El documento describe los desafíos del equipo de salud en la atención de personas mayores en atención primaria en Chile, incluyendo un enfoque centrado en la persona, atención integral y continuidad del cuidado. También presenta lineamientos para mejorar el proceso de examen médico preventivo de adultos mayores, con énfasis en la detección temprana de factores de riesgo, funcionalidad y planes de seguimiento coordinados entre niveles de atención.

1. REDISEÑO DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE
LAS PERSONAS MAYORES EN ATENCÓN
PRIMARIA
Ministerio de Salud
DRA. ADRIANA LOPEZ RAVEST
SUBSECRETARÍA DE REDES ASISTENCIALES
DIVISION DE ATENCION PRIMARIA

2. DESAFIOS DEL EQUIPO DE SALUD
CENTRADO EN LA
PERSONA
INTEGRALIDAD DE LA
ATENCION
• El eje del proceso de
atención está centrado
en la persona adulta
mayor “en su
integralidad física,
mental y social
perteneciente a una
familia y una
comunidad,
•Servicios y acciones de
salud coherentes con el
curso de vida de las
personas e incluyen la
promoción, prevención,
curación, rehabilitación y
cuidados paliativos.
Desde una aproximación
biopsicosocial-espiritual
y cultural del ser
humano
CONTINUIDAD DEL
CUIDADO
• Significa brindar y
resguardar el cuidado
en distintos escenarios
desde el domicilio a los
centros hospitalarios

3. LOS EQUIPOS DE SALUD EN ATENCION
PRIMARIA
Se ocupan de
los factores de
riesgo
Actúan por
programación
Son
anticipatorios al
daño
Requieren del
auto cuidado de
la persona y de
la actuación
proactiva del
equipo de salud

4. El examen de medicina preventiva del adulto
mayor
 Es el que inicia la mayoría de los procesos
de atención hacia las personas de 65 y más
años, realizados en atención primaria.
 Vigencia de 1 año y rendimiento de 1 hora.
 Objetivos
– Detectar factores de riesgo y/o problemas de salud.
– Evaluar la funcionalidad y el riesgo de pérdida de ésta.
– Generar un plan de atención con seguimiento y evaluación
del mismo.

5. COBERTURA EMPAM EN ATENCION PRIMARIA
(PAIS 579.277/1.422.843)
Fuente: DEIS 2012

6. CONDICION DE FUNCIONALIDAD POR GRUPO
ETAREO. CHILE
Población bajo control (AM 733.443)
Fuente: DEIS 2012

7. RESULTADOS
Quienes lo
realizan
Rendimiento
Dificultades
ejecución examen
• Enfermera
• Otros profesionales de salud
• 2 por hora. Se refuerza llamando antes para disminuir
la inasistencia.
• 1 por hora
 La ejecución misma del examen no tiene
complicaciones
 El espacio físico
 Estamos llegando tarde con el MNSE abreviado,
mejoraría con el extendido

8. RESULTADOS
Plan de atención
• La mitad de los centros cuenta con plan de
atención documentado.
• En deterioro cognitivo no tenemos nada que
ofrecer (MMSE <13 se deriva a medico quien
efectúa IC)
• VD a los usuarios con riesgo de caídas
Plan de
seguimiento
• Escaso, no esta estructurado ni documentado

9. RESULTADOS
Proceso
definido para
Carné de
control
• Fármacos: limitaciones de horarios para el
retiro de fármacos de crónicos, sin
restricciones de horarios para retiro de
fármacos de morbilidad aguda.
• PACAM con restricciones de horarios para
el retiro.
• Vacunas no quedan registradas en carné
de control, dificulta el control de las
pendientes y las ya realizadas
• Cuentan con carné diferente en cada
centro de salud y mas de 1 por AM

10. EMPAM 2014
Orientación técnica de la atención en salud de las personas adultas mayores
en Atención Primaria
 Releva la importancia del EMPAM en Atención Primaria, como la acción
del equipo de salud que permite asegurar una valoración integral a las
personas de 65 años y más.
• Se mantiene la vigencia y rendimiento
• Ejecutor: Profesional de salud debidamente capacitado (médico,
enfermera, kinesiólogo, nutricionista y matrona). En zonas rurales podrá
además ser realizado por técnico paramédico de nivel superior capacitado
(1)
(1) Se entiende por “debidamente capacitado”
gerontología certificada por Servicio de Salud
Universidades.
a toda
(SS),
capacitación formal en geriatría y
Ministerio de Salud (MINSAL) y/o

11. El proceso de atención de las personas mayores, debe permitir que
estas reciban un continuo de servicios a través de los diferentes
niveles de atención del sistema de salud y de acuerdo a sus
necesidades a lo largo del curso de vida.

12. EMPAM 2014
-Prestaciones; incluye todas las del Examen de Medicina Preventiva
del Adulto de 15 y más años, agregando la Evaluación de
Funcionalidad del Adulto Mayor (EFAM). Además de los principales
factores de riesgo a ser detectados en la población adulta mayor.
-Se mantiene la clasificación de los grupos de adultos mayores
según su nivel de dependencia, pero a cada uno de ellos se le
agrega una propuesta de acción donde deberán interactuar los
niveles asistenciales de salud primario, secundario y terciario.
-Cada una de las otras condiciones de riesgo detectadas van
seguidas también de un plan de intervención para el paciente.

13. PLAN DE SEGUIMIENTO
Acción del equipo de salud que permite responder oportunamente a
los cambios clínicos encontrados en la atención y evolución de la
persona adulta mayor, a fin de disminuir, mantener, aumentar o
suprimir la prestación de los servicios de salud otorgados según sea
necesario.

Consultas: Se entiende como aquellas atenciones de salud derivadas
del EMPAM y registradas en el plan de atención que el profesional
requiera de evaluar conforme la condición de riesgo pesquisada en el
EMPAM.
 Control de seguimiento a personas de 65 años y más autovalente con
riesgo y/o riesgo de dependencia: se entiende como aquella atención
entregada por un profesional del equipo de salud en la que se evalúa
el impacto en el tiempo de las acciones terapéuticas definidas en el
plan de atención y, eventualmente, define, en conjunto con la persona
en situación de fragilidad y/o la familia, ajustes en lo planificado para
obtener los objetivos terapéuticos acordados. Para ello se requiere la
aplicación del EFAM y la evaluación de la condición de riesgo
pesquisada.

14. CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD Y
TIPO DE INTERVENCIÓN
Objetivo
intervención
Velar por una buena
calidad de los
cuidados
Apoyar al cuidador y
la familia
Prevenir pérdida de
funcionalidad física,
psíquica y social
Mantener y/o
mejorar la
funcionalidad
Promover
envejecimiento
saludable
Ámbito
Atención
compartida:
Hospital /APS/
Cuidado
domiciliario
APS
Comunidad
domicilio
APS
Comunidad
Domicilio
Tipo de Intervención
Alta programada
Hospitalización domiciliaria
Programa atención domiciliaria
dependiente severa
Ayudas técnicas
Identificar factores de riesgo
Tratamiento integral
Rehabilitación
Fortalecimiento familia y red de apoyo
social
Intersectorialidad
Ayudas técnicas
Talleres; memoria, prevención caídas y
otros
Autocuidado
Intersectorialidad
Educación

15. ANALISIS DEL PROCESO DEL EMPAM
AMBITOS ANALIZADOS
Vías de acceso del AM al EMPAM
Como se efectúa la asignación de hora para
atención, con que desfase de tiempo?
Quien efectúa el Examen
Rendimiento programado para el examen
Dificultades en la ejecución del EMPAM
Plan de atención y de seguimiento
Coordinación entre las acciones de salud
cardiovascular y salud AM
Carné de control de AM
Proceso definido en los AM para: La solicitud de
atención médica, retiro de fármacos, PNAC,
vacunas , Otros

16. RESULTADOS
Vías de acceso
• Mayoritariamente desde morbilidad y dental.
Escasamente desde consulta espontánea ,
sala RBC y control cardiovascular.
• Al momento de inscripción desde SOME
• En los centros con mejor cobertura, se realiza
el EMPAM conjuntamente con el control
cardiovascular.
Asignación de
hora
• No se cuenta con horas programadas, dificulta
la atención inmediata
• La asignación de hora se efectúa con un
promedio de 2 a 3 semanas de desfase entre
que el paciente solicita hora hasta que se
realiza la atención

17. Brecha empam
EMPAM
EFAM
CARDIOVASCULAR
887.130
900.000
733.443
800.000
700.000
579.277
600.000
62,3%
500.000
400.000
51,5%
300.000
200.000
40,7%
100.000
EMPAM
Fuente: DEIS 2012
EFAM
CARDIOVASCULAR

18. SISTEMA DE ATENCION INTEGRAL DE PERSONAS
MAYORES
La promoción de la
autovalencia y prevención
de la dependencia se
instala en la Atención
Primaria,
donde
se
ejecutan la mayoría de las
intervenciones, a partir del
EMPAM
(Examen
de
Medicina Preventiva del
Adulto Mayor), que permite
detectar los factores de
riesgo y sospechar pérdida
de capacidad funcional y
que por ende, pueden
llevar a la discapacidad y
finalmente
a
la
dependencia.
Fuente: Política integral de envejecimiento positivo
Gobierno de Chile | Ministerio del Interior

19. DIAGRAMA GENERAL DEL MODELO DE
ATENCIÓN INTEGRAL DE PERSONAS MAYORES
Gobierno de Chile | Ministerio del Interior

20. MUCHAS GRACIAS
Gobierno de Chile | Ministerio del Interior