Experiencia en notificación de incidentes en el Hospital Monte Naranco. Fernando Vázquez Valdés. IV Conferencia Internacional en Seguridad del Paciente (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008).
Intervención de Rosendo Bugarín González (avalia-t) en la III Jornada Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS. Mesa redonda: Apoyando la toma de decisiones en el Sistema Nacional de Salud
Intervención de José Asua Batarrita (Osteba) en la III Jornada Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS. Mesa redonda: Grandes retos presentes y futuros
Intervención de Teresa Molina López (AETSA) en la III Jornada Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS. Mesa redonda: Apoyando la toma de decisiones en el Sistema Nacional de Salud
Intervención de Jesús González Enríquez (AETS-ISCIII) en la III Jornada Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS. Mesa redonda: Grandes retos presentes y futuros
Intervención de Rosendo Bugarín González (avalia-t) en la III Jornada Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS. Mesa redonda: Apoyando la toma de decisiones en el Sistema Nacional de Salud
Intervención de José Asua Batarrita (Osteba) en la III Jornada Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS. Mesa redonda: Grandes retos presentes y futuros
Intervención de Teresa Molina López (AETSA) en la III Jornada Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS. Mesa redonda: Apoyando la toma de decisiones en el Sistema Nacional de Salud
Intervención de Jesús González Enríquez (AETS-ISCIII) en la III Jornada Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS. Mesa redonda: Grandes retos presentes y futuros
Intervención de Isabel Prieto Yerro (MSSSI) en la III Jornada Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS. Mesa redonda: Apoyando la toma de decisiones en el Sistema Nacional de Salud
La evaluación de las necesidades es un proceso mediante el cual se determinan y subsanan las diferencias entre la situación o condición actual y la deseada. Se trata
de una actividad estratégica y forma parte de un proceso de planificación cuya finalidad es mejorar el desempeño actual o corregir deficiencias.
La tecnología desempeña un papel fundamental en la prestación eficaz de la atención sanitaria. La selección de la tecnología médica adecuada y la organización para mantenerla en buen estado de funcionamiento forman parte de las competencias de los programas de gestión de tecnologías sanitarias (GTS).
En este documento se citan y resumen las directrices publicadas sobre adquisición de tecnologías sanitarias, y se proporcionan las referencias correspondientes. El documento se dirige fundamentalmente a responsables de departamentos de adquisición o departamentos de administración de hospitales o de organismos públicos de salud nacionales o regionales comprometidos a prestar a las instituciones y los profesionales sanitarios un servicio de adquisición transparente y bien dirigido.
Presentación realizada por Juan Carlos Álvarez en la jornada "propuestas para la gestión hospitalaria en tiempos de crisis" realizada en Madrid el 8 de abril de 2010
La finalidad del presente documento es concienciar sobre la importancia de elaborar y aplicar políticas sobre tecnologías sanitarias, que abarcan elementos relativos a su reglamentación, gestión y evaluación, en el contexto de un plan nacional de salud. Se presta atención en particular a las políticas relativas al uso adecuado y seguro de los dispositivos médicos, un tipo concreto de tecnología sanitaria.
Soluciones de Sistemas de Respuesta Rápida, Protocolo de Sepsis, Cuadros de Mando, Reducción de Listas de Espera, Trazabilidad, disminución de errores de medicación en sus diferentes fases mediante equipamiento, sistemas y consultoría basada en nuestra experiencia al lado de los referentes de este País.
Presentación realizada por el Dr. Luis Pablo Júlvez y el Dr. José M Larrosa Poves, en el curso de la II Jornada Hospital Innovador que tuvo lugar el 29 de octubre de 2014 en el Centro de Investigación Biomédica de Aragón (CIBA)
La prestación de asistencia sanitaria moderna es muy dependiente de la tecnología y, en particular, de los equipos de atención sanitaria. Debido a las restricciones económicas, en muchos países en desarrollo el sector salud tiene que depender considerablemente de las donaciones de equipos.
Intervención de Isabel Prieto Yerro (MSSSI) en la III Jornada Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS. Mesa redonda: Apoyando la toma de decisiones en el Sistema Nacional de Salud
La evaluación de las necesidades es un proceso mediante el cual se determinan y subsanan las diferencias entre la situación o condición actual y la deseada. Se trata
de una actividad estratégica y forma parte de un proceso de planificación cuya finalidad es mejorar el desempeño actual o corregir deficiencias.
La tecnología desempeña un papel fundamental en la prestación eficaz de la atención sanitaria. La selección de la tecnología médica adecuada y la organización para mantenerla en buen estado de funcionamiento forman parte de las competencias de los programas de gestión de tecnologías sanitarias (GTS).
En este documento se citan y resumen las directrices publicadas sobre adquisición de tecnologías sanitarias, y se proporcionan las referencias correspondientes. El documento se dirige fundamentalmente a responsables de departamentos de adquisición o departamentos de administración de hospitales o de organismos públicos de salud nacionales o regionales comprometidos a prestar a las instituciones y los profesionales sanitarios un servicio de adquisición transparente y bien dirigido.
Presentación realizada por Juan Carlos Álvarez en la jornada "propuestas para la gestión hospitalaria en tiempos de crisis" realizada en Madrid el 8 de abril de 2010
La finalidad del presente documento es concienciar sobre la importancia de elaborar y aplicar políticas sobre tecnologías sanitarias, que abarcan elementos relativos a su reglamentación, gestión y evaluación, en el contexto de un plan nacional de salud. Se presta atención en particular a las políticas relativas al uso adecuado y seguro de los dispositivos médicos, un tipo concreto de tecnología sanitaria.
Soluciones de Sistemas de Respuesta Rápida, Protocolo de Sepsis, Cuadros de Mando, Reducción de Listas de Espera, Trazabilidad, disminución de errores de medicación en sus diferentes fases mediante equipamiento, sistemas y consultoría basada en nuestra experiencia al lado de los referentes de este País.
Presentación realizada por el Dr. Luis Pablo Júlvez y el Dr. José M Larrosa Poves, en el curso de la II Jornada Hospital Innovador que tuvo lugar el 29 de octubre de 2014 en el Centro de Investigación Biomédica de Aragón (CIBA)
La prestación de asistencia sanitaria moderna es muy dependiente de la tecnología y, en particular, de los equipos de atención sanitaria. Debido a las restricciones económicas, en muchos países en desarrollo el sector salud tiene que depender considerablemente de las donaciones de equipos.
Conferencia Joomla y Comercio Electrónico: Ecommretail 2011Jordi Catà
Conferencia sobre Joomla! Y Comercio Electrónico: Virtuemart, Integración de Sistemas con Joomla, Virtuemart y como se puede integrar con diferentes aplicaciones externas: CRM, Tracking, etc.
Seminare & Internatinales 2011 - Jugendwerk der AWO Niedersachsen e.V.Chris Le
Als Bildungsträger wollen wir einen Beitrag dazu leisten, dass Jugendliche und junge Erwachsenen auch außerhalb der festen Grenzen der Schule weiterbilden können und sich so in der ungezwungenen Umgebung unserer Seminare weiterbilden können.
In den Seminaren werden keine langen Vorträge gehalten. Die Inhalte werden praxisnah und spielerisch erarbeitet und Eure Interessen und Wünsche werden berücksichtigt. An unseren Seminaren können alle teilnehmen, egal ob sie nun Mitglieder sind oder nicht. Wir wünschen euch schon jetzt viel Spaß auf unseren Seminaren !
WELCOME TO THE HEALTHCARE INSURANCE FORUM!
Insurance privatisation is a new landscape for regional providers. It has extended a horizon of opportunities. Primarily, Insurance revolved around three models; integrating with the government, market led dictated by competition and a brown field transition from the ground up.
IIR Middle East's Healthcare Insurance Forum is an 8 year success story; a platform for interactive debate to identify opportunities this industry could benefit from. These discussions often lead to policy and framework implementation. Best practices are then shared across the region.
To raise the benchmark this year, research has helped guide us in engaging Healthcare's most important stakeholder – it's customer! We have therefore chosen – The Customer Experience – as the theme for the 9th Healthcare Insurance Forum, which will be held 26 – 29 January 2014 at the Dusit Thani Hotel, Dubai.
Led by a pre and post Forum workshop the two day conference will focus on:
ROI enhancing Cost Containment
Improving Provider Relations
Understating The Buyer's Perspective
By addressing wellness this Forum aims to nurture a society which prides it's health and revisit the core foundations Insurance was introduced for – Creating a Healthier population!
As an integral stakeholder in the Healthcare Insurance landscape, we look forward to your participation in pioneering this trend.
Se trata de una presentación realizada con mi compañero de clase Gabriel Iglesias, sobre la herramienta R-BOX cuyo fin es el análisis y gestión de riesgo.
Hablar de seguridad en el paciente neonato implica, entre otras cosas, realizar un análisis y reflexión bioética que involucra a todos los profesionales que brindan la atención a fin de reconocer la importancia del reporte y notificación de eventos adversos.
OMS estableció, en su momento, como una de sus cuatro acciones iniciales formular una taxonomía de seguridad del paciente que sirviera para notificar sucesos adversos y elaborar sistemas de notificación y aprendizaje para facilitar el análisis de las causas que originan errores, prevenirlos y así evitar incidentes no deseados
Presentació utilitzada per l'Adil Moujahid en la Mesa "Les Dades Curen" de les Jornades Big Data Institucions Sector Públic celebrada el 18 d'abril de 2017 per Iniciativa Barcelona Open Data a ESADE
Presentación del farmacéutico José Ramón Ávila Álvarez para los "Talleres básicos para la implantación de prácticas seguras", organizados por el Observatorio para la Seguridad del Paciente", acerca del uso seguro de medicamentos.
Presentación realizada en el curso del Foro de Investigación e Innovación en Atención Primaria, organizadas por el Instituto de Investigación Sanitaria Aragón (IIS Aragón).
Programa multidisciplinar coordinado entre niveles asistenciales para la mejora asistencial de la EPOC: el proceso EPOC. Ingrid Solanes García. Presentación Estrategia en Epoc del Sistema Nacional de Salud. (Madrid, Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009).
Multidisciplinary care: a perspective from diagnosis and treatment of rare cancers. Casali P. Technical Conference: Multidisciplinary Care in Cancer as a model of health care quality (Madrid: Ministry of Health and Social Policy, 2010)
La mejor evidencia junto a la mejor organización: el reto de la coordinación profesional en atención oncológica. Sánchez de Toledo J. Jornada Técnica: Atención Multidisciplinar en Cáncer como modelo de calidad asistencial (Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010)
La mejor evidencia junto a la mejor organización: el reto de la coordinación profesional en atención oncológica. Ortiz H. Jornada Técnica: Atención Multidisciplinar en Cáncer como modelo de calidad asistencial (Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010)
La mejor evidencia junto a la mejor organización: el reto de la coordinación profesional en atención oncológica. Barnadas A. Jornada Técnica: Atención Multidisciplinar en Cáncer como modelo de calidad asistencial (Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010)
Experiencias y percepción de la atención integral de los pacientes con cáncer. Oriol Díaz de Bustamante I. Jornada Técnica: Atención Multidisciplinar en Cáncer como modelo de calidad asistencial (Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010)
Experiencias y percepción de la atención integral de los pacientes con cáncer. Moreno Marín P. Jornada Técnica: Atención Multidisciplinar en Cáncer como modelo de calidad asistencial (Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010)
La mejor evidencia junto a la mejor organización: el reto de la coordinación profesional en atención oncológica. Medina JA. Jornada Técnica: Atención Multidisciplinar en Cáncer como modelo de calidad asistencial (Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010)
Experiencias y percepción de la atención integral de los pacientes con cáncer. Fisas Armengol A. Jornada Técnica: Atención Multidisciplinar en Cáncer como modelo de calidad asistencial (Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010)
La mejor evidencia junto a la mejor organización: el reto de la coordinación profesional en atención oncológica. Ferro T. Jornada Técnica: Atención Multidisciplinar en Cáncer como modelo de calidad asistencial (Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010)
La mejor evidencia junto a la mejor organización: el reto de la coordinación profesional en atención oncológica. Díaz Mediavilla J. Jornada Técnica: Atención Multidisciplinar en Cáncer como modelo de calidad asistencial (Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010)
La mejor evidencia junto a la mejor organización: el reto de la coordinación profesional en atención oncológica. Ignacio A. Jornada Técnica: Atención Multidisciplinar en Cáncer como modelo de calidad asistencial (Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010)
The power of lifestyle interventions to prevent cardiovascular diseases. Tuomilehto J. Conference on Cardiovascular Diseases (Madrid: Ministry of Health and Social Policy; 2010).
Alcohol and chronic diseases: complex relations. Guillemont J. Conference on Cardiovascular Diseases (Madrid: Ministry of Health and Social Policy; 2010).
Risk Assessment and Management of Cardiovascular Diseases - an English Approach. Lynam E. Conference on Cardiovascular Diseases (Madrid: Ministry of Health and Social Policy; 2010).
Cardiovascular disease inequalities: causes and consequences. Capewell S. Conference on Cardiovascular Diseases (Madrid: Ministry of Health and Social Policy; 2010).
Addressing cardiovascular disease at EU level: tangible plans for the future. Hübel M. Conference on Cardiovascular Diseases (Madrid: Ministry of Health and Social Policy; 2010).
The impact of eHealth on Healthcare Professionals and Organisations: The Impact of ICT at Kaiser Permanente. Wiesenthal A. eHealth week 2010 (Barcelona: CCIB Convention Centre; 2010)
Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis EmergentesDiana I. Graterol R.
Universidad de Carabobo - Facultad de Ciencias de la Salud sede Carabobo - Bioanálisis. Parasitología. Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis Emergentes.
DIFERENCIAS ENTRE POSESIÓN DEMONÍACA Y ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA.pdfsantoevangeliodehoyp
Libro del Padre César Augusto Calderón Caicedo sacerdote Exorcista colombiano. Donde explica y comparte sus experiencias como especialista en posesiones y demologia.
En el marco de la Sexta Cumbre Ministerial Mundial sobre Seguridad del Paciente celebrada en Santiago de Chile en el mes de abril de 2024 se ha dado a conocer la primera Carta de Derechos de Seguridad de Paciente, a nivel mundial, a iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Los objetivos del nuevo documento pasan por los siguientes aspectos clave: afirmar la seguridad del paciente como un derecho fundamental del paciente, para todos, en todas partes; identificar los derechos clave de seguridad del paciente que los trabajadores de salud y los líderes sanitarios deben defender para planificar, diseñar y prestar servicios de salud seguros; promover una cultura de seguridad, equidad, transparencia y rendición de cuentas dentro de los sistemas de salud; empoderar a los pacientes para que participen activamente en su propia atención como socios y para hacer valer su derecho a una atención segura; apoyar el desarrollo e implementación de políticas, procedimientos y mejores prácticas que fortalezcan la seguridad del paciente; y reconocer la seguridad del paciente como un componente integral del derecho a la salud; proporcionar orientación sobre la interacción entre el paciente y el sistema de salud en todo el espectro de servicios de salud, incluidos los cuidados de promoción, protección, prevención, curación, rehabilitación y paliativos; reconocer la importancia de involucrar y empoderar a las familias y los cuidadores en los procesos de atención médica y los sistemas de salud a nivel nacional, subnacional y comunitario.
Y ello porque la seguridad del paciente responde al primer principio fundamental de la atención sanitaria: “No hacer daño” (Primum non nocere). Y esto enlaza con la importancia de la prevención cuaternaria, pues cabe no olvidar que uno de los principales agentes de daño somos los propios profesionales sanitarios, por lo que hay que prevenirse del exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitaria.
Compartimos el documento abajo, estos son los 10 derechos fundamentales de seguridad del paciente descritos en la Carta:
1. Atención oportuna, eficaz y adecuada
2. Procesos y prácticas seguras de atención de salud
3. Trabajadores de salud calificados y competentes
4. Productos médicos seguros y su uso seguro y racional
5. Instalaciones de atención médica seguras y protegidas
6. Dignidad, respeto, no discriminación, privacidad y confidencialidad
7. Información, educación y toma de decisiones apoyada
8. Acceder a registros médicos
9. Ser escuchado y resolución justa
10. Compromiso del paciente y la familia
Que así sea. Y el compromiso pase del escrito a la realidad.
descripción detallada sobre ureteroscopio la historia mas relevannte , el avance tecnológico , el tipo de técnicas , el manejo , tipo de complicaciones Procedimiento durante el cual se usa un ureteroscopio para observar el interior del uréter (tubo que conecta la vejiga con el riñón) y la pelvis renal (parte del riñón donde se acumula la orina y se dirige hacia el uréter). El ureteroscopio es un instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para observar. En ocasiones también tiene una herramienta para extraer tejido que se observa al microscopio para determinar si hay signos de enfermedad. Durante el procedimiento, se hace pasar el ureteroscopio a través de la uretra hacia la vejiga, y luego por el uréter hasta la pelvis renal. La uroteroscopia se usa para encontrar cáncer o bultos anormales en el uréter o la pelvis renal, y para tratar cálculos en los riñones o en el uréter.Una ureteroscopia es un procedimiento en el que se usa un ureteroscopio (instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para observar) para ver el interior del uréter y la pelvis renal, y verificar si hay áreas anormales. El ureteroscopio se inserta a través de la uretra hacia la vejiga, el uréter y la pelvis renal.Una vez que esté bajo los efectos de la anestesia, el médico introduce un instrumento similar a un telescopio, llamado ureteroscopio, a través de la abertura de las vías urinarias y hacia la vejiga; esto significa que no se realizan cortes quirúrgicos ni incisiones. El médico usa el endoscopio para analizar las vías urinarias, incluidos los riñones, los uréteres y la vejiga, y luego localiza el cálculo renal y lo rompe usando energía láser o retira el cálculo con un dispositivo similar a una cesta.Náuseas y vómitos ocasionales.
Dolor en los riñones, el abdomen, la espalda y a los lados del cuerpo en las primeras 24 a 48 horas. Pain may increase when you urinate. Tome los medicamentos según lo prescriba el médico.
Sangre en la orina. El color puede variar de rosa claro a rojizo y, a veces incluso puede tener un tono marrón, pero usted debería ser capaz de ver a través de ella
. (Los medicamentos que alivian la sensación de ardor durante la orina a veces pueden hacer que su color cambie a naranja o azul). Si el sangrado aumenta considerablemente, llame a su médico de inmediato o acuda al servicio de urgencias para que lo examinen.
Una sensación de saciedad y una constante necesidad de orinar (tenesmo vesical y polaquiuria).
Una sensación de quemazón al orinar o moverse.
Espasmos musculares en la vejiga.Desde la aplicación del primer cistoscopio
en 1876 por Max Nitze hasta la actualidad, los
avances en la tecnología óptica, las mejoras técnicas
y los nuevos diseños de endoscopios han permitido
la visualización completa del árbol urinario. Aunque
se atribuye a Young en 1912 la primera exploración
endoscópica del uréter (2), esta no fue realizada ru-
tinariamente hasta 1977-79 por Goodman (3) y por
Lyon (4). Las técnicas iniciales de Lyon
Presentació de Isaac Sánchez Figueras, Yolanda Gómez Otero, Mª Carmen Domingo González, Jessica Carles Sanz i Mireia Macho Segura, infermers i infermeres de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
A.3 Proyecto de descanso nocturno (Jornada Infermeria)
Experiencia en notificación de incidentes en el Hospital Monte Naranco
1. 1
Hospital Monte Naranco
Experiencia en notificaciExperiencia en notificacióón den de
incidentes en el Hospitalincidentes en el Hospital
MonteMonte NarancoNaranco
Fernando Vázquez Valdés
Responsable de Calidad y Gestión del
Riesgo Clínico
Hospital Monte Naranco. Oviedo
2. 2
Hospital Monte Naranco
Sistemas de notificaciSistemas de notificacióónn
ÍÍndicendice
• Como lo hemos implantado y su incorporación al
Sistema de calidad
• Cuantos sistemas de notificación o fuentes de
datos
• Qué formularios auxiliares de los SN usamos
• Para qué se utilizan los SN
• Qué SA priorizamos
• Como medimos y comunicamos las mejoras
implantadas
• Reflexiones y conclusiones
3. Hospital Monte Naranco
Como lo hemos implantado y su incorporaciComo lo hemos implantado y su incorporacióón
n
al Sistema de calidad
al Sistema de calidad
Cronograma de trabajo en SP
Cronograma de trabajo en SP
Año Actividad
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Formación externa en SP
Instauración y pilotaje en SP
Pilotaje y estudio de áreas de mejora
Dedicación total de la GRC y estructuración
de la Unidad del Riesgo Clínico
SP total dentro del Hospital
Evaluación medidas implantadas
3
4. 4
Hospital Monte Naranco
3 pasos de actuaci3 pasos de actuacióón en Seguridad den en Seguridad de
pacientes (SP)pacientes (SP)
1) Estrategia y Estructura SP
2) Midiendo la SP
3) Toma de decisiones en SP
5. MAPA DEL PROCESO DE SEGURIDAD DE PACIENTES DELMAPA DEL PROCESO DE SEGURIDAD DE PACIENTES DEL
HOSPITAL MONTE NARANCOHOSPITAL MONTE NARANCO
UNIDAD DE
CALIDAD,
GESTIÓN
AMBIENTAL
Y SEGURIDAD
DE PACIENTES
1.2
VOZ DEL CLIENTE
1.4
SISTEMAS DE
GESTIÓN DE LA
CALIDAD TOTAL
ISO 9001
EFQM
1.1
GESTION
DE LOS
RECURSOS
1.3
FORMACION EN SEGURIDAD DE PACIENTES
2.2
INVESTIGACION EN SEGURIDAD DE PACIENTES
2.3
NOTIFICACIÓN DE
INCIDENTES
2.1.1
Necesidades
Expectativas
TAXONOMIA
PRIORIZACION DE
PROBLEMAS
2.1.2
MEMORIAS
3.5
ENCUESTAS
3.3
PROCEDIMIENTOS
3.1
REGISTROS DE
ACTIVIDADES
3.2
C
L
I
E
N
T
E
Servicios
Satisfacción
C
L
I
E
N
T
E
Diseño
producto
F
I
N
Herramientas
ACR
AMFE
2.1.5
INDICADORES
2.1.3
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
2.1.4
EVALUACION DE
MEDIDAS
INTRODUCIDAS
Gráficos de control
2.1.6
TIC
3.4
Ciclo CicloPDCA
1
NIVEL
ESTRATEGICO
Indicadores Guías
Mediciones Planes
Políticas
2
NIVEL
OPERATIVO
Requisitos
Recursos
Necesidades
3
NIVEL
DE APOYO
6. 8
Hospital Monte Naranco
Estructura SP en el HMNEstructura SP en el HMN
Jorge González Díaz
Eva Fernández Tamargo
Dolores Menéndez Fraga
Isabel Rancaño Rodríguez
Cristina Vallina Vázquez
Seguridad de
Pacientes
ISO
RIESGOS
LABORALES
OHSAS 18001
DIRECCION DE
ENFERMERÍA
Planes de cuidados
Planes de acogida
ISO 9001
GESTIÓN
AMBIENTAL
ISO 14001
CALIDAD
ISO 9001
EFQM
JCAHO
SAU
-Quejas y
reclamaciones
ISO 9001
7. 9
Hospital Monte Naranco
3 pasos de actuaci3 pasos de actuacióón en Seguridad de pacientes (SP)n en Seguridad de pacientes (SP)
1) Estrategia y Estructura SP
2) Midiendo la SP
3) Toma de decisiones en SP
8. Hospital Monte Naranco
NIVEL OPERATIVO
Planeando un proyecto de seguridad
Planeando un proyecto de seguridad
Los 8 peldaLos 8 peldañños
os
Paso 8: Nueva encuesta del personal
Paso 1: Encuesta de clima de seguridad
Paso 7: Compartir las historias
Paso 6: Documentar los resultados
Paso 5: Planificación e implementación de mejoras
Paso 4: Notificación, identificación y priorización de sucesos adversos
Paso 3: Entrevistas del personal
Paso 2: Formación y educación del personal
10
9. Hospital Monte Naranco Paso 8: Nueva encuesta del personal
Paso 7: Compartir las historias
Paso 6: Documentar los resultados
Paso 5: Planificación e implementación de mejoras
Paso 1: Encuesta de clima de seguridad
Paso 4: Descendiendo en profundidad
Paso 3: Encuesta del personal
Paso 2: La ciencia de la educación de seguridad
Planeando un proyecto de seguridad
Planeando un proyecto de seguridad
• Encuestas
• Formación
• WalkRounds
• Notificaciones
• Planificación de mejoras
• Documentación de resultados
• Compartir historias
• Nueva encuesta
• Univ. Texas y AHRQ
• Personal
• Personal
• 9 Fuentes de datos
• Herramientas
• Memorias
• Comunicación de resultados
• AHRQ
11
10. Hospital Monte Naranco
Cuantos sistemas de notificaciCuantos sistemas de notificacióón o fuentes de datos
n o fuentes de datos
Fuentes de datos
Fuentes de datos
Fuentes de datos 2004 2005 2006 2007 Métodos y fuentes Frecuencia/ periodo
Notificación voluntaria + + + + Formulario de notificación incidentes IR2 (NHS) Cualquier momento
Notificación obligatoria + + + + Formulario IR2 (NHS) y OSHA (pinchazos accidentales) Cualquier momento
Sistemas internos (Enfermería) + + + + Formulario interno e IR2 Cualquier momento,
mensual, bimensual
Infección nosocomial + + + + EPINE y cortes internos Mayo y Trimestral
Indicadores AHRQ - + + + CMBD (ICD-9) Anual
Rondas unidades (WalkRounds) - + + + Formulario WalkRound Semanal
SAU - - + + Formulario interno Semanal
ENEAS - + - - Formulario ENEAS Junio
EMOPEM - - - + Formulario EMOPEM Mayo
IHI Global Trigger Tool - - - + IHI Global Trigger Tool Form Bisemanal
Nº total sistemas y fuentes de datos: 4 7 7 9
12
11. 13
Hospital Monte NarancoCCíírculo a la excelenciarculo a la excelencia
Seguridad de
Pacientes
Notificación
obligatorias
-Accidentes
laborales
-Caídas
CMBD
(OECD y AHRQ)
Servicios:
-S. Farmacia
-Laboratorios
-S. Anestesia
WalkRounds
Unidades
Comunicaciones
informales
Cuidados
pacientes
-UPP
-Dermatitis
-Flebitis
-Identificación pacientes
-Laceraciones
Notificación
voluntaria
s. adversos
Formulario IR2
ENEAS
(Cribado
Hªs clínicas)
IHI Global
Trigger Tool
Evaluación
tecnología
y productos
Control Infección
-EPINE y 3 cortes anuales
-Lavado de manos
-Laboratorio Microbiología
(indicadores)
-Infección quirúrgica
Errores de
medicación :
-Notificación voluntaria
-Rondas
-Reuniones S. Farmacia
-Estudio EMOPEM
SAU
-Quejas y
reclamaciones
Agencias Externas: AHRQ, PSA, JCAHO
MSC
SESPA
Cristina Vallina
Carmen Blanca
Todo el personal
Enrique Sommer
Nieves Castaño
Dra. Pilar Castro
Elena Bona
Todo el personal
Servicio de Personal
Margarita Vázquez
Mariano Espín
Javier Rojo
Juan José Corte
Yolanda González
Todo el personal
Dirección Enfermería
(José María Díaz)
Isabel Rancaño
Personal Enfermería
Dirección Gestión
(Benjamín Busto)
C. de compras
S. Almacén
S. Generales
Dolores Menéndez Fraga
Fernando Vázquez Valdés
12. 14
Hospital Monte Naranco
QuQuéé formularios auxiliares de los SN usamosformularios auxiliares de los SN usamos
Pinchazos accidentales
Laceraciones
Caídas pacientes
SELENE
18. 21
Hospital Monte Naranco
21
CategorCategoríías de los sucesos adversos detectadosas de los sucesos adversos detectados
20072007
Equipos (0,5%)
A. y alta pacientes
(4,2%)
IN (6,6%)
S. quirúrgicos
(6,6%)
E. medicación
(24,1%)
P. diagnósticas
(3,3%)
R. personal/
familia (0,5%)
C. enfermería
(54,2%)
19. 22
Hospital Monte Naranco
22
CategorCategoríías de los sucesos adversos detectados 2007as de los sucesos adversos detectados 2007
Cuidados de enfermerCuidados de enfermerííaa
UPP (11,3%)
Laceraciones
(3,8%)
Dermatitis
(2,4%)
Otros (26,9%)
Flebitis (3,3%)
Mala
identificación
(0,9%)
Caídas (5,7%)
20. Hospital Monte Naranco
ClinicalClinical RiskRisk UnitUnit ((UniversityUniversity CollegeCollege,
,
Londres)
Londres)
Factores que contribuyen al incidente y acciones para evitar la recurrencia
Factores
predisponentes
(Subraye los aplicables) (Indique el que cree que sea el PRINCIPAL)
Paciente Condición
Tratamiento
Historia
Relación paciente/ personal
Participación en un ensayo clínico
Tarea Disponibilidad y uso de guías y protocolos)
Disponibilidad y precisión de los resultados
de las pruebas
Disponibilidad y uso de ayudas para toma
de decisiones
Diseño de tareas
Individuo
(personal)
Competencia
Habilidades y conocimiento
Factores estresantes (físicos y
mentales)
Ambiente de
trabajo
Diseño de sistemas de administración
Diseño de registros/ notas
Construcción, incluyendo diseño para
funcionalidad
Ambiente
Equipo/ suministros
Disponibilidad de personal
Educación y entrenamiento
Cargas de trabajo/ horas de trabajo
Factores de tiempo
Equipo de
trabajo
Comunicación verbal
Comunicación escrita
Supervisión y búsqueda de ayuda
Congruencia/ consistencia
Liderazgo y responsabilidad
Respuesta de compañeros a los
incidentes
Gestión y
organización
Liderazgo
Estructura organizativa
Política, estándares y objetivos
Riesgos importados/ exportados
Cultura de seguridad
Fuentes financieras y restricciones
Contexto
institucional
Contexto regulatorio y económico
Política del SESPA y
requerimientos
Relaciones con organizaciones
externas
23
21. Hospital Monte Naranco
Matriz de riesgos
Matriz de riesgos
Probabilidad Consecuencia (impacto)
(del riesgo, casi perdida o incidente)
Insignificante
1
Menor
2
Moderado
3
Mayor
4
Catastrófico
5
Casi cierto 5 M (5) M (10) A (15) E (20) E (25)
Probable 4 M (4) M (8) A (12) E (16) E (20)
Posible 3 B (3) M (6) A (9) E (12) E (15)
Improbable 2 B (2) B (4) M (6 ) A (8 ) E (10)
Raro 1 B (1) B (2) M (3 ) A (4 ) A (5 )
Riesgo= Consecuencia x Probabilidad
25
22. 26
Hospital Monte Naranco
Sucesos adversos/ Sucesos potencialesSucesos adversos/ Sucesos potenciales
y Cy Cóódigo (Sistema del NHS)digo (Sistema del NHS)
23. 27
Hospital Monte Naranco
NationalNational CoordinatingCoordinating CouncilCouncil forfor MedicationMedication ErrorError
ReportingReporting andand
PreventionPrevention (NCC MERP)(NCC MERP) IndexIndex CategorizingCategorizing ErrorsErrors
• Sucesos potenciales
¾ Categoría A: Circunstancias o sucesos que tienen la capacidad de causar un error
¾ Categoría B: Un error que no alcanza al paciente
• Sucesos adversos
¾ Códigos V 1,2 y V 3,4
¾ Categoría C: Un error que alcanza al paciente pero no causa daño
¾ Categoría D: Un error que alcanza al paciente y requiere monitorización o intervención para
confirmar que no resultó un daño al paciente
• Códigos A3,4 y 5 y A6,8 y 10
¾ Categoría E: Daño temporal al paciente e intervención requerida
¾ Categoría F: Daño temporal al paciente y que requiere hospitalización inicial o prolongada
• Códigos R y/o sucesos centinelas
¾ Categoría G: Daño permanente para el paciente
¾ Categoría H: Intervención requerida para mantener la vida
¾ Categoría I: Muerte del paciente
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Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones IAlgunas reflexiones I
• Después de 20 años de sistemas de notificación
hay un consenso en: la perplejidad y las
preguntas que nos sugieren
• Falta de evidencias en seguridad de pacientes
• Infranotificación, juntar diferentes sistemas
• Si se juntan como se unen de forma eficiente
• Conocer sus fortalezas y debilidades
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Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones IIAlgunas reflexiones II
• Auque anónimo suelen ser confidenciales
ya que si no se pierden detalles
• Los médicos notifican menos quizás
porque detectan sucesos más graves
• Notificación nacional más caro pero
detecta incidentes menos frecuentes
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Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones IIIAlgunas reflexiones III
• Impacto pequeño en hospitales los
sistemas internos
• Más que notificar mejor cambiar
mentalidad
• Lean management y fiabilidad de los
procesos
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Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones IVAlgunas reflexiones IV
• Tener claro papel de los sistemas de
notificación:
9 Propósito del mismo
9 Qué queremos hacer
9 Si se usa para un suceso adverso concreto o
general
9 Si es para aprendizaje
9 Tener varios sistemas para obtener un cuadro
más claro
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Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones VAlgunas reflexiones V
• Cada sistema de notificación está
perfectamente diseñado para adquirir
exactamente los resultados que consigue
• Datos se obtienen para apoyar los
cambios o
…. datos se usan para hacer los cambios
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Hospital Monte Naranco
Algunas reflexiones VIAlgunas reflexiones VI
• Para cambiar un sistema o un proceso
necesitas primero un sistema o un
proceso por lo tanto
…. para hacer los cambios necesitas
conocer el medio y los sucesos que están
ocurriendo
• La mejora es trabajar sobre el trabajo
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Hospital Monte Naranco
Conclusiones IIConclusiones II
DebilidadesDebilidades
• Implicación de todo el personal y fundamentalmente
estamento médico
• Certificación ISO de la seguridad de pacientes
• Mayor formación e implicación del personal (en concreto
servicios quirúrgicos)
• Mayor retroalimentación del personal de SP
• Completar sistemas de notificación
• Análisis coste beneficio adicional de las medidas de mejora
aunque en la literatura se conocen aspectos que permiten
concluir la efectividad de las mismas
• Implicación de los pacientes
• Etc…