Este documento presenta información sobre un curso de enfermería en urgencias impartido en el Hospital de Traumatología "Dr. Victorio de la Fuente Narváez". Incluye definiciones sobre eventos relacionados con la seguridad del paciente como cuasifallas, eventos adversos y eventos centinela, así como información sobre el Sistema Vencer III para la notificación de dichos eventos.

1. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD
DIVISIÓN DE PROGRAMAS EDUCATIVOS
ÁREA DE EDUCACIÓN FORMATIVA
COORDINACIÓN DE PROGRAMAS DE ESTUDIOS DE ENFERMERÍA
CURSO POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS
SEDE: UMAE HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA,
“DR. VICTORIO DE LA FUENTE NARVÁEZ”

2. UNIDAD DIDÁCTICA
Desarrollo humano
NIVEL I: NOVATO
DOCENTE:
LEO: PATRICIA PÉREZ CERÓN
ALUMNOS:
NÚÑEZ HERNÁNDEZ LIDIA
BERNARDO ISAI

3. SISTEMA DE NOTIFICACION DE EVENTOS RELACIONADOS CON EL
PACIENTE
SISTEMA VENCER III

4. Eventos relacionados con la
seguridad del paciente
los investigadores hicieron la solicitud de añadir una nueva
pregunta a los certificados de defunción, preguntando
específicamente si una complicación prevenible de atención
contribuyó a la causa de la muerte. El estudio fue publicado
el 3 de mayo de 2016, de la revista BMJ”.

5. Eventos relacionados con la
seguridad del paciente
• 8% de los pacientes hospitalizados sufre algún daño.
• 2% de los pacientes muere.
• La población más afectada es la económicamente activa.
• 62% de los eventos son prevenibles.

6. Seguridad del paciente
SP surge de la identificación de los ERSP resultantes de la
práctica clínica cotidiana, eventos que pueden generar
incapacidad, morbilidad, aumento de días estancia, demandas a
los servicios de salud, indemnizaciones, muertes, conflictos
entre médico - paciente y sobrecostos de la atención.

7. Acciones en México

8. Sistema de notificación de eventos relacionados con la
seguridad del paciente
Sistema vencer
¿Que es?
• Herramienta para
aprender de nuestros
errores.
• Un instrumento para
analizar lo que no
debería ocurrir pero
ocurrió.
• Una forma de contribuir
a la mejora de clima de
seguridad dentro de
nuestra unidad.
• Tiene como fin disminuir
la ocurrencia de eventos
adversos, eventos
centinela y cuasifallas.

9. El Sistema organizacional de Calidad y Seguridad del paciente
incluye un proceso definido para la
identificación y análisis de eventos adversos, eventos
centinela y cuasifallas.
1. Las definiciones operativas de EC, EA y CF.
2. Un mecanismo para su notificación.
3. Un proceso definido para el análisis causa-raíz para EC
así como el análisis de patrones y tendencias para EA y
CF.
4. La consideración de la segunda víctima.
5. La gestión y la confidencialidad de la información.
6. La toma de decisiones correspondientes para la mejora
del sistema.
7. La retroalimentación periódica a los directivos,
responsables de áreas y personal involucrado.

10. Definiciones operativas
• Son las descripciones de los tipos
de eventos que se deben notificar con
la finalidad de facilitar la
identificación de estos eventos por el
personal operativo involucrado en los
procesos. Cada unidad médica debe
establecer y difundir, de acuerdo a su
contexto:

11. Cuasifalla
Evento o condición que pudo haber resultado en un evento adverso o
centinela, pero que debido al azar, la suerte o por una intervención
oportuna, no se materializa.
No genera daño, porque se detecta a tiempo y se corrige antes de que el
error llegue al paciente.
Ejemplos :
• Identificación de dieta en estado de descomposición antes de que el
paciente la
Ingiera.
• Órdenes médicas ilegibles, pero se identifican y se corrigen antes de
realizarlas.
• Ingresa paciente a sala con marcaje quirúrgico equivocado, se dan
cuenta y
• cambian el marcaje.

12. Evento adverso
Evento no intencional que alcanza al paciente y puede o no generar
daño. No está relacionado con la historia natural de la enfermedad, no
deja secuelas permanentes.
Ejemplos :
Se realiza la transfusión en un tiempo menor/mayor a la
indicación e) Todas las sospechas de reacciones adversas a
medicamentos.
• Ingesta de dieta errónea
• Falta de higiene de genitales a paciente con catéter
vesical
• Falta de movilización al paciente provocando ulceras por
presión

13. Evento centinela
Hecho inesperado que involucra la muerte o daño físico, funcional o psicológico
grave con secuelas permanentes, que no está relacionado con la historia natural de
la enfermedad.
Ejemplos:
• Daño permanente motriz por punción de duramadre durante administración
de
• anestesia
• Lesión permanente a órgano adyacente durante cirugía por mala técnica
• quirúrgica.
• Realización de cirugía en sitio anatómico incorrecto.
• Realización de cirugía a paciente equivocado.

15. La notificación de eventos debe
ser:
• Confidencial
• Anónimo
• No punitivo
• voluntario

16. Consideración de la segunda
victima
Profesional sanitario implicado en un EA que presenta un daño
(fundamentalmente emocional) consecuencia de la participación
directa o indirecta en el incidente .

17. Desencadenantes del sistema
vencer
Evento clínico
inesperado que afecta a
un paciente pediátrico
Muerte inesperada del
paciente
Daño evitable al
paciente
Múltiples pacientes con
resultados indeseados
en un corto periodo de
tiempo y en el mismo
servicio
Paciente que recuerda a
un familiar del
profesional
Relación asistencial de
larga duración que
termina con la muerte
del paciente
Profesional que
experimenta por
primera vez la muerte
de un paciente.
Muerte de un
compañero o familiar de
un compañero.
Fallo en la detección a
tiempo del deterioro de
un paciente
Muerte de un paciente
joven.

18. Los errores no están en
los
individuos
particularmente
Lo importante…
no es saber quién
cometió el error, sino
cómo y porqué?
fallaron las barreras de
seguridad