El documento trata sobre la implementación de un sistema de vigilancia para el registro y reporte de incidentes y eventos adversos en salud, destacando la importancia de promover una cultura de seguridad y no punitiva entre los trabajadores de la salud. Se establecen procedimientos estandarizados para la identificación, clasificación y reporte de eventos adversos, así como la capacitación necesaria para el personal. El objetivo final es mejorar la calidad asistencial y minimizar riesgos en los pacientes a nivel nacional en todos los establecimientos de salud.

1. Fecha:
-Marcos Calle Quispe-
Especialista en Gestión de Salud II
Unidad Funcional de Gestión de la Calidad en Salud
DVMPAS-MINSA
REGISTRO Y REPORTE DE
INCIDENTES Y/O EVENTOS
ADVERSOS

2. VIGILANCIA DE INCIDENTES Y EVENTOS
ADVERSOS
Permitirá:
• Conocer los EA e
incidentes
• Identificar los factores que
los desencadenan

3. Un sistema de vigilancia
depende de:
• El conocimiento que el
trabajador de salud para
identificar un Evento Adverso
• Experiencia previas
• Una cultura no punitiva
(castigo y sanción) cuando se
descubre un error.

4. Que busca la Unidad Funcional de Gestión de la
Calidad en Salud?
• Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura
de seguridad del paciente en los establecimientos de
salud con el fin de establecer sistemas formadores y
no punitivos para la comunicación de los incidentes y
eventos adversos relacionados con la seguridad del
paciente.

5. Objetivos de la vigilancia:
• Conocer la magnitud del problema
• Conocer factores de riesgo de EA y sus
tendencias
• Detectar Eventos Adversos Centinelas
para priorizar sus análisis
• Establecer medidas de prevención
• Evaluar el impacto de las medidas de
prevención

6. FINALIDAD
• Fortalecer la detección de incidentes y eventos
adversos para identificar oportunidades para la
mejora de la calidad técnico - asistencial en el
proceso de atención de salud.

7. AMBITO DE APLICACIÓN
• El Formato de Registro y Reporte de Incidentes y
Eventos Adversos es de aplicación a nivel nacional en
todos los establecimientos de salud públicos y
privados (del Ministerio de Salud, de los Gobiernos
Regionales, de los Gobiernos Locales, de EsSalud, de
la Sanidad de las Fuerzas Armadas, de la Sanidad de
la Policía Nacional del Perú, y del Sub – Sector
privado).

8. • En enero del 2009 la
Organización Mundial de
la Salud publicó :
• “Informe Técnico
Definitivo del Marco
Conceptual de la
Clasificación
Internacional para la
Seguridad del Paciente”

10. PROCEDIMIENTO PARA EL REGISTRO Y REPORTE
DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS

11. OBJETIVO
• Estandarizar el proceso de registro y reporte de
incidentes y eventos adversos en los establecimientos
de salud

12. IMPLEMENTACION DE LOS INSTRUMENTOS
PARA EL REGISTRO Y REPORTE DE INCIDENTES
Y EVENTOS ADVERSOS
• Alianza para la Seguridad del Paciente(3er
dominio): Taxonomía: Formular una clasificación
que sirva para identificar eventos adversos
• 8va Política Nacional de Calidad en Salud
aprobada mediante R.M N° 727 – 2009/MINSA
“Implementación de Mecanismos de información
sobre la ocurrencia de Incidentes y Eventos
Adversos” se ha elaborado Ficha de Registro y
reporte de incidentes y eventos adversos y el
Formato para la consolidación de incidentes y
eventos adversos.

13. • Incidente: Es una circunstancia que podría haber
ocasionado u ocasionó un daño innecesario a un paciente.
Es susceptible de provocarlo en otras circunstancias o
que favorece la ocurrencia de un evento adverso.
• Evento adverso: Es un daño, una lesión o un resultado
inesperado e indeseado en la salud del paciente, como
consecuencia de problemas en la práctica, productos,
procedimientos más que por la enfermedad subyacente
del paciente
• Evento Adverso Centinela: Es un incidente o suceso que
produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas,
o el riesgo de éstas.

14. DAÑO EN EL PACIENTE:
SINTOMAS INTERVENCION
LEVE Síntomas leves o la pérdida
funcional o el daño que
presenta son mínimos, de
corta duración
No es necesaria la
intervención o es mínima sin
prolongar la estancia
MODERADO Daño o una pérdida
funcional permanente o de
larga duración , prolonga la
estancia hosp.
Cirugía al paciente o
administrar un tratamiento
suplementario
GRAVE Acorta la esperanza de vida,
o causa un daño o una
pérdida funcional
importante y permanente o
de larga duración.
Intervención quirúrgica o
médica mayor
MUERTE causó la muerte o la propició
a corto plazo.

15. • DAÑO PRODUCTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD: Un
evento adverso es el daño causado por la atención en
salud y no por la patología de base.
• DAÑO NO INTENCIONAL: Ausencia de injuria
accidental ya que el daño al paciente es involuntario.

16. • Ficha de Registro y Reporte de Incidentes y Eventos
Adversos (según Anexo N° 01).
• Formato de consolidado de incidentes y eventos
adversos en el establecimiento de salud (según Anexo
N° 02).
• Capacitaciones en Seguridad del Paciente y en el
correcto llenado del Formato de Registro y Reporte de
Incidentes y Eventos Adversos.

17. • El Formato de Consolidado de incidentes y eventos
adversos se documentará mensualmente por la
Oficina de Calidad
• Trimestralmente y anualmente la Oficina de Calidad
DIRIS/DIRESA/GERESA enviará a la Unidad Funcional
de Gestión de la Calidad en Salud dentro de los 30
días siguientes de vencido el periodo de medición.
• En caso de que no haya ocurrido un incidente o un
evento adverso se debe enviar en el Reporte que “NO
HUBO INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS” en dicho
periodo.

18. ETAPA I: PLANEAMIENTO Y
ORGANIZACIÓN
• Reunión con los Jefes de
los departamentos y
servicios:
• Designar a un responsable
por Departamento y/o
Servicio
• Capacitación a los Jefes de
Departamento, Servicio y
Equipos de Salud
• Campaña de difusión

19. ETAPA II: IMPLEMENTACION DE LOS
INSTRUMENTOS
• APLICACIÓN DE LA FICHA DE REGISTRO Y REPORTE DE
INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
• Confirmar si el suceso es un incidente o un evento
adverso
• Llenar la Ficha de Registro y Reporte de Incidentes y
Eventos Adversos detallando el suceso.
• Entregar la Ficha de Registro y Reporte de Incidentes y
Eventos Adversos a la persona responsable en cada
servicio.

20. APLICACIÓN DEL FORMATO DE CONSOLIDADO DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
• a)Determinar la causa del incidente o evento adverso y clasificarlas dentro de las siguientes categorías:
Relacionados con la administración clínica
Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales
Relacionados con errores en la documentación
Relacionados con una infección asociada a la atención sanitaria
Relacionados con la medicación o su administración
Relacionados con la sangre o sus derivados
Relacionados con la nutrición
Relacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales
Relacionados con los dispositivos y equipos médicos
Relacionados con el comportamiento del personal
Relacionados con el comportamiento del paciente
Relacionados con accidentes del paciente
Relacionados con la infraestructura
Relacionados con los recursos/ gestión del establecimiento
• b) Las categorías SON EXCLUYENTES, tendrá que ser clasificado en una sola categoría.
• c) Después de haber clasificado los incidentes y eventos adversos de un periodo determinado realizar el
consolidado de dicho periodo.

21. Identificar obstáculos
• Identificar los problemas que se presentaron con el
uso de los instrumentos.
Continuar con la recopilación de datos
• La Oficina de Gestión de la Calidad o la que haga sus
veces debe asegurarse que los instrumentos estén
siendo aplicados.
• Realizar un gráfico del progreso semana a semana
desde la implementación de el Formato de
Consolidado de Incidentes y Eventos Adversos

22. hhttps://www.minsa.gob.pe/calidad/?op=34#Garant%C3%ADa%20y%20Mejora

24. HOSPITALIZACION
EMERGENCIA
Llenar Anexo N°1
OFICINA DE GESTION DE
CALIDAD
Llenar Anexo N° 2
UNIDAD FUNCIONAL DE GESTION DE LA
CALIDAD EN SALUD
Enviar informe
a)Frecuencia de incidentes y/o eventos adversos por servicio
b)Frecuencia de incidentes y/o eventos adversos por etapa de vida
c) Frecuencia de incidentes y/o eventos adversos por sexo
d)Gráfica de la frecuencia de incidentes y/o eventos adversos
reportados según cada trabajador de salud
e)Gráfica según categoría de incidentes
f) Gráfica según categoría de eventos adversos
g)Total de incidentes y eventos adversos ocurridos en el periodo
reportado
DIRESA/
DIRIS/
GERESA
Consolidado mensual
Consolidado trimestral, anual

27. 3
4
3
4
3 4

28. Caso
• Paciente de 47 años quien consulta por presentar
dolor articular en las manos desde 2 meses de
evolución que ha ido incrementando, la incapacita
para llevar a cabo labores domesticas. Al examen
edema y dolor en articulaciones distales
interfalangicas y en muñecas- No otras alteraciones
• Se hace Diagnostico: artritis reumatoidea
• Se solicita Hemograma P de orina, factor
reumatoideo. Se inicia meloxicam 7.5 mg día y
control en 15 días

29. • La paciente acudió al día 7 con
hemorragia digestiva alta por
Emergencia en donde se le
diagnosticó Hemorragia digestiva
alta por AINES
• Observación
• ClNa 9%
• Endoscopía alta

30. 1. Confirmar si se trata de un incidente o de un
evento adverso (Indicar el tipo)

31. 2. A que categoría pertenece?
(Relacionados con ...)
a) La administración clínica
b) Los procesos o procedimientos asistenciales
c) Los errores en la documentación
d) Una Infección asociada a la atención sanitaria
e) La medicación o su administración
f) La sangre o sus derivados
g) La nutrición
h) La administración de oxígeno o gases medicinales
i) Los dispositivos y equipos médicos
j) El comportamiento del personal
k)El comportamiento del paciente
l) Accidentes del paciente
m)Con la infraestructura
n) Con los recursos/ gestión del establecimiento

34. • Evento adverso: Hemorragia digestiva alta
secundaria a AINES
• Está relacionado con la consulta inicial? Si
• Tipo de medicamento AINES
• El EA está relacionado con la medicación
• Produjo daño moderado, no deja secuelas ni hay
discapacidad

35. CATEGORIA

36. Al revisar la historia clínica
• Se observa que el paciente tenía antecedente de
ulcera por AINES…
X

38. • El análisis de los determinantes del caso mostró
que pudo haber un interrogatorio incompleto
• No hay una guía de seguimiento de los pacientes
que reciben AINES

39. INFORME DE VIGILANCIA DE
INCIDENTES Y/O EVENTOS ADVERSOS

40. • Gráfica de la frecuencia de incidentes y/o eventos
adversos reportados según cada trabajador de salud,
como por ejemplo:
QUE
PROFES
IONAL
REGIST
RA
Medico Enferm
era
Obstetr
iz
Quimic
o
Farmac
eutico
Cirujan
o
Dentist
a
Psicolo
go(a)
Trabaja
dor(a)
Social
Series1 1 64 36 0 0 0 0
1
64
36
0 0 0 0
0
10
20
30
40
50
60
70
¿QUEPROFESIONAL REGISTRA?
Fuente: SINREA – Hospital Carlos Lanfranco la Hoz – Puente Piedra

41. • La gráfica según categoría de incidentes :
Fuente: Elaboración por la Dirección de Calidad en Salud – DGSP - MINSA

42. • La gráfica según categoría de eventos adversos:
Fuente: Elaboración por la Dirección de Calidad en Salud –
DGSP - MINSA

43. • Total de incidentes y eventos adversos ocurridos en el
periodo reportado
Fuente: Elaboración por la Dirección de Calidad en Salud –
DGSP - MINSA

44. RECOMENDACIONES
• Retroalimentar al trabajador establecimiento del
servicio involucrado acerca de los resultados del
registro y reporte del incidente o el evento adverso.
• Socializar los resultados de los reportes y análisis de
los incidentes o eventos adversos a nivel de todo el
establecimiento.

45. Gracias