Este documento describe eventos adversos y eventos centinelas en el cuidado de pacientes. Un evento adverso es un incidente no intencional que puede disminuir la seguridad del paciente, mientras que un evento centinela es un suceso inesperado que causa la muerte del paciente o la pérdida de una función orgánica. El documento explica cómo documentar y analizar estos eventos para identificar oportunidades de mejora y prevenir futuros errores.

1. EVENTO CENTINELA Y EVENTO ADVERSO
DRA: ANDRADE GALICIA ANGELINA
CEEIS .UMF: 70 “AYOTLA”
20 DE MARZO DEL 2013

4. Evento Adverso:
Incidente no intencional que pudo disminuir el
margen de seguridad para el paciente.
Daño no intencional al paciente, que puede ocurrir
ejemplo:
- Caída del paciente de la cama
- Es un resultado no deseado, causado de forma no
intencional, que se habría evitado mediante la
adecuada utilización de los estándares del cuidado
asistencial disponibles.

5. Según el origen se clasifican en operatorio o
no operatorio, su relación con medicamentos, su
relación con procedimientos, etc. Ej:
- Administración de medicamento por vía equivocada
- Perforación esofágica con endoscopio
• Según el momento de su presentación
pueden ocurrir, durante la hospitalización o en el
post alta. Ejemplo:
-Transfusión de sangre a paciente equivocado
durante cirugía
- Infección de la herida operatoria a la semana del alta

6. EVENTO CENTINELA
Suceso inesperado, que causa la muerte del paciente o la
pérdida de la función de un órgano. Ejemplo: suicidio, cirugía lado
incorrecto

8. ¿CUALES SON LOS EVENTOS CENTINELAS?
Muerte inesperada
Pérdida de alguna función fisiológica
Pérdida no asociada al curso natural de la enfermedad
Suicidio
Robo de infante
Alta del paciente a la familia incorrecta
Violación
Reacción hemolítica a transfusión (alérgica)

9. QUE HACER EN CASO DE UN EFECTO
CENTINELA
-Responder por el equipo multidisciplinario en forma rápida y
efectiva.
-Asegurar un proceso rápido y objetivo de identificación y reporte
de eventos centinelas.
- Implementar un análisis del evento que asegure la búsqueda de
oportunidades.

10. ¿QUE HACER?
Todo evento centinela identificado será documentado de
inmediato en el formulario de evento incidental y se
realizara una evaluación, análisis de causa y plan de acción
correspondiente según el procedimiento establecido.
Realizar el reporte correspondiente.

11. REGISTRO ELECTRONICO
Se realizarán 2 registros para dar seguimiento a los eventos
1.- PAGINA DE NIVEL CENTRAL
http://intranet:55554/uam/default.aspx
2.- PAGINA DE LA DELEGACION
http://11.14.15.244/portal

12. Los errores constituyen
lecciones de sabiduría. El
pasado no es posible
cambiarlo, solo el futuro
está en tus manos
Gracias