Este documento presenta una guía sobre el análisis de eventos adversos en odontología desde un enfoque interdisciplinario. Explica la importancia de la seguridad del paciente y la prevención de eventos, así como el proceso de manejo de eventos que incluye la detección, notificación, análisis, mejora continua y cultura de seguridad. También categoriza diferentes tipos de eventos adversos que pueden ocurrir en áreas como radiología, endodoncia, cuidados, esterilización y el quiróf
Tu formación salva vidas. La seguridad de tus pacientes depende de tu formación, de tu actitud y de tus actuaciones. Salvar vidas está en tus manos y en la de tus compañeros.
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La predisposición genética no garantiza que una persona desarrollará una enfermedad específica, sino que aumenta el riesgo en comparación con individuos que no tienen esa predisposición genética.
DIFERENCIAS ENTRE POSESIÓN DEMONÍACA Y ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA.pdfsantoevangeliodehoyp
Libro del Padre César Augusto Calderón Caicedo sacerdote Exorcista colombiano. Donde explica y comparte sus experiencias como especialista en posesiones y demologia.
Comunicació oral de les infermeres Maria Rodríguez i Elena Cossin, infermeres gestores de processos complexos de Digestiu de l'Hospital Municipal de Badalona, a les 34 Jornades Nacionals d'Infermeras Gestores, celebrades a Madrid del 5 al 7 de juny.
La introducción plantea un problema central en bioética.pdfarturocabrera50
Este documento aborda un problema central en el campo de la bioética, explorando las complejas interacciones entre el avance científico y sus implicaciones éticas. Se analiza cómo la tecnología biomédica y las investigaciones emergentes plantean dilemas éticos relacionados con el tratamiento y el cuidado de la vida humana, la toma de decisiones informadas y la equidad en el acceso a los beneficios médicos. Este análisis proporciona una base para discutir cómo estas cuestiones afectan las políticas públicas, la práctica médica y la ética profesional.
La empatía facilita la comunicación efectiva, reduce los conflictos y fortale...MaxSifuentes3
La empatía es la capacidad de comprender y compartir los sentimientos de los demás. Es una habilidad emocional que permite a una persona ponerse en el lugar de otra y experimentar sus emociones y perspectivas. Hay diferentes formas de empatía, que incluyen:
Empatía cognitiva: Es la capacidad de comprender el punto de vista o el estado mental de otra persona. Es decir, saber lo que otra persona está pensando o sintiendo.
Empatía emocional: Es la capacidad de compartir los sentimientos de otra persona. Esto significa que, cuando otra persona está triste, tú también sientes tristeza.
Empatía compasiva: Va más allá de simplemente comprender y compartir sentimientos; implica la voluntad de ayudar a la otra persona a lidiar con su situación.
La empatía es importante en las relaciones interpersonales, ya que facilita la comunicación efectiva, reduce los conflictos y fortalece los vínculos. También es fundamental en profesiones que requieren interacción constante con otras personas, como la atención médica, la educación y el trabajo social.
Para desarrollar la empatía, se pueden practicar varias técnicas, como la escucha activa, la observación de las señales no verbales, la reflexión sobre las propias emociones y la exposición a diversas perspectivas y experiencias.
La empatía es esencial en todas las relaciones interpersonales, ya que permite comprender y compartir los sentimientos de los demás. Es una habilidad emocional que nos ayuda a ponernos en el lugar de otra persona y experimentar sus emociones y puntos de vista. Existen diferentes tipos de empatía, como la cognitiva, que implica comprender el estado mental de otra persona, la emocional, que consiste en compartir sus sentimientos, y la compasiva, que va más allá al involucrar la voluntad de ayudar a la otra persona.
La empatía facilita la comunicación efectiva, reduce los conflictos y fortalece los lazos entre las personas. También es fundamental en profesiones que requieren contacto constante con otras personas, como la atención médica, la educación y el trabajo social.
Para desarrollar la empatía, es importante practicar diferentes técnicas como la escucha activa, la observación de las señales no verbales, la reflexión sobre las propias emociones y la exposición a diferentes perspectivas y experiencias.
DICSP S7 Eventos adversos en odontología10.21.pdf
1. Análisis de Eventos Adversos
en Odontología
Desde lo Interdisciplinario
Octubre 2021
Mg DOGP. Enf. Esp. Patricia Torres L.
Perito Judicial Enfermería - I.C. Apelaciones Santiago 2021
2. REFLEXION INICIAL
• La seguridad del paciente se
centra en el conocimiento de
los riesgos de evento adverso
EA
• Eliminación y prevención
3. Pentagrama
Viktor von Weizsaecker
1953
"error humano" no
es una causa-raíz aceptable pues,
de estar involucrado en un evento adverso,
su misma existencia implica que puede
volver a ocurrir.
LO QUE
SE PUEDE
/ C
LO QUE
SE DEBE /
D
LO ETICO
/ B
LO
MORAL
/A
4. • La evidencia sobre daño
asociado a la atención de
salud, indica que son
eventos frecuentes que
pueden causar invalidez o
muerte del paciente.
• Contribuir a la seguridad de
la atención mediante la
prevención de los EA y EC
por medio de procesos de
supervisión de practicas
clínicas y un sistema de
reportes y análisis de lo
prevenible
5. • LEY DE DEBERES Y DERECHOS
EN SALUD 20584 /2012
• NORMAS TECNICAS
DE LA LEY
• NORMA TECNICA 154
• NORMA TECNICA 124
6. Resolución Exenta N° 1031
Aprueba Protocolos y Normas sobre Seguridad del Paciente y Calidad de
la Atención en Salud. Fecha de promulgación el 17/10/2012, fecha de
publicación el 22/10/2012, inicio vigencia el 22/10/2013
Título Resumen
Norma N°1 Establece Protocolos y Normas sobre Seguridad del paciente y Calidad de la Atención para
ser aplicados por los Prestadores Institucionales Públicos y Privados. (NT 154)
Norma N°2 Norma Reporte de Eventos Adversos y Eventos Centinela.
Norma N°3 Aplicación de Lista de Chequeo para la Seguridad de la Cirugía.
Norma N°4 Análisis de Reoperaciones Quirúrgicas No programadas.
Norma N°5 Prevención de enfermedad Tromboembólica en pacientes Quirúrgicos.
Norma N°6 Prevención de Ulceras o Lesiones por Presión (UPP) en Pacientes Hospitalizados.
Norma N°7 Reporte de Caídas en Pacientes Hospitalizados.
Norma N°8 Pacientes Transfundidos de acuerdo a Protocolo.
Norma N°9 Programas de Prevención y Control de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud
(NT124)
9. PROCESO DE MANEJO DE EVENTOS ADVERSOS
PREVENCION
TRATAMIENTO
INMEDIATO
NOTIFICACION ANALISIS PLAN MEJORA
APRENDIZAJE
CULTURA DE
LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE
10. PREVENCION
• Diseño de procesos clínicos
• Diseño de producto ( norma ISO)
• Identificación previa de los riesgos / peligros
• Monitoreo
11. DETECCION Y REPORTE
• Todos el personal
• Diferentes fuentes
• Se reportan al profesional encargado CSP
• Se presenta en el lugar e investiga
• Busca o descarta
• Informe siempre , a la Dirección del prestador
• La dirección del presentador informa al paciente del evento ocurrido
12. TRATAMIENTO INMEDIATO AL PACIENTE
1. Atención inmediata protocolizada
2. Minimizar el efecto
3. Control de daños
4. Verificar si se cumplieron las medidas preventivas
5. Justificación si no se cumplieron y estaban establecidas
6. Informe
7. Si se verifica la ausencia de acciones preventivas no justificadas
8. Medidas tecnico administrativas
9. investigación
13. Toma decisiones institucionales
• Dirección técnica
• Instrucción especiales
• Evaluaciones de las intervenciones realizadas
• Consulta a expertos
• Capacitación
• Revisión de procedimientos
• Cambios de procesos
• Registro , documentar
14. NOTIFICACION
• Formato institucional
• Digital o papel
• Paciente ( RUN – EDAD – CONDICION )
• Lugar (topografía – territorio)
• Hecho
• Acciones inmediatas realizadas
• Fecha del evento , día , hora,
• Fecha de la notificación, hora
• Fecha de recepción UCSP
15. SISTEMA DE VIGILANCIA
• ACTIVA
• SENSIBLE
• BUSQUEDA INTENCIONADA
• AUDITORIAS
• “RADIO PASILLO”
16. Encargado de programa de CSP que debe :
1. Implementar y mantener el sistema de reporte de EA - EC
2. Procedimiento de aplicación adaptado a la realidad local
3. Supervisión del cumplimiento de la normativa
4. Definición de los EA y EC que deben ser reportados
5. Medidas supervisadas
6. Revisión inmediata del caso y aplicación de las medidas de
prevención establecidas.
7. Plan de mejora cuando no se aplican las medidas de prevención
establecidas
17. ANALISIS
INSTITUCIONAL
• DEFINICIONES OPERACIONALES
• FUENTES DE DATOS
• DATOS DE POBLACION EXPUESTA
• PROCEDIMIENTO DE INFORMACION
• CONSOLIDA INFORMACION
• DEFINICION DE RESPONSABILIDADES
• MECANISMOS DE DIFUSION
• REPORTE
• REUNIONES CLNICAS
18. ANALISIS DEL
EVENTO
• Individual
• En condición de sospecha de …
• METODOLOGIA DE ANALISIS
• Expediente
• Informe de cumplimiento a
• la dirección medica
• Director
• Minsal - SICARS
19. ANALISIS CAUSA RAIZ - ACR
• RETROSPECTIVO
• PASO A PASO
• SECUENCIAL
• ANALISIS DE FALLA
• LINEA DE TIEMPO
• INTERDISCIPLINARIO
• DIAGRAMA DE FLUJO
• EVENTO
• PUNTO CRITICO
• BARRERAS
• ESTRATEGIAS DE REDUCCION DE
RIESGO
• FICHA CLINICA
• ENTREVISTA
• PACIENTE
• EQUIPO
• TESTIGOS
20. PASOS ACR
1. IDENTIFICACION DEL EVENTO
2. ORGANIZACIÓN EQUIPO
3. DESARROLLO DIAGRAMA
INICIAL DEL FLUJO
4. MAPA DE LOS HECHOS
5. DIAGRAMA CAUSA EFECTO
6. IDENTIFICACION DE FACTORES
CONTRIBUYENTES
7. ACCIONES CORRECTIVAS
8. MEDIDAS DE RESULTADOS
9. COMUNICACIÓN DE
RESULTADOS
21. CATEGORIZACION DEL EA: RADIOLOGIA
• TECNOVIGILANCIA
• FALLA DE EQUIPOS DURANTE EL
PROCEDIMIENTO
• FALLA DE INSUMOS
• ERROR DE ENSAMBLE
• SUPRESION DE ALARMAS
• CONEXIONES ERRADAS
• SELECCIÓN DE PARAMETROS DE
USO
• FALLA DE MONITOREO
• PACIENTE INCORRECTO
• EXAMEN INCORRECTO
• PIEZA DENTAL INCORRECTA
• SOLICITUD INCORRECTA O
INCOMPLETA
• ERROR DE REGISTRO : PACIENTE,
EXAMEN O PIEZA
• PERDIDA DE EXAMEN : INFORME
O IMAGEN
• ERROR DE INFORME
22. CATEGORIZACION DEL
EA: ENDODONCIA
• INTRAOPERATORIAS
• FALTA DE ADHESION A LOS
PROTOCOLOS DE LA
ESPECIALIDAD
• DIAGNOSTICO ERRONEO
• REGISTRO RX INCOMPLETO
• NO USO DE GOMA DIQUE
• FICHA CLINICA INCOMPLETA
• CI AUSENTE O INCOMPLETO
• INCUMPLMIENTO
NORMATIVO
• PERFORACION RADICULAR
• DIENTE FRACTURADO
POSTOPERATORIO
• OBTURACION DEFECTUOSA
• FALLA EN LA RESTAURACION
• TRATAMIENTO ERRONEO
• INSTRUMENTO
FRACTURADO
• DAÑO NEUROLOGICO
23. CATEGORIZACION DEL EA-. PRESCRIPCION
• ERROR DE PRESCRIPCION
• ERROR DE TRANSCRIPCION
• ERROR DE DISPENSACION
• ERROR DE ADMINISTRACION
• RAM
• EXTRAVASACION
• DEGLUSION DE SLN DE CLORO
• ERROR DE PREPARACION
MEDICAMENTOS
• INCIDENTE ANESTESICO
24. CATEGORIZACION DEL
EA-. CUIDADOS • ERROR DE IDENTIFICACION DEL
PACIENTE
• CAIDA DEL PACIENTE
• DESPLAZAMIENTO DE
DISPOSITIVOS
• RETIRO ACCIDENTAL DE
DISPOSITIVOS
• AUTORETIRO DE DISPOSITIVO
• ERROR DE MANEJO
• INCUMPLIMIENTO DE
PROTOCOLO
25. CATEGORIZACION DEL EA: ESTERILIZACION
• ENTREGA DE INSTRUMENTAL NO
ESTERIL
• INSTRUMENTAL CON MATERIA
ORGANICA
• INSTRUMENTAL HUMEDO
• INSTRUMENTAL CON CUERPO
EXTRAÑO
• INSTRUMENTAL SIN CONTROL
TIPO 1
• PERDIDA DE INSTRUMENTAL
• DAÑO DE INSTRUMENTAL
• AUSENCIA DE INSTRUMENTAL
26. CATEGORIZACION DEL EA: PROCESO CLINICO DENTAL
• HEMATOMA
• HEMORRAGIA
• QUEMADURA
• EROSIONES
• PERDIDA DE PIEZA DENTAL
• LESION DURANTE
PROCEDIMIENTO
• DEGLUSION MATERIAL..
• RESTO RADICULAR
• CUERPO EXTRAÑO EN …
27. CATEGORIZACION DEL EA: PABELLON DENTAL
• CIRUGIA DEL PACIENTE
EQUIVOCADO
• CIRUGIA DEL SITIO EQUIVOCADO
• CUERPO EXTRAÑO OLVIDADO
• EXTIRPACION NO PROGRAMADA
• REINTERVENCION
• INCUMPLIMIENTO PROTOCOLO
OPERATORIO
• MUERTE INTRAOPERATORIA
• CIRUGIA EQUIVOCADA
• ASPIRACION CON RESULTADO DE
PARO CR
28. CATEGORIZACION DEL EA: APA
• PERDIDA DE BIOPSIA
• BIOPSIA DEL SITIO
EQUIVOCADO
• ERROR DE ROTULACION DE
BIOPSIA
• BIOPSIA TARDIA
• SOBRE EXPOSICION
FORMALINA
• DERRAME FORMALINA
29. EVENTO CENTINELA
• DAÑO
PERMANENTE
• MUERTE
• LO DETERMINA EL
PRESTADOR • PERDIDA DE BIOPSIA
• CAIDA CON DAÑO Y SECUELA
• PERDIDA DE FICHA CLINICA