Este documento presenta información sobre la seguridad del paciente y la acreditación en salud. Define tres clasificaciones de gravedad para incidentes y eventos adversos (leve, moderado y grave). Describe el procedimiento para registrar y analizar dichos eventos, incluyendo la consolidación de informes. Finalmente, resume los hallazgos de varios estudios internacionales sobre la incidencia de eventos adversos, que reportan tasas entre el 9.3-33.8% e identifican factores como medicamentos, infecciones y procedimientos como causas frecu

1. SEMINARIO Nº 5
SEGURIDAD DEL PACIENTE Y
ACREDITACION EN SALUD

3. Clasificación
Leve: síntomas leves o la perdida funcional o el daño que presenta son
mínimo o intermedios, de corta duración y no es necesaria la intervención
o esta es mínima sin prologar la estancia.
Moderado: Cualquier evento adverso que necesita la intervención,
prolongando la estancia hospitalaria del paciente o que causa un daño o
perdida funcional o de larga duración,
Grave: Aquel que requiere atención inmediata sea médica o quirúrgica
acorta la esperanza de vida, causa daño o deja secuela o incapacidad
permanente o de larga duracion.

5. PROCEDIMIENTO DEL REGISTRO
• El personal asistencial o administrativo que evidencie o tenga
conocimiento de la ocurrencia de un incidente, evento adverso o
evento centinela, deberá implementar acciones inmediatas de
corresponder y dejará constancia en la ficha de registro de incidentes,
eventos adversos y eventos centinelas (Anexo Nº 01)

6. PROCEDIMIENTO DEL REGISTRO
FICHA DE REGISTRO
DEL PERSONAL ASISTENCIAL O
ADMINIST
DEL JEFE INMEDIATO SUPERIOR
DEL JEFE DEL SERVICIO
CONSOLIDA LAS FICHAS DE REGISTRO
Y REMITE A JEFE DEPARTAMENTO

7. DEL JEFE DEL DEPARTAMENTO
REMITE A JEFE DE OFICINA DE GESTIÓN DE
CALIDAD LA MATRIZ DE CONSOLIDACIÓN.
REALIZA ANÁLISIS MENSUAL
RESPONSABLE DE LA OFICINA DE
GESTIÓN DE LA CALIDAD
RECEPCIONA E INTEGRA TODAS LAS
MATRICES DE CONSOLIDACIÓN,
CLASIFICANDO Y CONSOLIDANDO

9. PROCEDIMIENTO PARA EL ANALISIS DE UN
INCIDENTE O EVENTO ADVERSO
Jefes de servicio,
responsables de
proponer e
implementar
acciones para la
prevención de
dichos incidentes y
EA
Pueden solicitar
apoyo técnico del
personal de la
oficina de Gestión
de la Calidad o al
comité de
Auditoria de la
calidad de
atención en salud
para el análisis del
caso,
OGC y el CAC
suman esfuerzos
para no duplicar
las acciones

10. Principales Estudios
Internacionales sobre la
incidencia de Eventos Adversos

11. ENEAS
• Estudio español en una muestra de 24 establecimientos que tuvo por
objetivos determinar la incidencia de EA en los hospitales de España,
describir sus causas inmediatas, definir los EAs evitables, y conocer su
impacto en términos de incapacidad, muerte y/o prolongación de la
estadía hospitalaria

12. • De los 5.624 pacientes, 1.755 (32%) fueron cribados como posibles
EAs y 3.869 fueron descartados
• El estudio detectó una incidencia:
Incidencia 9,3% pacientes con EA Relacion con los medicamentos 37,4%
Reingreso 22,2% Problemas tecnicos durante procedimiento 25%
Leves 45% Infecciones nosocomiales 25,3%
Moderados 39%
Graves 16%
El 42,8% de los EAs se consideró evitable.

13. IBEAS
• Estudio cooperativo internacional sobre prevalencia de EA en 5 países
de latinoamérica (México, Perú, Argentina, Costa Rica y Colombia),
que involucró a 58 centros y el análisis de un total de 11.555
pacientes hospitalizados

14. • Los EA detectados estuvieron relacionados con:
Prevalencia 10.50%Cuidados 17,27%
EA aumentaron tiempo de hospitalización 62,9%Medicamentos 8,23%
en una media de: 16,1 diasInfección nosocomial 37,14%
EA causaron reingreso 18,2%Procedimiento 28,69%
Dx 6,15%
Un 60% de los EA se consideraron
evitables

15. APEAS:
• Estudio similar al ENEAS, orientado esta vez a los servicios de
atención primaria de salud.
• Se evaluó 48 Centros de Atención Primaria pertenecientes a 16
Comunidades Autónomas de España.
Prevalencia 11,18%
Completamente
Inevitables: 6,7%
Leves 54,7%Poco evitables: 23,1%
Moderados 38%Claramente evitables: 70,2%
Graves 7,3%

16. SYREC:
• Estudio español en unidades de cuidados intensivos.
• La probabilidad de sufrir al menos un incidente relacionado con la
seguridad fue de 62%, con una tasa de 5.89 incidentes por cada 100
pacientes/hora.
• Los incidentes más frecuentes
Incidencia 33,8%
Daño moderado 21,5%
Daño grave 3.65%
Los incidentes más frecuentes fueron los relacionados con
fármacos. El 90% de todos los incidentes y el 60% de los
eventos adversos fueron clasificados como evitables o
posiblemente evitables.