Este documento presenta un formulario para asociarse a la Asociación Española de Síndrome de Wolf-Hirschhorn. El formulario solicita información personal como nombre, dirección, teléfono y datos bancarios. También pregunta sobre la relación con niños que tienen el síndrome de Wolf-Hirschhorn y pide datos sobre estos niños. Finalmente ofrece la opción de asociarse como socio o colaborador.

1. Síndrome de Wolf-Hirschhorn
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA
FICHA DE SOCIA/O AESWH
Asociación Española de Síndrome de Wolf-Hirschhorn. NIF: G86044922. Domicilio Social: 28909, Getafe (Madrid).
Teléfonos: 650.78.33.51 E-Mail: aeswh@hotmail.com. Web: http://www.aes-wolf-hirschhorn.es
TUS DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE: DNI:
NOMBRE DE CALLE Nº PISO PTA.
MUNICIPIO: CÓDIGO POSTAL: PROVINCIA
TELÉFONO FIJO: MÓVIL: MAIL:
TUS DATOS BANCARIOS
CÓDIGO DE
BANCO:
OFICINA: D. CONTROL: Nº CUENTA:
¿TIENES ALGÚN TIPO DE RELACIÓN CON UN NIÑO O NIÑA CON SWH?
SI NO
SÓLO PARA AQUELLAS PERSONAS QUE RESPONDIERON AFIRMATIVAMENTE LA PREGUNTA
ANTERIOR
PARENTESCO O RELACIÓN CON EL NIÑO/A :
DATOS DEL NIÑO/A
NOMBRE DEL NIÑO/A PRIMER APELLIDO DEL NIÑO/A:
SEGUNDO APELLIDO DEL NIÑO/A: FECHA DE NACIMIENTO DEL NIÑO/A:
PARA TODOS/AS
TIPO DE COLABORACIÓN:
SOCIO/A
(PROGENITORES O TUTORES DE NIÑOS/AS AFECTADOS/AS)
SOCIO/A COLABORADOR/A
(OTROS)