El documento presenta información sobre la notificación y registro de eventos adversos en el sistema de salud. Explica que un sistema de vigilancia de eventos adversos tiene como objetivos conocer la magnitud del problema, sus tendencias, permitir comparaciones, mejorar el análisis de causalidad y apoyar medidas de actuación. También describe factores de éxito como que sea fácil de usar, seguro y útil, y las necesidades como definir eventos, responsables, metodología de reporte y uso de la información.

1. I CURSO INTERNACIONAL DEL CRXXVII CALLAO
SEGURIDAD DEL PACIENTE: UNA PRIORIDAD EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
26-27 DE FEBRERO
Notificación y
Registro de Eventos Adversos
Mg. Harrison Sandoval Castillo

2. 1. Introducción:

3. Introducción:

4. 2. Objetivos:
Los Objetivos de un Sistema de Vigilancia son :
a) Conocer la magnitud del problema
b) Conocer sus tendencias
c) Permitir comparaciones
d) Mejorar el análisis de la causalidad del problema
e) Apoyar las medidas de actuación
f) Evaluar el impacto de las intervenciones

5. 3: Problemas encontrados:
Pobre cultura de Factores inherentes a la
seguridad persona
Falta de voluntad
Miedo al castigo
para documentarlo
Desconfianza Reporte
de
Eventos
Falta de familiaridad con Falta de Adversos
el mecanismo de reporte reinformación
Mecanismo engorroso Falta de conciencia de
que ocurrió un error

6. 4. Factores de Éxito:
Factores de Éxito
Aceptado Que participe el personal clínico
Seguro Dar confidencialidad e inmunidad
Fácil de usar Uso de tecnología, un solo paso
Útil Feed back

7. 5. Necesidades:
Un Sistema de Vigilancia precisa de:
a) Definición operacional de lo que se pretende vigilar
b) Responsables de la Vigilancia
c) Metodología de Reporte
d) Las fuentes de datos (para obtener numeradores y
denominadores).
e) El sistema de tabulación y procesamiento
f) Los procedimientos para el flujo de información
g) Que hacer con la información

8. A. Definición Estandarizada:
Evento Adverso
Es una lesión o daño no intencional causado al paciente
por la intervención asistencial, no por la patología de
base.
Fuente: AMSP/OPS International Clasification for Patient Safety (CISP) v 1.1. 2008

9. A. Definición Estandarizada:
Evento Adverso Centinela
Es un evento adverso inesperado que produce la muerte
o serias secuelas físicas o psicológicas o el riesgo
potencial que estas ocurran. Se incluyen las injurias
serias, la pérdida de una parte o una función del cuerpo.
Fuente: AMSP/OPS International Clasification for Patient Safety (CISP) v 1.1. 2008

10. A. Definición Estandarizada:
Evento Adverso No Evitable: Lesión o daño no intencional
causado por la intervención asistencial ejecutada sin
error, no por la patología de base.
Evento Adverso Evitable: Lesión o daño no intencional causado
por la intervención asistencial ejecutada con error, no por la
patología de base.
Casi Evento Adverso: Situación en la cual la actividad asistencial
se ejecuta con error, pero por el azar o la acción de una
medidad de barrera, no se ocasiona un evento adverso.
Fuente: Sergio Luengas Amaya. MD Asesor Senior, Centro de Gestión Hospitalaria

11. A. Definición Estandarizada:
Error
Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según
se pretendía, o de aplicar un plan incorrecto. Los errores
pueden manifestarse al hacer algo erróneo (error por
acción) o al no hacer lo correcto (error por omisión), ya
sea en la fase de planificación o en la ejecución.
Fuente: Marco conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Versión 1.1. 2010

12. A. Tipos de Eventos:
TIPO DE EVENTOS ADVERSOS
- Neumonías asociadas a VM, ITS asociadas a CVC, ITUs
Relacionados con asociadas a CUP, IHO.
infecciones nosocomiales - Infecciones Intestinales en Pediatría
- Conjuntivitis en Oftalmología
- Muertes en procedimientos de baja mortalidad
- Cuerpo extraño olvidado
- Error de sitio quirúrgico
Relacionados con
- Neumotórax o Enfisema Iatrogénico
procedimientos - Trauma Obstétrico o Asfixia Neonatal
- Tromboembolia Pulmonar
- Reinterenciones quirúrgicas

13. A. Tipos de Eventos:
TIPO DE EVENTOS ADVERSOS
- Fallas en el diagnóstico
Relacionados con el
- Errores de laboratorio
diagnóstico - Diferencias con el Gold Estándar (Patología)
- Reacciones y complicaciones anestésicas
Relacionados con la
- Reacciones en la transfusión
medicación - Efectos Adversos (RAM mayores)
- Ulceras por decúbito
- Flebitis / Hematomas relacionados a vías periféricas
Relacionados con los
- Caídas
Cuidados - Destetes, salida de catéteres accidentales
- Cortes y Pinchazos accidentales

14. B: Responsable
- Las Unidades de Calidad ??
- Unidades adhoc creadas para tal fin ??
- Unidades de Seguridad del Paciente ??
- Comités de Vigilancia y Control de Eventos Adversos ??
- Las Unidades de Epidemiología ??

15. B. Metodología
Obligatorio y Punitivo Voluntario y Confidencial

16. B. Metodología:
- Es selectiva: Ubicando servicios por tipo de evento
adverso. Por ejm UCI, Neonatología, Centro
Quirúrgico, etc.
- Es focalizada: ubicando población en riesgo. Por ejm
pacientes transfundidos, pacientes con
procedimientos invasivos, recién nacidos, etc
- Es Activa / Pasiva: búsqueda de casos, espera de la
notificación.
- Es continua: Las 24 horas del día, todos los días.

17. B. Metodología:

19. C. Fuentes de Datos:
- Observación directa del cuidado del paciente.
- Historias Clínicas.
- Análisis de reclamos.
- Reuniones Clínicas de morbilidad y mortalidad.
- Análisis de datos administrativos.
- Revisión de registros manuales o electrónicos.
- Estudios de Corte Transversal.

20. E. Formularios para Procesar:

21. E. Formularios para Procesar:

22. E. Formularios para Procesar:

23. E. Formularios para Procesar:

24. E. Tabulación - Análisis:

25. E. Tabulación - Análisis:
Describir el evento, definir cuáles fueron sus causas inmediatas, que factores
contribuyeron, que acciones se llevaran a cabo

26. E. Estadísticas:

27. E. Estadísticas:

28. E. Estadísticas :

29. F. Uso de la Información:
PROTOCOLO DE LONDRES

30. F. Flujo de la Información:
- Servicios Clínicos.
- Dirección del Hospital
- Autoridad Sanitaria Regional
- Autoridad Sanitaria Nacional
Debe de protocolizarse el formato de información y la
periodicidad con que se ha de entregar la misma.

31. Muchas Gracias……