Estudio de fiabilidad de las EVRUPP donde se concluye que hay que cambiar los puntos de corte para atención domiciliaria

1. Fiabilidad de las escalas BRADEN y EMINA en
atención domiciliaria y variabilidad entre
observadores
El objetivo principal de este estudio es determinar si los
cuestionarios BRADEN y EMINA son fiables para ser utilizados en
pacientes atendidos en domicilio
GHA
Estudios sobre el tema afirman que la utilización de una Escala de Valoración
de Riesgo de úlcera por presión (EVRUPP) validada, constituye una buena
herramienta para predecir más eficazmente el riesgo de desarrollarse este tipo
de lesiones que el juicio clínico de las enfermera, lo que deriva en mayor
eficiencia en la asignación de recursos preventivos, siendo éste el método más
efectivo para el abordaje de las UPP
¿Juicio clínico o escalas de valoración para identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar úlceras
por presión?. Rodríguez Torres MC; Soldevilla Agreda JJ. Gerokomos 2007;18(1):36-51
JUSTIFICACION

2. GHA
Las Guías de Práctica Clínica recomiendan realizar una valoración del riesgo en
todas las personas en su primer contacto con el sistema sanitario, en cualquier
contexto asistencial ,incluidos los pacientes atendidos en su domicilio
European Pressure Ulcer Advisory Panel and National <pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of
pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel;2009
Según un Metanálisis sobre efectividad de las EVRUPP, en su conclusión final
apunta que las escalas BRADEN y EMINA son escalas válidas y efectivas para
valorar el riesgo de desarrollar UPP.
No obstante, concluye, que precisará de más estudios de validación,
especialmente en el contexto de la Atención Domiciliaria, donde aún no han sido
validadas.
Pancorbo PL, García Fp, Soldevilla JJ, Martínez F. Valoración del Riesgo de Desrrollar UPP: uso clínico en España y
Metanálisis de la efectividad de las escalas. Gerokomos 2008; 19 (2): 84-98

3. GHA
PERCEPCIÓN SENSORIAL 1. Completamente limitada 2. Muy limitada
3. Levemente
limitada
4. No alterada
EXPOSICION A LA
HUMEDAD
1.Constantemente húmeda 2. Muy húmeda
3.Ocasionalmente
húmeda
4. Rara vez húmeda
ACTIVIDAD 1. En cama 2. En silla
3. Camina
ocasionalmente
4. Camina con frecuencia
MOVILIDAD 1. Completamente inmóvil 2. Muy limitada
3. Ligeramente
limitada
4. Sin limitaciones
NUTRICIÓN 1. Muy pobre
2. Probablemente
inadecuada
3. Adecuada 4. Excelente
FRICCIÓN y DESLIZAMIENTO 1. Es un problema 2. Es un problema potencial 3. Sin problema aparente
ALTO RIESGO: Puntuación total <= 12
RIESGO MODERADO: Puntuación total 13 – 14 puntos.
RIESGO BAJO: Puntuación total 15 – 16 si menor de 75 años o de 15 – 18 si mayor
o igual a 75 años.
PUNTUACION TOTAL:
RIESGO:
ESCALA BRADEN

4. GHA
ESCALA EMINA
ESTADO MENTAL MOVILIDAD
HUMEDAD R/C
INCONTINENCIA
NUTRICION ACTIVIDAD
0
Orientado
Paciente orientado
y consciente
Completa
Autonomía completa
para cambiar de
posición en la cama o
en la silla
No
Tiene control de esfínteres o
lleva sonda vesical
permanente, o no tiene
control de esfínter anal pero
no ha defecado en 24 horas
Correcta
Toma la dieta completa, nutrición
enteral o parenteral adecuada.
Puede estar en ayunas hasta 3 días
por prueba diagnóstica, intervención
quirúrgica o con dieta sin aporte
proteico. Albúmina y proteínas con
valores iguales o superiores a los
estándares de laboratorio
Deambula
Autonomía completa
para caminar
1
Desorientado o
apático o pasivo
Apático o pasivo o
desorientado en el
tiempo y en el
espacio. (Capaz de
responder a
Órdenes sencillas)
Ligeramente
Limitada
Puede necesitar
ayuda para cambiar
de posición o reposo
absoluto por
prescripción médica
Urinaria o fecal
Ocasional
Tiene incontinencia
urinaria o fecal ocasional, o
lleva colector urinario o
cateterismo intermitente, o
tratamiento evacuador
controlado
Ocasionalmente
Incompleta
Ocasionalmente deja parte de la
dieta (platos proteicos). Albúmina y
proteínas con valores iguales o
superiores a los estándares de
laboratorio.
Deambula
con ayuda
Deambula con Ayuda
ocasional (bastones,
muletas, soporte
humano, etc.)
2
Letárgico o
Hipercinético
Letárgico (no
Responde órdenes)
o hipercinético por
agresividad o
irritabilidad
Limitación
Importante
Siempre necesita
ayuda para cambiar
de posición
Urinaria o fecal Habitual
Tiene incontinencia urinaria o
fecal, o tratamiento
evacuador no controlado
Incompleta
Diariamente deja parte de la dieta
(platos proteicos).
Albúmina y proteínas con
valores iguales o superiores a los
estándares de laboratorio
Siempre precisa ayuda
Deambula siempre con
ayuda (bastones,
soporte humano, etc.)
3
Comatoso
Inconsciente. No
responde a ningún
estímulo. Puede ser
un paciente sedado
Inmóvil
No se mueve en la
cama ni en la silla
Urinaria y fecal
Tiene ambas incontinencias o
incontinencia fecal con
Deposiciones diarreicas
frecuentes
No ingesta
Oral, ni enteral, ni parenteral
superior a 3 días y/o desnutrición
previa. Albúmina y proteínas con
valores inferiores a los estándares de
laboratorio
No deambula
Paciente que no
deambula.
Reposo absoluto
Sin riesgo: 0;
Riesgo bajo: 1-3;
Riesgo medio: 4-7;
Riesgo alto: 8-15
PUNTUACION TOTAL:
RIESGO:

5. GHA
Para ello se diseñó un estudio piloto observacional en el cual dos enfermeros
realizaron la valoración a un mismo paciente en un plazo entre 24 y 48 horas
para reducir en lo posible variaciones en el estado del paciente. Se optó por un
diseño de estudio piloto, con el propósito de determinar la fiabilidad y
consistencia de las escalas que posteriormente se procedería a utilizar en
estudios posteriores con diseño longitudinal.
Se determinó que para una estimación del Alpha de Cronbach en dichas
escalas y correlaciones del orden de 0.7 con un nivel de significación del 5%, el
tamaño necesario era de 30 sujetos (potencia de 0.98 y 0.8 para contrastes con
hipótesis nula 0 y 0.6; notar que valores inferiores a 0.6 se considera que la
escala no es fiable).
Bonett D G (2002) Sample Size Requirements for Testing and Estimating Coefficient Alpha Journal of Educational and Behavioral Statisitcs
27: 335-340
Johanson GA and Brooks GP (2010) Initial Scale Development: Sample Size for Pilot Studies. Educational and Psychological
Measurement Vol.70,Iss.3;p.394-400

6. GHA
Metodología
Con el objetivo de comprobar la fiabilidad de los ítems que conforma la escala BRADEN Y
EMINA estudiamos la consistencia interna de dichas escalas, para ello se calculó el
coeficiente Alpha de Cronbach para cada una de las escalas y para cada observador. El
coeficiente Alpha de Cronbach sirvió para cuantificar qué grado de correlación parcial de
los ítems incluidos existe, es decir el grado en el que los ítems del constructo están
relacionados. Así pues, si el valor de alfa es próximo a 1 indica que los ítems están inter-
correlacionados y por tanto proporcionan una medida fiable de lo que se quiere estudiar
También depende su cálculo del uso que se le quiera dar al cuestionario. Los rangos de
valores de alfa están clasificados de manera diferente, según se consulte a distintos autores,
y depende de con qué objetivo fue creado el cuestionario; en este caso se trata de
determinar un método de predicción sobre el riesgo de desarrollo de ulcera y por tanto el
objetivo de las mismas será el de predecir un diagnóstico, así pues, se requieren valores de
inter-correlaciones más altos. A modo global, consideramos que los valores inferiores a 0.4
indican poca intercorrelacion entre los ítems y poco acuerdo entre ellas (la fiabilidad no sería
adecuada). Cuando los valores se encuentran entre 0.41 y 0.6 indican relación entre los
ítems moderada (fiabilidad moderada a buena) y cuando, entre 0.6 y 0.8 indican relación
sustancial o fuerte (fiabilidad buena y aceptable) y cuando es mayor que 0.8 se consideran
casi perfecto en cuanto a su relación (fiabilidad muy buena)
Measuring health. A guide to rating scales and questionnaires. Mc. Dowell, I. Third Edition. Oxford University Press, Inc. 2006
Health Measurement scales: a practical guide to their development and use. Fourth Edition. Streiner, D.L. and Norman, G.R. Oxford University Press,
Inc. 2008
Uses and Abuses of Coefficient Alpha. Schmitt, N. Psychological Assessment, 1996 Vol.8.No.4, pg 350-353
Statistics Notes. Cronbach´s alpha. Martin Bland, J. And Altman, Douglas. G. BMJ 1997 Volumen 314.

7. GHA
Metodología
Para determinar el grado de relación las medidas de la escala global entre observadores
se utilizó el coeficiente de correlación intraclase (ICC). El ICC estudia la relación entre
observaciones múltiples de una misma variable o escala, es decir el grado de acuerdo o
consistencia entre observadores [1-2]. El ICC se obtuvo utilizando un modelo de dos vías
con efecto aleatorios en ambas vías, para así poder generalizar el efecto de correlación a
más observadores con similares características a los utilizados para el estudio piloto. Se
obtuvo la estimación de acuerdo absoluto y medidas individuales para así poder estudiar
la fiabilidad de un observador a modo individual (ya que en posteriores estudios se
utilizaran o analizaran los resultados o medias obtenidas por observadores a modo
individual)
La prueba de Shapiro-Wilk se utilizó para comprobar la normalidad de las escalas
BRADEN y EMINA, elegida por ser más potente que la ya conocida prueba de
Kolmogorov-Smirnov. También se utilizó los gráficos Q_Q para tal fin. Posteriormente se
realizó la prueba estadística de T-Student para medidas pareadas para contrastar la
hipótesis de igualdad de resultados entre los observadores para cada una de las escalas.
Discovering Statistics, Using SPSS. Andy Field. Third Edition. SAGE 2009.

8. GHA
Metodología
Con el fin de determinar si existía acuerdo entre los observadores para los distintos ítems
que conforman la escala se calculó el valor del coeficiente Kappa que mide el acuerdo
entre observadores cuando las respuestas son categóricas. Valores de kappa superiores a
0.6 indican un buen grado de acuerdo. Por otro lado, para comprobar la similitud de la
distribución de respuestas por categorías entre observadores se realizó el test de Mc
Nemar-Browker cuya hipótesis de contraste es la igualdad en la distribución de
respuestas.
Measuring health. A guide to rating scales and questionnaires. Mc. Dowell, I. Third Edition. Oxford University Press, Inc. 2006
Discovering Statistics, Using SPSS. Andy Field. Third Edition. SAGE 2009.

9. GHA
Resultados
ALPHA DE CRONBACH
Observador 0 Observador 1
BRADEN 0,78 0,78
EMINA 0,69 0,73
Para la cuantificación de la consistencia interna de los ítems que componen la
escalas (BRADEN y EMINA) de medidas del riesgo de desarrollo de úlceras por
presión se utilizó el índice de Alfa de Cronbach, el cual indica según los
resultados expuestos en la Tabla, que la escala BRADEN y la escala EMINA
definidas a partir de sus respectivas subescalas son instrumentos fiables para
dicho cometido. También se observa que la consistencia interna de los ítems
fue mayor en la escala BRADEN que en la escala EMINA, indicando un mayor
grado de intercorrelación entre los ítems de la BRADEN que de la EMINA.

10. GHA
Resultados
ICC
BRADEN 0,968
EMINA 0,974
Con respecto al grado de acuerdo existente entre los dos observadores a la
hora de completar los cuestionarios con los datos de los pacientes, se calcula
el coeficiente de correlación intraclase, ICC, para la escala BRADEN y EMINA.
Se observa que en ambos casos el grado de acuerdo absoluto fue superior a
0.9 indicando un acuerdo excelente. Ambas escalas obtuvieron un ICC muy
similar, aproximándose en ambos casos a 0.97.

11. GHA
Resultados
La Tabla muestra un resumen de las medidas descriptivas de cada una de las escalas
según el observador y la prueba estadísticas T-Student para medidas pareadas que
contrasta la hipótesis de igualdad de resultados entre los observadores. Para ninguna
de las dos escalas la prueba resultó ser significativa, indicando que los resultados
obtenidos por los observadores no fueron significativamente diferentes, y por tanto se
asume que ambos resultados fueron similares (antes de aplicar la prueba T-Student de
medidas pareadas se comprobó el supuesto de normalidad de las escalas mediante la
prueba Shapiro-Wilk, el p-valor asociado a dicha prueba se muestra en la Tabla).
Diferencias entre observadores
N Media
Desviació
n Típica
Error
Estándar
Media
Desviació
n Típica
95%
Límite
Inferio
r
95%
Limite
Superior
T P-valor
p- valor
Shapiro-Wilk
BRADEN
OBSERVADOR
1
30 16,77 3,481 0,636
0,300 0.877 -0,027 0,627 1,874 0,071
0,153
OBSERVADOR
2
30 16,47 3,711 0,678 0,202
EMINA
OBSERVADOR
1
30 5,50 2,739 0,500
-0,067 0,64 -0,306 0,172 -0,571 0,573
0,210
OBSERVADOR
2
30 5,57 2,861 0,522 0,098

12. GHA
Resultados
Los ítems que conforman cada una de las escalas son evaluadas
según categorías de respuestas, el grado de acuerdo entre
observadores en función de las categorías de respuestas para
cada uno de los ítems fue analizado utilizando el coeficiente de
Kappa. La Tabla muestra que todos los valores superan el 0.6
indicando un buen grado de acuerdo, por lo que existe
concordancia entre las respuestas de ambos observadores. Por
su parte, el estadístico de McNemar-Bowker, que estudia la
simetría en la de distribución de respuestas por categorías entre
los observadores, muestra que no son significativas dichas
diferencias entre observadores para ninguna de las subescalas,
aunque para el ítem de Fricción de la escala BRADEN la
diferencia entre los observadores varió más de lo esperado,
resultando encontrarse en el límite de la significación para dicho
ítem.

13. GHA
Resultados
Según la categorización de las escalas se procede a comprobar la concordancia entre las
respuestas de los observadores una vez categorizada las escalas BRADEN y EMINA. La Tabla
muestra un índice Kappa para la definición de riesgo según la escala BRADEN de 0.685 (buen
acuerdo entre observadores) y para la definición de riesgo según la escala EMINA el Kappa es
0.849 (muy buen acuerdo entre observadores). Se observa como la definición de los puntos de
corte según la escala BRADEN producen un mayor desacuerdo entre observadores que los
definidos para la escala EMINA.
CONCORDANCIA
Valor
Kappa
McNemar-Bowker
Valor
Sig. asintótica
(bilateral)
Subescalas BRADEN
Percepción Sensorial 1,000 0,000 1,000
Exposición a la Humedad 0,706 2,000 0,368
Actividad 0,788 2,000 0,572
Movilidad 0,900 2,000 0,368
Nutrición 0,697 2,333 0,311
Fricción y Desplazamiento 0,685 6,000 0,050
Riesgo BRADEN 0,674 2,333 0,506
Subescalas EMINA
Estado Mental 0,883 2,000 0,368
Movilidad 0,865 1,000 0,607
Humedad/incontingencia 0,857 3,000 0,223
Nutrición 1,000 0,000 1,000
Actividad 0,750 1,000 0,607
Riesgo EMINA 0,849 3,000 0,223

14. GHA
Resultados
Retomando el análisis y los resultados de las Tablas anteriores, cuando las
pruebas estadísticas entre observadores se realizaba sobre la escala original
(escala continua sin categorizar) ambas eran válidas y el grado de acuerdo
entre observadores eran muy similares, sin embargo, cuando la escala se
utiliza de manera categórica según los puntos de corte ya definidos en otros
estudios, el grado de acuerdo de la escala EMINA es superior al de la escala
BRADEN
Las correlaciones de Pearson entre las dos escalas originales, la BRADEN y la
EMINA, para cada uno de los observadores, nos indica una alta correlación
entre ambas, -0.939 y -0.942 para el observador 1 y observador 2,
respectivamente. Dichas correlaciones son casi perfectas, y el signo negativo
es el indicador de que la escala BRADEN esta invertida (es decir, a mayor
puntuación menor riesgo). Observando estos valores de correlación, su
proximidad a 1 y su similitud entre observadores podemos concluir como
resultado que ambas escalas originales (es decir continua) evalúan el riesgo en
la misma media y con una fiabilidad similar.

15. GHA
Resultados
Por otro lado, si utilizamos las categorías ya definidas (en previas
publicaciones) para definir el riesgo según los puntos de corte de la escala
continua ya determinados, observamos que no existen acuerdo entre ambas
escalas.
El grado de acuerdo entre dichas escalas parece mejorar cuando se reagrupan
las categorías de sin riesgo y riesgo bajo, sin embargo dicha mejora en el
acuerdo no llega a alcanzar el valor de 0.6, que indica el límite inferior para
considerar que existe un buen acuerdo entre los métodos.
Todo esto nos lleva a concluir que sería conveniente establecer nuevos puntos
de corte para definir o categorizar el riesgo en la población de estudio.

16. GHA
Resultados
Grado de acuerdo sobre el riesgo de UPP entre las escalas BRADEN y EMINA categorizadas
Observador 1 EMINA
Sin riesgo
Riesgo
bajo
Riesgo
moderado
Riesgo alto Kappa
BRADEN Sin riesgo 1 8 4 0
0,082
Riesgo bajo 0 0 7 0
Riesgo
Moderado
0 0 3 3
Riesgo alto 0 0 0 4
Observador 2 EMINA
Sin riesgo
Riesgo
bajo
Riesgo
moderado
Riesgo alto Kappa
BRADEN Sin riesgo 0 8 3 0
0,076
Riesgo bajo 0 1 7 1
Riesgo
Moderado
0 0 2 3
Riesgo alto 0 0 0 5
Grado de acuerdo sobre el riesgo de UPP entre las escalas BRADEN y EMINA re-categorizadas
Observador 1 EMINA
Sin Riesgo o
Riesgo bajo
Riesgo
moderado
Riesgo
alto
Kappa
BRADEN Sin Riesgo o Riesgo bajo 9 11 0
0,309Riesgo Moderado 0 3 3
Riesgo alto 0 0 4
Observador 2 EMINA
Sin Riesgo o
Riesgo bajo
Riesgo
moderado
Riesgo
alto
Kappa
BRADEN Sin Riesgo o Riesgo bajo 9 10 1
0,317Riesgo Moderado 0 2 3
Riesgo alto 0 0 5