras
Causas de Morbilidad Materna Grave. INMP 2017 - 2021
Instituto Nacional Materno Perinatal. Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental. Enero 2022
Total: 1340 casos
747 (56%)
153 (11%)
133(9.9%) 133(9.9%)
49(3.6%) 73 (5.4%)
52 (3.8%)
Edad y Morbilidad Materna Grave. INMP 2017 - 2021
Instituto Nacional Materno Perinatal. Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental. Enero 2021
227 202 216
132 140
74
46
60
43 42
0
50
100
150
200
250
300
400
350
34
2017
42
2018
35
2019
29
2020
18
2021
<20 años 20 - 35 años > 35 años
Definición
• La preeclampsia es una complicación del embarazo asociada a la
presencia de hipertensión arterial después de las 20 semanas de
gestación
• A pesar de que frecuentemente está acompañada de proteinuria, la
hipertensión y otros signos y síntomas de preeclampsia (Dolor en
epigastrio o cuadrante superior derecho del abdomen, cefalea) pueden
presentarse en ausencia de la proteinuria
Barton JR, Riely CA, Adamec TA, Shanklin DR, Khoury AD, Sibai BM. Hepatic histoparhologic condition does not
correlate with laboratory abnormalities in HELLP syndorme. Am J Obstet Gynecol 1992;167: 1538-43 (level III)
• Hipertensión gestacional
• Preeclampsia
• Preeclampsia leve
• Preeclampsia severa
• Síndrome HELLP
• Eclampsia
• Hipertensión crónica
• Hipertensión crónica con preeclampsia sobre agregada
:O13
:O14
:O14.0
:O14.1
:O14.2
:O15
:O16
:O11
Clasificación
Fuente:https://www.minsa.gob.pe/reunis/data/cie10/volumen1-2018.pdf
• Presión Arterial Sistólica de 140 mm Hg o más o Presión Arterial
Diastólica de 90 mm Hg o más en dos ocasiones por lo menos en un
intervalo de 4 horas, después de 20 semanas de gestación en una
mujer con una presión arterial normal previa.
• Presión Arterial Sistólica de 160 mm Hg o más o Presión Arterial
Diastólica de 110 mm Hg o más (Hipertensión severa puede ser
confirmada dentro de un intervalo corto (minutos) para facilitar el
inicio de la terapia antihipertensiva.
• Proteinuria 300 mg o más en orina de 24 horas o tira reactiva 2+
Criterios de diagnóstico de Preeclampsia
Fuente: ACOG. ACOG PRACTICE BULLETIN. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Gestational Hypertension and
Preeclampsia. Vol. 135, N°6, June 2020
• Presión arterial ≥160/110 mmHg
• Plaquetopenia <100,000 / mm3
• Aumento de enzimas hepáticas: transaminasas al doble de lo normal
• Insuficienia renal: Creatinina >1.1 mg/dl
• Edema pulmonar
• Cefalea que no responde a la medicación
• Disturbios cerebrales o visuales
• Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho
Criterios de diagnóstico de Preeclampsia
en ausencia de proteinuria
Fuente: ACOG. ACOG PRACTICE BULLETIN. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Gestational Hypertension and
Preeclampsia. Vol. 135, N°6, June 2020
Preclampsia con criterios de severidad
• Presión Arterial Sistólica = o > 160 mm Hg o Presión Arterial Diastólica = o
> 110 mm Hg en dos ocasiones tomadas con un intervalo de 4 horas.
• Trombocitopenia: < 100,000 x 109/L
• Disfunción hepática: Elevación de las transaminasas al doble de lo normal
o dolor severo y persistente en el cuadrante superior derecho del
abdomen o en epigastrio, que no responde a la medicación
• Insuficiencia renal: Creatinina > 1.1 mg/dl o el doble de concentración de
creatinina en ausencia de una enfermedad renal
• Edema pulmonar
• Cefalea
• Disturbios visuales
Von Dadelszen P, Payne B, Li J, Ansermino JM, Brougton Pipkin, Cote AM, et al. Prediction of adverse maternal outcomes in
pre-eclampsia: development and validation of the fullPIERS model. PIERS Study Group. Lancet 2011; 377:219-27 (Level II-2)
Solo tiene en cuenta la tensión arterial (TA) diastólica de 90 mm de Hg o
más en 2 mediciones, con 4 horas de diferencia y T
A diastólica ≥110
mm de Hg en una sola medición
Criterio de Hipertensión según: Sociedad
Internacional para el Estudio de la Hipertensión
y Embarazo - ISSHP
Fuente: Tranquilli AL, Dekker G, Magee L, Roberts J, Sibai BM, Steyn W, et al. The classification, diagnosis and management of the hypertensive
disorders of pregnancy: A revised statement from the ISSHP. Pregnancy Hypertens. 2014; 4(2): 97-104.
Criterios actuales de diagnóstico de Hipertensión Gestacional
• Presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg o presión arterial diastólica ≥ 90
mm Hg en dos ocasiones con un intervalo de 4 horas y tomadas en
reposo, sin proteinuria o sin criterios de severidad, que aparece después
de las 20 semanas y que remite despúes del parto.
• El 50% desarrollará preeclampsia con alta posibilidad de parto pretérmino
y mortalidad perinatal.
ACOG. ACOG PRACTICE BULLETIN. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Gestational
Hypertension and Preeclampsia. Vol. 135, N°6, June 2020.
Sindrome HELLP
• Louis Weinstein el 15 de Enero de 1982 publicó los primeros 29
casos diagnosticados en pacientes con preeclampsia y
eclampsia con el acrónimo HELLP
• H: Hemolisis :Anemia hemolítica angiopática
• EL: Enzimas hepaticas elevadas: TGO >72 UI/L
• LP: Plaquetas <100,000 x 109/L
Barton JR, Sibai BM. Diagnosis and management of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets
síndrome. Clin Perinatol 2004; 31:807-33, vii (Level III) Am-J Obstec Ginecol 1990, feb 162: 311-6
Eclampsia
• La eclampsia es la manifestación convulsiva de la preeclampsia, siempre
y cuando las convulsiones tonico-clonicas no sean atribuibles a otras
causas.
• La patogenia de la eclampsia no se conoce y en los paises en desarrollo,
entre el 5 %
y el 8 %
de las mujeres con preeclampsia presentan estos
episodios.
• Está precedida por cefalea severa frontal u occipital, visión borrosa,
fotofobia o alteración del estado mental. O puede ocurrir en ausencia de
estos síntomas y puede ocurrir antes, durante o después del parto.
ACOG. ACOG PRACTICE BULLETIN. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Gestational
Hypertension and Preeclampsia. Vol. 135, N°6, June 2020
Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet, 2010,
21;376(9741):631–44
LA PRESION ARTERIAL es el elemento diagnóstico y pronóstico más
importante, por su relación directa con la morbilidad y mortalidad tanto
materna como perinatal
Diagnostico de hipertensión durante el
embarazo
Fuente: Garrido MF, Carvajal JA. Sindrome de HELLP normotensivos: caso clínico. Rev Med Chile. 2013 (citado 11 junio 2015); 141(11)
 PAM : es el resultado de la relación entre el gasto cardíaco y la
resistencia vascular sistémica
 Mide el flujo de sangre en órganos vitales
 Valores patológicos :
- 85-90 mm de Hg en el segundo trimestre
- ≥106 mm de Hg en el tercer trimestre, parto y puerperio
- Aumento en 20 mm de Hg sobre valores basales.
Importancia de la PAM : Presión arterial media
Fuente:Sibai BM. Diagnosisand management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol. 2003; 102(1):
181–92.
Ruidos de Korotkoff
• Se agrupan en 5 fases:
- FASE 1:Los primeros ruidos audibles que se escuchan al soltar la válvula de la
pera de insuflación, desde el nivel de insuflación máxima.
- FASE 2:Se escucha un ruido tipo murmullo durante la compresión del manguito.
- FASE 3:Los ruidos se hacen más nítidos y aumentan su intensidad.
- FASE 4:Un claro ensordecimiento del ruido. Disminución del tono de los ruidos.
- FASE 5:El último escuchado, después del cual todo ruido desaparece.
• LA PRESIÓN SÍSTOLICA: Se identifica al escuchar los 2 primeros latidos consecutivos
(Fase 1 de Korotkoff) tanto en adultos como niños.
• LA PRESIÓN DIASTÓLICA: Se identifica por un ensordecimiento del ruido (Fase 4 de
Korotkoff), en niños y en algunas embarazadas y por la cesación de ruidos (Fase 5 de
Korotkoff) en adultos.
Fuente: Sociedad Argentina de HipertensiónArterial.Librode Hipertensiónde SAHA.
https://www.saha.org.ar/pdf/libro/Cap.070.pdf.
• Realizar prueba de Gant o Roll over test entre las semanas 28 y 32.
• Consiste en tomar la tensión arterial en decúbito lateral izquierdo en el
brazo derecho, después colocar a la paciente en decúbito supino y
esperar cinco minutos para repetir la toma de la tensión arterial.
• Sila cifra diastólica aumenta en 20 mm Hg, la prueba se considera
positiva.
• Sila prueba es positiva, cuantificar la presión arterial media, con la pa-
ciente sentada, si ésta es mayor de 85 mm Hg (PAM-85), considerar la
prueba como verdadera positiva.
Prueba de Gant o Roll over test
Fuente:
TESTRODAMIENTO POSITIVO
32
AUMENTO DE
PRES
ION DIAST
OLICA
EN 15 mm Hg DLI a DD
(PAM >85)
28 a 32 SEMANAS
PAM =PS-PD +PD
3
DLI
5
MINUTOS
DD
1
MINUTO
5
MINUTOS
DLI DD PD 15 MM
PAM >85 mm Hg
• En el embarazo la proteinuria =presencia de más de 300 mg de
proteínas en la orina de 24 horas.
• Muestras aleatorias pueden no ser concluyentes e incluso se ha
valorado que la proteinuria puede manifestarse de forma variable en
el día y en algunos pacientes hasta con ritmo circadiano.
• Esimportante conocer que la proteinuria aumenta en el embarazo,
porque existe un incremento de la tasa de filtración glomerular unido
a una disminución de la tasa de reabsorción tubular.
• Proteinuria de 24 hrs: Comprobar la densidad en la orina, pues se
conoce que si la densidad es <1010 el resultado no es adecuado
Proteinuria en la gestación
Fuente: Solomon CG, Greene MF. Control of hypertension in pregnancy--if some isgood, ismore worse? N Engl J Med. 2015;
372(5): 475-6.
En el Instituto Nacional Materno Perinatal se realiza la prueba con ácido sulfosalicílico
(ASS) al 3%, 1 mL (conservado en frasco oscuro) con 1 mL de orina centrifugada o
decantada 1 hora; se toma muestra del sobrenadante, se mezcla por inversión, se deja
reposar por 5 minutos y luego se realiza la lectura
Ácido sulfosalicílico a 3 %
:
Fuente:John Bernard. ElLaboratorio en el Diagnóstico clínico. Marban Libros.S.L.2007
1. Comprobar la densidad en la orina: Sila densidad es
<1010 o >1030 y pH >8,puede variar los resultados.
2. Introducir el extremo de la tirilla en la orina durante
30´
´ y comparar el color con la etiqueta de colores
del frasco
3. Sise obtienen trazas los positivos falsos pueden
alcanzar 25 %y si se presentan con +los positivos
falsos son de 6 %
3. Cuando los valores alcanzan +
+o más se confirma
el diagnóstico.
Las tirillas reactivas
Fuente:John Bernard. ElLaboratorio en el Diagnóstico clínico. Marban Libros. S.L.2007
• El edema no es incluido actualmente en el diagnóstico de preeclampsia
porque aparece clínicamente hasta en 80%de las gestantes normales.
• Esconveniente considerar los edemas patológicos de rápida
instauración confirmados por ganancias ponderales anormales
(ganancia de peso materno mayor a 500-800 g/semana) como un signo
para el diagnóstico temprano de la entidad.
• La presencia de ASCITIS (Edema ++++/++++)se presenta en
preeclampsia severa
Edema y preeclampsia
Fuente:ACOG. ACOG PRACTICE BULLETIN. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Gestational Hypertension and
Preeclampsia. Vol. 135, N°6, June 2020
• Ganancia de peso en todo el embarazo entre 6 y 16 kilos
• Peso normal entre percentil 90 y percentil 25
• Signo de alerta en el I
I
Itrimestre:
- Ganancia >de 500 gr/semana
- Ganancia <de 200 gr/semana
Peso y preeclampsia
Fuente:ACOG. ACOG PRACTICE BULLETIN. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Gestational Hypertension and
Preeclampsia. Vol. 135, N°6, June 2020
Etiología de la preeclampsia
Fisiopatología
• Sibien la fisiopatología de la HTA durante la gestación aún está en
estudio, se acepta que uno de los puntos centrales es la disfunción
placentaria, principalmente en el caso de la preeclampsia que tendría
su origen en un defecto de la invasión trofoblástica a las arterias
espirales maternas, lo cual conllevaría a un defecto de invasión y
remodelación de las mismas, con reducción de la perfusión
uteroplacentaria e isquemia placentaria.
Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet. 2010;376:631–44. doi: 10.1016/S0140-
6736(10)60279-6
Meekins JW, Pijnenborg R, Hanssens M, McFadyen IR, van Asshe A. A study of placental bed spiral arteries and
trophoblast invasion in normal and severe pre-eclamptic pregnancies. Br J Obstet Gynaecol. 1994;101:669–74.
Khong TY, De Wolf F, Robertson WB, Brosens I. Inadequate maternal vascular response to placentation in pregnancies
complicated by pre-eclampsia and by small-for-gestational age infants. Br J Obstet Gynaecol. 1986;93:1049–59.
Mecanismos de la enfermedad propuestos
• Isquemia útero placentaria
• Mala adaptación inmune
• Toxicidad lipoproteína de muy baja densidad
• Carga genética
• Incremento de la apoptosis o necrosis trofoblástica
• Respuesta inflamatoria materna exagerada al trofoblasto
deportado
ACOG. ACOG PRACTICE BULLETIN. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Gestational
Hypertension and Preeclampsia. Vol. 135, N°6, June 2020.
PlacentaGrowthFactor
Vascular Endothelial
GrowthFactor
Solublefms-like
tyrosinekinase-1
Endoglinasoluble
Daño cerebral ……. eclampsia
• 2 –10%preeclampsia: evoluciona a una eclampsia
• 25%se presenta en el puerperio
• Causas:
• Vasoespasmo cerebral
• Hemorragia cerebral
• Edema cerebral
• Encefalopatía metabólica
• Encefalopatía hipertensiva
2022
Clave azul: Manejo de
los cuadros clínicos
2022
Definición de la Clave Azul
• Sistema de respuesta rápida frente a un peligro inminente
de falla o disfunción orgánica severa en la salud materna
cuando se produce hipertensión arterial >160/110 o
hipertensión arterial con daño de órganos que puede
llegar a falla multiorgánica.
Activación de la clave azul
Hay clave
azul en el
hospital?
Donde?
Cual es el
sistema de
activación?
Como?
Cual es el
equipo?
Quien?
EQUIPO
¿Cuál es el equipo?
• Medico Gineco-
Obstetra
• Médico Anestesiólogo
• Médico Intensivista
• Obstetriz/tra
• Enfermera
• Técnico Enfermería
• Camillero
• Laboratorio clínico y servicio
de transfusión sanguínea
• Salas de cirugía
• Cuidados intensivos
• Transporte.
Condiciones del trabajo en equipo
• Compartir un objetivo común
• Comunicación
• Confianza
• Coordinación
• Complementariedad
• Compromiso
• Liderazgo
¿Cuándo ACTIVO CLAVE AZUL?
PRIMER NIVEL
PRE ECLAMPSIA SEVERA
/ ECLAMPSIA
SEGUNDO / TERCER
NIVEL NIVEL
PRE ECLAMPSIA SEVERA
CON DAÑO DE ORGANOS /
ECLAMPSIA
Abdomen
Cabeza
Brazos
Organización del equipo
Vigilante
Personal
de
servicio
Agente
com.
Familiar
Comunida
d
Apoyo en el manejo
local
o en la referencia
TÈCNICO DE ENFERMERIA
1. Alcanzar Kit de clave azul y otros
materiales requeridos. Si es que
va a ser referido acompañarlo
durante el transporte
2. Alcanzar oxìgeno y aspirador de
secreciones
3. Tener disponible equipo de
resucitaciòn
4. Llamar al médico especialista
5. Preparar al paciente para SOP
6. Apoyo a enfermería y cumplir
indicaciones
ENFERMERA
1. Verificar y mantener
vía aérea permeable
•Tomar PA
•Hiper-extensión de la
cabeza
•Colocar tubo de
mayo o baja - lengua
forrado
•Aspirar secreciones
con aspirador o
bombilla
2. Aplicar 4 gr de sulfato
de magnesio al 20%
via endovenosa
3. Metildopa 1 gr via oral
4. Si PAD > 110 mm Hg
administrar nifedipino
10 mg vo
5. Colocar O2 a 5
litros/minuto
6. Colocar ClNa al 9/1000
en MSI con catéter 18
a 15 gotas/min
7. Si es gestante
verificar preparación
para SOP
8. Monitoreo de
funciones vitales
9. Tomar nota de
medicamentos
administrados
10.Verificar kit de
medicamentos para
MEDICO GENERAL
1. Evaluación de
Funciones
vitales, estado de
conciencia y
examen clínico
general.
2. Si es gestante,
evaluación
obstétrica y de
bienestar fetal
3. Definir la severidad del
caso
4. Dar indicaciones
médicas
5. Si hubiera Médico
especialista
comunicar y presentar
caso a este para decidir
conducta
Manejo en el
establecimiento o
referencia
6. Hablar con los
familiares de la
severidad del caso y de
LABORATORISTA
Si el paciente va a ser
manejado en el EESS, de
acuerdo a capacidad resolutiva
TOMAR MUESTRAS PARA:
Hcto, Hb, plaquetas, TC, TS,
GS, Rh, examen de orina,
proteinuria, urea, creatinina,
CLAVE
AZUL
MANEJO DE LA PRE ECLAMPSIA S
1
2
3
7
5
8
GESTANTE O
PUÉRPERA CON
CONVULSIONES
LEYENDA
Actividades que deben ejecutarse en
forma obligatoria de acuerdo al orden de
prioridad, el cual se indica mediante un
numeral resaltado en rojo, al lado derecho
de cada actividad
OBSTETRIZ
1. Si es gestante monitoreo
obstétrico fetal hasta
Definir conducta manejo en
EESS o
Referencia
2. Colocar sonda de Foley Nº 14
con colector
4
6
Organización
del equipo
Cabeza
Brazos
Abdomen
• Chequee vía aérea.
• Administre oxigeno
• Monitoreo de funciones vitales
• Vigile estado de conciencia
• Tome tiempo y registro de los sucesos
• Chequee pulsos y presión arterial
• Canalizar dos venas de grueso calibre.
• Realiza toma de pruebas laboratorio
• Reponga perdidas con bolos de LEV
• Aplica SOLUCION SALINA, SULFATO DE
MAGNESIO, METIL DOPA, NIFEDIPINO,
GLUCONATRO CALCIO según indicaciones del
coordinador
• Coordinador: Líder del equipo (1)
• Pida ayudantes
• Ayudante 2 en cabeza
• Ayudante 3 brazos y
• Ayudante 4 en Abdomen
• LFC, Dinámica uterina
• Evalúa trabajo de parto
• Piense en Cirugía oportuna
Objetivos del manejo de la clave azul
• Activar la Clave Azul
• Estabilización hemodinámica
• Evaluarel compromiso materno
• Evaluarbienestar fetal
• Prevención de convulsiones
• Uso de antihipertensivos
• Referencia oportuna según nivel de complejidad
• Término de gestación
Evaluación clínica
• Realizar el examen clínico general
• Tomar los signos vitales: Presión arterial, pulso, temperatura, frecuencia
respiratoria
• Evaluar el estado de conciencia
• Examinar la coloración de piel y mucosas, buscar petequias y sufusiones
hemorrágicas en piel y mucosas
• Auscultar el aparato cardiovascular y pulmonar
• Descartar hepatomegalia
• Examen de los reflejos osteotendinosos
• En paciente inconsciente exploración del reflejo pupilar
• Buscar síntomas premonitorios de convulsión: cefalea, tinnitus,
epigastralgia, naúseas y/o vómitos
Exámenes auxiliares en preclampsia severa
• Hemograma
• Perfil de coagulación: Plaquetas, fibrinógeno, tiempo de protrombina (TP),
tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA).
• Examen de orina con tira reactiva o con Acido sulfosalicílico (ASS) para
detección cualitativa de proteínas.
• Examen de orina de 24 horas para detección cuantitativa de proteínas.
• Pruebas hepáticas: Transaminasa glutámico pirúvica (TGP), transaminasa
glutámico oxalacético (TGO), bilirrubinas totales y fraccionadas,
dehidrogenasa láctica.
• Pruebas de función renal: Creatinina, úrea
• Evaluación del bienestar fetal: PBF
, estudio Doppler, test no estresante
1 vía de ClNa al 0.9%, por ella
• ANTIHIPERTENSIVO:Nifedipino 10 mgrs VO si PA ≥
160/110 mm Hg
• Solicitar exámenes, ecografía y MEF
• Evaluar vía de termino de la gestación
• Comunicar a Neonatología
• Evaluar resultados
• Estabilizar gestante
• Indicar: Hospitalización:SOP / UCIM
Minuto
CLAVE AZUL: Preeclampsia severa / Preeclampsia
0
severa con daño órgano blanco / Eclampsia
• HIDRATACIÓN 1 vía IV con ClNa al 0.9%1000 cc hidratación con 300 cc en bolo,
seguircon 80 cc / hora
• SULFATO DE MAGNESIO 4 gr EV en 20 minutos y luego 1 gr por horaMinuto
20
Minuto
60
Hipertensión durante el embarazo
Preeclamsia severa: criterios para terminación
inmediata de embarazo
Criterios maternos para extracción fetal:
1. Persistencia de PA severa no controlable a pesar de tratamiento
2. Síntomas recurrentes de preeclampsia severa.
3. Insuficiencia renal progresiva (Creatinina sérica >0.9mg/dL o una duplicación
de sus valores previos en ausencia de otra enfermedad renal)
4. Persistencia de trombocitopenia o síndrome de HELLP
.
5. Edema pulmonar
6. Eclampsia
7. Coagulación intravascular diseminada.
8. Sospecha de desprendimento prematuro de membranas.
9. Labor de parto progresivo o ruptura de membranas.
Preeclamsia severa: criterios para terminación
inmediata de embarazo
Criterios fetales para extracción fetal:
1. RCIU severo (Estimación del peso fetal por debajo del percentil 5)
2. Doppler fetal alterado: En gestaciones <28 semanas, se utilizaran signos
ominosos como ausencia de onda A, o flujo reverso diastólico de la
arteria umbilical; para gestaciones entre 28 y 34 semanas evidencia
centralización de flujo.
3. Alteración del bienestar fetal: PBF de 6/10 o menos; disminución de la
variabilidad o presencia de desaceleraciones tardías en el NST
.
4. Se recomienda que al decidir en qué momento culminar la gestación;
esta NO debe estar basada en la medida de la PROTEINURIA, ni en el
incremento de la misma.
Prevención y manejo de las convulsiones
• Sulfato de magnesio con dosis de ataque de 4 gr. EV en 15 –20 min,
seguidos de 1 gr/hora EV como mantenimiento hasta 24 horas después
del parto
• Ante la posibilidad que no se haya podido aun establecer una vía EV, se
puede aplicar el Sulfato de magnesio IM a dosis de 2 ampollas (4 gr) de
Sulfato de Magnesio al 20%cada 4 horas.
• Siconvulsiona mientras se le está administrando el sulfato de magnesio,
administrar 2 gramos (20cc) en 10 minutos, y luego 2gr (20cc)/hora,
hasta un máximo de 40 gramos en 24 horas.
• Continuar con sulfato de magnesio hasta por lo menos 24 horas después
del parto.
• Sihay signos de intoxicación (arreflexia, FR <12 x’) descontinuar la
infusión y colocar 1 ampolla EV de Gluconato de Calcio al 10%(10cc)
diluido en 50 cc de Cl Na 9
‰(en 10 minutos).
Conclusiones
• La preeclampsia es una de las principales causas de muerte materna en
el Perú y el mundo.
• Aún no se conoce bien la etiopatogenia y fisiopatología de la
preeclampsia.
• Sin embargo la única manera de manejar la preeclampsia es
interrumpiendo la gestación.
• La clave azul permite una rápida respuesta del equipo de salud para
manejar inicialmente la preeclampsia severa o la eclampsia, y para
prevenir el deterioro de la paciente.
• Es importante que todos los establecimientos de salud estén capacitados
en el manejo de la clave azul
GRACIAS

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5. PREECLAMPSIA CLAVE AZUL su importancia

  • 2. CONTENIDO • Introducción • Criterios de diagnóstico de preeclampsia • Uso del sulfato de magnesio • Manejo de la clave azul • Conclusiones
  • 3. En Latinoamérica y el Caribe la preeclampsia es la causante de 25,7 %de las muertes EE. UU. un aumento de su incidencia de 25 % en las últimas 2 décadas Se plantea que por cada mujer fallecida por esta causa de 50-100 padecen morbilidad materna extremadamente grave. A escala mundial, cada año los trastornos hipertensivos durante el embarazo representan unas 50,000 muertes maternas y 900, 000 perinatales Introducción Fuente: Pacheco Romero J. Del editor sobre las guías de hipertensión en el embarazo de ACOG. Rev Peruana Ginecol Obstet. 2013 [citado 11 Jun 2015]; 59(4). Disponible en: http://www.spog.org.pe/web/revista/index.php/RPGO/article/view/58/53
  • 4. Mundo: Complica de 3 a 22%de los embarazos. En el Perú, su incidencia fluctúa entre 10 - 15% Incidencia mayor en la costa que en sierra. Mortalidad :mayor en sierra que en costa En el Perú, es la PRIMERA CAUSA DE MUERTE MATERNA con 40%,2018  En la Dirección de Salud de Lima Ciudad es la primera causa de muerte con 33%,entre 2000 - 2009, En el Instituto Nacional Materno Perinatal es también la primera causa de muerte materna con 43%entre 2003 - 2013, Introducción Fuente:GUEVARA RIOS, Enrique y MEZA SANTIBANEZ, Luis. Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Perú. Rev. peru. ginecol. obstet. [online]. 2014, vol.60, n.4 [citado 2016-09-14], pp. 385-394 .
  • 5. Razón de mortalidad materna 1980 - 2030 Fuente:INEI – UNFPA. Estado de la Población Peruana, 1997. INEI – ENDES 1996, ENDES 2000, ENDES 2009, ENDES 2010, ENDES 2012. WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2015. Estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group anth UN Population Division. Geneva: WHO. 2015 Adoptado en la Conferencia de Naciones Unidas sobre Desarrollo Sostenible, en Río de Janeiro en 2012 por todos los Estados Miembros como un llamado universal para poner fina a la pobreza, proteger al planeta y garantizar que todas las personas gocen de paz y prosperidad para 2030 ODM 66 ODS
  • 6. Número de muertes maternas anual en el INMP 2007 - 2021 6 10 8 8 9 9 6 4 12 7 11 7 6 4 4 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Total: 111 MM Fuente: Instituto Nacional Materno Perinatal. Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental. Oficina de Estadística e Informática. Enero 2022
  • 7. Muerte materna directa e indirecta. INMP 2007 - 2021 Fuente: Instituto Nacional Materno Perinatal. Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental. Oficina de Estadística e informática. Enero 2022 Causas directas 75% Causas indirectas 25% Causas directas Causas indirectas
  • 8. Causas de Muerte materna. INMP 2007 - 2021 Fuente: Instituto Nacional Materno Perinatal. Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental. Oficina de Estadística e informática Enero 2022 Hipertensión 43% Aborto 11% Hemorragia Sepsis 9% Causas indirectas 25% Hemorragia 12% Hipertensión Aborto Sepsis Causas indirectas
  • 9. Morbilidad materna extrema INMP 2012 - 2021 Total: 2585casos MME Instituto Nacional Materno Perinatal. Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental. Enero 2022 200 185 190 282 388 335 290 311 204 200 150 100 50 0 200 250 300 350 400 450 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
  • 10. 1355 302 90 144 138 289 267 0 200 400 800 600 1000 1200 1400 1600 Preeclampsia Hemorragia post parto Hemorragia II mitad Aborto Sepsis obstétrica Sepsis no obstétrica Otras Causas de Morbilidad materna extrema INMP 2012 - 2021 Total: 2585casos MME Instituto Nacional Materno Perinatal. Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental. Enero 2022
  • 11. 335 290 311 204 200 2017 2018 2019 2020 2021 Instituto Nacional Materno Perinatal. Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental. Sala Situacional 2021. Morbilidad Materna Grave y Razón Morbilidad Materna Grave. INMP 2017 – 2021 Razón Morbilidad Materna Grave N° casos Morbilidad Materna Grave Total: 1,340casos 17.2 16.0 18.2 12.7 14.6
  • 12. Preeclampsia Hemorragia post Hemorragia II parto mitad Aborto Sepsis obstétrica Sepsis no obstétrica Otras Causas de Morbilidad Materna Grave. INMP 2017 - 2021 Instituto Nacional Materno Perinatal. Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental. Enero 2022 Total: 1340 casos 747 (56%) 153 (11%) 133(9.9%) 133(9.9%) 49(3.6%) 73 (5.4%) 52 (3.8%)
  • 13. Edad y Morbilidad Materna Grave. INMP 2017 - 2021 Instituto Nacional Materno Perinatal. Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental. Enero 2021 227 202 216 132 140 74 46 60 43 42 0 50 100 150 200 250 300 400 350 34 2017 42 2018 35 2019 29 2020 18 2021 <20 años 20 - 35 años > 35 años
  • 14. Definición • La preeclampsia es una complicación del embarazo asociada a la presencia de hipertensión arterial después de las 20 semanas de gestación • A pesar de que frecuentemente está acompañada de proteinuria, la hipertensión y otros signos y síntomas de preeclampsia (Dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho del abdomen, cefalea) pueden presentarse en ausencia de la proteinuria Barton JR, Riely CA, Adamec TA, Shanklin DR, Khoury AD, Sibai BM. Hepatic histoparhologic condition does not correlate with laboratory abnormalities in HELLP syndorme. Am J Obstet Gynecol 1992;167: 1538-43 (level III)
  • 15. • Hipertensión gestacional • Preeclampsia • Preeclampsia leve • Preeclampsia severa • Síndrome HELLP • Eclampsia • Hipertensión crónica • Hipertensión crónica con preeclampsia sobre agregada :O13 :O14 :O14.0 :O14.1 :O14.2 :O15 :O16 :O11 Clasificación Fuente:https://www.minsa.gob.pe/reunis/data/cie10/volumen1-2018.pdf
  • 16. • Presión Arterial Sistólica de 140 mm Hg o más o Presión Arterial Diastólica de 90 mm Hg o más en dos ocasiones por lo menos en un intervalo de 4 horas, después de 20 semanas de gestación en una mujer con una presión arterial normal previa. • Presión Arterial Sistólica de 160 mm Hg o más o Presión Arterial Diastólica de 110 mm Hg o más (Hipertensión severa puede ser confirmada dentro de un intervalo corto (minutos) para facilitar el inicio de la terapia antihipertensiva. • Proteinuria 300 mg o más en orina de 24 horas o tira reactiva 2+ Criterios de diagnóstico de Preeclampsia Fuente: ACOG. ACOG PRACTICE BULLETIN. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Gestational Hypertension and Preeclampsia. Vol. 135, N°6, June 2020
  • 17. • Presión arterial ≥160/110 mmHg • Plaquetopenia <100,000 / mm3 • Aumento de enzimas hepáticas: transaminasas al doble de lo normal • Insuficienia renal: Creatinina >1.1 mg/dl • Edema pulmonar • Cefalea que no responde a la medicación • Disturbios cerebrales o visuales • Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho Criterios de diagnóstico de Preeclampsia en ausencia de proteinuria Fuente: ACOG. ACOG PRACTICE BULLETIN. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Gestational Hypertension and Preeclampsia. Vol. 135, N°6, June 2020
  • 18. Preclampsia con criterios de severidad • Presión Arterial Sistólica = o > 160 mm Hg o Presión Arterial Diastólica = o > 110 mm Hg en dos ocasiones tomadas con un intervalo de 4 horas. • Trombocitopenia: < 100,000 x 109/L • Disfunción hepática: Elevación de las transaminasas al doble de lo normal o dolor severo y persistente en el cuadrante superior derecho del abdomen o en epigastrio, que no responde a la medicación • Insuficiencia renal: Creatinina > 1.1 mg/dl o el doble de concentración de creatinina en ausencia de una enfermedad renal • Edema pulmonar • Cefalea • Disturbios visuales Von Dadelszen P, Payne B, Li J, Ansermino JM, Brougton Pipkin, Cote AM, et al. Prediction of adverse maternal outcomes in pre-eclampsia: development and validation of the fullPIERS model. PIERS Study Group. Lancet 2011; 377:219-27 (Level II-2)
  • 19. Solo tiene en cuenta la tensión arterial (TA) diastólica de 90 mm de Hg o más en 2 mediciones, con 4 horas de diferencia y T A diastólica ≥110 mm de Hg en una sola medición Criterio de Hipertensión según: Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión y Embarazo - ISSHP Fuente: Tranquilli AL, Dekker G, Magee L, Roberts J, Sibai BM, Steyn W, et al. The classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: A revised statement from the ISSHP. Pregnancy Hypertens. 2014; 4(2): 97-104.
  • 20. Criterios actuales de diagnóstico de Hipertensión Gestacional • Presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg o presión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg en dos ocasiones con un intervalo de 4 horas y tomadas en reposo, sin proteinuria o sin criterios de severidad, que aparece después de las 20 semanas y que remite despúes del parto. • El 50% desarrollará preeclampsia con alta posibilidad de parto pretérmino y mortalidad perinatal. ACOG. ACOG PRACTICE BULLETIN. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Gestational Hypertension and Preeclampsia. Vol. 135, N°6, June 2020.
  • 21. Sindrome HELLP • Louis Weinstein el 15 de Enero de 1982 publicó los primeros 29 casos diagnosticados en pacientes con preeclampsia y eclampsia con el acrónimo HELLP • H: Hemolisis :Anemia hemolítica angiopática • EL: Enzimas hepaticas elevadas: TGO >72 UI/L • LP: Plaquetas <100,000 x 109/L Barton JR, Sibai BM. Diagnosis and management of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets síndrome. Clin Perinatol 2004; 31:807-33, vii (Level III) Am-J Obstec Ginecol 1990, feb 162: 311-6
  • 22. Eclampsia • La eclampsia es la manifestación convulsiva de la preeclampsia, siempre y cuando las convulsiones tonico-clonicas no sean atribuibles a otras causas. • La patogenia de la eclampsia no se conoce y en los paises en desarrollo, entre el 5 % y el 8 % de las mujeres con preeclampsia presentan estos episodios. • Está precedida por cefalea severa frontal u occipital, visión borrosa, fotofobia o alteración del estado mental. O puede ocurrir en ausencia de estos síntomas y puede ocurrir antes, durante o después del parto. ACOG. ACOG PRACTICE BULLETIN. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Gestational Hypertension and Preeclampsia. Vol. 135, N°6, June 2020 Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet, 2010, 21;376(9741):631–44
  • 23. LA PRESION ARTERIAL es el elemento diagnóstico y pronóstico más importante, por su relación directa con la morbilidad y mortalidad tanto materna como perinatal Diagnostico de hipertensión durante el embarazo Fuente: Garrido MF, Carvajal JA. Sindrome de HELLP normotensivos: caso clínico. Rev Med Chile. 2013 (citado 11 junio 2015); 141(11)
  • 24.  PAM : es el resultado de la relación entre el gasto cardíaco y la resistencia vascular sistémica  Mide el flujo de sangre en órganos vitales  Valores patológicos : - 85-90 mm de Hg en el segundo trimestre - ≥106 mm de Hg en el tercer trimestre, parto y puerperio - Aumento en 20 mm de Hg sobre valores basales. Importancia de la PAM : Presión arterial media Fuente:Sibai BM. Diagnosisand management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol. 2003; 102(1): 181–92.
  • 25. Ruidos de Korotkoff • Se agrupan en 5 fases: - FASE 1:Los primeros ruidos audibles que se escuchan al soltar la válvula de la pera de insuflación, desde el nivel de insuflación máxima. - FASE 2:Se escucha un ruido tipo murmullo durante la compresión del manguito. - FASE 3:Los ruidos se hacen más nítidos y aumentan su intensidad. - FASE 4:Un claro ensordecimiento del ruido. Disminución del tono de los ruidos. - FASE 5:El último escuchado, después del cual todo ruido desaparece. • LA PRESIÓN SÍSTOLICA: Se identifica al escuchar los 2 primeros latidos consecutivos (Fase 1 de Korotkoff) tanto en adultos como niños. • LA PRESIÓN DIASTÓLICA: Se identifica por un ensordecimiento del ruido (Fase 4 de Korotkoff), en niños y en algunas embarazadas y por la cesación de ruidos (Fase 5 de Korotkoff) en adultos. Fuente: Sociedad Argentina de HipertensiónArterial.Librode Hipertensiónde SAHA. https://www.saha.org.ar/pdf/libro/Cap.070.pdf.
  • 26. • Realizar prueba de Gant o Roll over test entre las semanas 28 y 32. • Consiste en tomar la tensión arterial en decúbito lateral izquierdo en el brazo derecho, después colocar a la paciente en decúbito supino y esperar cinco minutos para repetir la toma de la tensión arterial. • Sila cifra diastólica aumenta en 20 mm Hg, la prueba se considera positiva. • Sila prueba es positiva, cuantificar la presión arterial media, con la pa- ciente sentada, si ésta es mayor de 85 mm Hg (PAM-85), considerar la prueba como verdadera positiva. Prueba de Gant o Roll over test Fuente:
  • 27. TESTRODAMIENTO POSITIVO 32 AUMENTO DE PRES ION DIAST OLICA EN 15 mm Hg DLI a DD (PAM >85) 28 a 32 SEMANAS PAM =PS-PD +PD 3 DLI 5 MINUTOS DD 1 MINUTO 5 MINUTOS DLI DD PD 15 MM PAM >85 mm Hg
  • 28. • En el embarazo la proteinuria =presencia de más de 300 mg de proteínas en la orina de 24 horas. • Muestras aleatorias pueden no ser concluyentes e incluso se ha valorado que la proteinuria puede manifestarse de forma variable en el día y en algunos pacientes hasta con ritmo circadiano. • Esimportante conocer que la proteinuria aumenta en el embarazo, porque existe un incremento de la tasa de filtración glomerular unido a una disminución de la tasa de reabsorción tubular. • Proteinuria de 24 hrs: Comprobar la densidad en la orina, pues se conoce que si la densidad es <1010 el resultado no es adecuado Proteinuria en la gestación Fuente: Solomon CG, Greene MF. Control of hypertension in pregnancy--if some isgood, ismore worse? N Engl J Med. 2015; 372(5): 475-6.
  • 29. En el Instituto Nacional Materno Perinatal se realiza la prueba con ácido sulfosalicílico (ASS) al 3%, 1 mL (conservado en frasco oscuro) con 1 mL de orina centrifugada o decantada 1 hora; se toma muestra del sobrenadante, se mezcla por inversión, se deja reposar por 5 minutos y luego se realiza la lectura Ácido sulfosalicílico a 3 % : Fuente:John Bernard. ElLaboratorio en el Diagnóstico clínico. Marban Libros.S.L.2007
  • 30. 1. Comprobar la densidad en la orina: Sila densidad es <1010 o >1030 y pH >8,puede variar los resultados. 2. Introducir el extremo de la tirilla en la orina durante 30´ ´ y comparar el color con la etiqueta de colores del frasco 3. Sise obtienen trazas los positivos falsos pueden alcanzar 25 %y si se presentan con +los positivos falsos son de 6 % 3. Cuando los valores alcanzan + +o más se confirma el diagnóstico. Las tirillas reactivas Fuente:John Bernard. ElLaboratorio en el Diagnóstico clínico. Marban Libros. S.L.2007
  • 31. • El edema no es incluido actualmente en el diagnóstico de preeclampsia porque aparece clínicamente hasta en 80%de las gestantes normales. • Esconveniente considerar los edemas patológicos de rápida instauración confirmados por ganancias ponderales anormales (ganancia de peso materno mayor a 500-800 g/semana) como un signo para el diagnóstico temprano de la entidad. • La presencia de ASCITIS (Edema ++++/++++)se presenta en preeclampsia severa Edema y preeclampsia Fuente:ACOG. ACOG PRACTICE BULLETIN. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Gestational Hypertension and Preeclampsia. Vol. 135, N°6, June 2020
  • 32. • Ganancia de peso en todo el embarazo entre 6 y 16 kilos • Peso normal entre percentil 90 y percentil 25 • Signo de alerta en el I I Itrimestre: - Ganancia >de 500 gr/semana - Ganancia <de 200 gr/semana Peso y preeclampsia Fuente:ACOG. ACOG PRACTICE BULLETIN. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Gestational Hypertension and Preeclampsia. Vol. 135, N°6, June 2020
  • 33. Etiología de la preeclampsia
  • 34. Fisiopatología • Sibien la fisiopatología de la HTA durante la gestación aún está en estudio, se acepta que uno de los puntos centrales es la disfunción placentaria, principalmente en el caso de la preeclampsia que tendría su origen en un defecto de la invasión trofoblástica a las arterias espirales maternas, lo cual conllevaría a un defecto de invasión y remodelación de las mismas, con reducción de la perfusión uteroplacentaria e isquemia placentaria. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet. 2010;376:631–44. doi: 10.1016/S0140- 6736(10)60279-6 Meekins JW, Pijnenborg R, Hanssens M, McFadyen IR, van Asshe A. A study of placental bed spiral arteries and trophoblast invasion in normal and severe pre-eclamptic pregnancies. Br J Obstet Gynaecol. 1994;101:669–74. Khong TY, De Wolf F, Robertson WB, Brosens I. Inadequate maternal vascular response to placentation in pregnancies complicated by pre-eclampsia and by small-for-gestational age infants. Br J Obstet Gynaecol. 1986;93:1049–59.
  • 35.
  • 36. Mecanismos de la enfermedad propuestos • Isquemia útero placentaria • Mala adaptación inmune • Toxicidad lipoproteína de muy baja densidad • Carga genética • Incremento de la apoptosis o necrosis trofoblástica • Respuesta inflamatoria materna exagerada al trofoblasto deportado ACOG. ACOG PRACTICE BULLETIN. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Gestational Hypertension and Preeclampsia. Vol. 135, N°6, June 2020.
  • 38. Daño cerebral ……. eclampsia • 2 –10%preeclampsia: evoluciona a una eclampsia • 25%se presenta en el puerperio • Causas: • Vasoespasmo cerebral • Hemorragia cerebral • Edema cerebral • Encefalopatía metabólica • Encefalopatía hipertensiva
  • 39. 2022 Clave azul: Manejo de los cuadros clínicos 2022
  • 40. Definición de la Clave Azul • Sistema de respuesta rápida frente a un peligro inminente de falla o disfunción orgánica severa en la salud materna cuando se produce hipertensión arterial >160/110 o hipertensión arterial con daño de órganos que puede llegar a falla multiorgánica.
  • 41. Activación de la clave azul Hay clave azul en el hospital? Donde? Cual es el sistema de activación? Como? Cual es el equipo? Quien?
  • 42. EQUIPO ¿Cuál es el equipo? • Medico Gineco- Obstetra • Médico Anestesiólogo • Médico Intensivista • Obstetriz/tra • Enfermera • Técnico Enfermería • Camillero • Laboratorio clínico y servicio de transfusión sanguínea • Salas de cirugía • Cuidados intensivos • Transporte.
  • 43. Condiciones del trabajo en equipo • Compartir un objetivo común • Comunicación • Confianza • Coordinación • Complementariedad • Compromiso • Liderazgo
  • 44. ¿Cuándo ACTIVO CLAVE AZUL? PRIMER NIVEL PRE ECLAMPSIA SEVERA / ECLAMPSIA SEGUNDO / TERCER NIVEL NIVEL PRE ECLAMPSIA SEVERA CON DAÑO DE ORGANOS / ECLAMPSIA
  • 46. Vigilante Personal de servicio Agente com. Familiar Comunida d Apoyo en el manejo local o en la referencia TÈCNICO DE ENFERMERIA 1. Alcanzar Kit de clave azul y otros materiales requeridos. Si es que va a ser referido acompañarlo durante el transporte 2. Alcanzar oxìgeno y aspirador de secreciones 3. Tener disponible equipo de resucitaciòn 4. Llamar al médico especialista 5. Preparar al paciente para SOP 6. Apoyo a enfermería y cumplir indicaciones ENFERMERA 1. Verificar y mantener vía aérea permeable •Tomar PA •Hiper-extensión de la cabeza •Colocar tubo de mayo o baja - lengua forrado •Aspirar secreciones con aspirador o bombilla 2. Aplicar 4 gr de sulfato de magnesio al 20% via endovenosa 3. Metildopa 1 gr via oral 4. Si PAD > 110 mm Hg administrar nifedipino 10 mg vo 5. Colocar O2 a 5 litros/minuto 6. Colocar ClNa al 9/1000 en MSI con catéter 18 a 15 gotas/min 7. Si es gestante verificar preparación para SOP 8. Monitoreo de funciones vitales 9. Tomar nota de medicamentos administrados 10.Verificar kit de medicamentos para MEDICO GENERAL 1. Evaluación de Funciones vitales, estado de conciencia y examen clínico general. 2. Si es gestante, evaluación obstétrica y de bienestar fetal 3. Definir la severidad del caso 4. Dar indicaciones médicas 5. Si hubiera Médico especialista comunicar y presentar caso a este para decidir conducta Manejo en el establecimiento o referencia 6. Hablar con los familiares de la severidad del caso y de LABORATORISTA Si el paciente va a ser manejado en el EESS, de acuerdo a capacidad resolutiva TOMAR MUESTRAS PARA: Hcto, Hb, plaquetas, TC, TS, GS, Rh, examen de orina, proteinuria, urea, creatinina, CLAVE AZUL MANEJO DE LA PRE ECLAMPSIA S 1 2 3 7 5 8 GESTANTE O PUÉRPERA CON CONVULSIONES LEYENDA Actividades que deben ejecutarse en forma obligatoria de acuerdo al orden de prioridad, el cual se indica mediante un numeral resaltado en rojo, al lado derecho de cada actividad OBSTETRIZ 1. Si es gestante monitoreo obstétrico fetal hasta Definir conducta manejo en EESS o Referencia 2. Colocar sonda de Foley Nº 14 con colector 4 6
  • 47. Organización del equipo Cabeza Brazos Abdomen • Chequee vía aérea. • Administre oxigeno • Monitoreo de funciones vitales • Vigile estado de conciencia • Tome tiempo y registro de los sucesos • Chequee pulsos y presión arterial • Canalizar dos venas de grueso calibre. • Realiza toma de pruebas laboratorio • Reponga perdidas con bolos de LEV • Aplica SOLUCION SALINA, SULFATO DE MAGNESIO, METIL DOPA, NIFEDIPINO, GLUCONATRO CALCIO según indicaciones del coordinador • Coordinador: Líder del equipo (1) • Pida ayudantes • Ayudante 2 en cabeza • Ayudante 3 brazos y • Ayudante 4 en Abdomen • LFC, Dinámica uterina • Evalúa trabajo de parto • Piense en Cirugía oportuna
  • 48. Objetivos del manejo de la clave azul • Activar la Clave Azul • Estabilización hemodinámica • Evaluarel compromiso materno • Evaluarbienestar fetal • Prevención de convulsiones • Uso de antihipertensivos • Referencia oportuna según nivel de complejidad • Término de gestación
  • 49. Evaluación clínica • Realizar el examen clínico general • Tomar los signos vitales: Presión arterial, pulso, temperatura, frecuencia respiratoria • Evaluar el estado de conciencia • Examinar la coloración de piel y mucosas, buscar petequias y sufusiones hemorrágicas en piel y mucosas • Auscultar el aparato cardiovascular y pulmonar • Descartar hepatomegalia • Examen de los reflejos osteotendinosos • En paciente inconsciente exploración del reflejo pupilar • Buscar síntomas premonitorios de convulsión: cefalea, tinnitus, epigastralgia, naúseas y/o vómitos
  • 50. Exámenes auxiliares en preclampsia severa • Hemograma • Perfil de coagulación: Plaquetas, fibrinógeno, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA). • Examen de orina con tira reactiva o con Acido sulfosalicílico (ASS) para detección cualitativa de proteínas. • Examen de orina de 24 horas para detección cuantitativa de proteínas. • Pruebas hepáticas: Transaminasa glutámico pirúvica (TGP), transaminasa glutámico oxalacético (TGO), bilirrubinas totales y fraccionadas, dehidrogenasa láctica. • Pruebas de función renal: Creatinina, úrea • Evaluación del bienestar fetal: PBF , estudio Doppler, test no estresante
  • 51. 1 vía de ClNa al 0.9%, por ella • ANTIHIPERTENSIVO:Nifedipino 10 mgrs VO si PA ≥ 160/110 mm Hg • Solicitar exámenes, ecografía y MEF • Evaluar vía de termino de la gestación • Comunicar a Neonatología • Evaluar resultados • Estabilizar gestante • Indicar: Hospitalización:SOP / UCIM Minuto CLAVE AZUL: Preeclampsia severa / Preeclampsia 0 severa con daño órgano blanco / Eclampsia • HIDRATACIÓN 1 vía IV con ClNa al 0.9%1000 cc hidratación con 300 cc en bolo, seguircon 80 cc / hora • SULFATO DE MAGNESIO 4 gr EV en 20 minutos y luego 1 gr por horaMinuto 20 Minuto 60
  • 53. Preeclamsia severa: criterios para terminación inmediata de embarazo Criterios maternos para extracción fetal: 1. Persistencia de PA severa no controlable a pesar de tratamiento 2. Síntomas recurrentes de preeclampsia severa. 3. Insuficiencia renal progresiva (Creatinina sérica >0.9mg/dL o una duplicación de sus valores previos en ausencia de otra enfermedad renal) 4. Persistencia de trombocitopenia o síndrome de HELLP . 5. Edema pulmonar 6. Eclampsia 7. Coagulación intravascular diseminada. 8. Sospecha de desprendimento prematuro de membranas. 9. Labor de parto progresivo o ruptura de membranas.
  • 54. Preeclamsia severa: criterios para terminación inmediata de embarazo Criterios fetales para extracción fetal: 1. RCIU severo (Estimación del peso fetal por debajo del percentil 5) 2. Doppler fetal alterado: En gestaciones <28 semanas, se utilizaran signos ominosos como ausencia de onda A, o flujo reverso diastólico de la arteria umbilical; para gestaciones entre 28 y 34 semanas evidencia centralización de flujo. 3. Alteración del bienestar fetal: PBF de 6/10 o menos; disminución de la variabilidad o presencia de desaceleraciones tardías en el NST . 4. Se recomienda que al decidir en qué momento culminar la gestación; esta NO debe estar basada en la medida de la PROTEINURIA, ni en el incremento de la misma.
  • 55. Prevención y manejo de las convulsiones • Sulfato de magnesio con dosis de ataque de 4 gr. EV en 15 –20 min, seguidos de 1 gr/hora EV como mantenimiento hasta 24 horas después del parto • Ante la posibilidad que no se haya podido aun establecer una vía EV, se puede aplicar el Sulfato de magnesio IM a dosis de 2 ampollas (4 gr) de Sulfato de Magnesio al 20%cada 4 horas. • Siconvulsiona mientras se le está administrando el sulfato de magnesio, administrar 2 gramos (20cc) en 10 minutos, y luego 2gr (20cc)/hora, hasta un máximo de 40 gramos en 24 horas. • Continuar con sulfato de magnesio hasta por lo menos 24 horas después del parto. • Sihay signos de intoxicación (arreflexia, FR <12 x’) descontinuar la infusión y colocar 1 ampolla EV de Gluconato de Calcio al 10%(10cc) diluido en 50 cc de Cl Na 9 ‰(en 10 minutos).
  • 56. Conclusiones • La preeclampsia es una de las principales causas de muerte materna en el Perú y el mundo. • Aún no se conoce bien la etiopatogenia y fisiopatología de la preeclampsia. • Sin embargo la única manera de manejar la preeclampsia es interrumpiendo la gestación. • La clave azul permite una rápida respuesta del equipo de salud para manejar inicialmente la preeclampsia severa o la eclampsia, y para prevenir el deterioro de la paciente. • Es importante que todos los establecimientos de salud estén capacitados en el manejo de la clave azul
  • 57.