Este documento contiene un formato médico para evaluar el estado de salud de estudiantes. Incluye secciones para medir la desviación de la columna, deformación de los pies, signos vitales, peso, talla, IMC, grupo sanguíneo, y evaluar la función cardiovascular, audición, visión y morfología. El padre debe firmar una declaración jurada confirmando la veracidad de los datos médicos provistos.

1. Elaborada por el Mg. JOSÉ EDUARDO AYALA TANDAZO-PIURA-ayalapiura@gmail.com-951431220
Desviación de la columna
Deformación de los pies
Dolencias
Operaciones
Inconvenientes en la audición
Inconvenientes en la visión
Función cardiovascular: TEST DE
RUFFIER
Fecha inicial: Fecha salida:
Fórmula:
Coeficiente = 4 (P1+P2+P3)
– 200 / 10
P1 P2 P3 P1 P2 P3
Condición o nivel: Condición o nivel:
Medidas
morfológicas
Fecha
entrada:
IMC:
Nivel
Fecha
salida:
IMC:
Nivel
PESO
EDAD
TALLA
2020
FOTOGRAFÍA
DEL
ALUMNO(A)
1.1. Apellidos y nombres: ____________________________________________________
1.2.Año de estudios: _____________Sección: ___________________________________
1.3.Grupo sanguíneo: ________________________Fecha de nacimiento: ____ ____ ___
1.4. Lugar de nacimiento: ____________________________________________________
EDADES PULSACIONES
POR MINUTO
PULSACIONES
DEL
ESTUDIANTE
5-6 AÑOS 75-115 Entrada:
7-9 AÑOS 70-110 Salida:
10 A MÁS 60-100 Diferencia:
TALLA 2 TALLA
I.
1
…………………………………………………
FIRMA Y HUELLA DACTILAR DEL PPFF o MMFF
NOMBRE:
DNI N°:
Yo……………………………………………….………….. con DNI N°……………. DECLARO
BAJO JURAMENTO, que los datos MÉDICOS Y OTRAS DOLENCIAS O
ENFERMEDADES que detallo, son VERDADEROS y ASUMO toda la
responsabilidad, Sí mi menor hijo(a) realiza actividades físicas y Deportivas,
perjudicando su salud, debido a datos OMITIDOS en este documento. En
la ciudad de……………. A los……días del mes de……………….del año 2020.
Firmo al lado derecho:
DECLARACIÓN JURADA DEL PADRE, MADRE O APODERADO:
2
4 5
III.6
7
IV.
V.
9
II.
Perímetro torácico Fecha entrada: Fecha salida:
Perímetro abdominal
Inspiración Fecha entrada: Fecha de salida:
Espiración
Elasticidad torácica

2. Elaborada por el Mg. JOSÉ EDUARDO AYALA TANDAZO-PIURA-ayalapiura@gmail.com-951431220
..
Tienes que llenar los datos informativos de tu menor
hijo(a), ya que es muy importante para nuestra área.
5
1
Sólo si tienes balanza; colocas, resultados de Talla y Peso en fecha de
entrada y aplicas la fórmula de IMC, Sino tienes balanza, solo te Tallas
con una cinta métrica y al regreso a clases completamos este punto.
3
2
Puedes controlarle a tu hijo(a) con los dedos de la imagen,
ya que, el dedo pulgar, tiene pulsación y puede interferir en
el resultado. Anotas el resultado en el cuadrito.
4
Se realiza la toma en inspiración y
luego en espiración con una cinta
metrica, luego se restan ambos
resultados, para conocer su perímetro
torácico, lo cual nos ayuda a conocer
la capacidad respiratoria que tiene
cada estudiante.
6
P1 P2 P3
Se toma el pulso en reposo
antes de comenzar el ejercicio,
durante 15 segundos.
Realizar 30 flexoextensiones
completas de rodillas
durante 45 segundos.
Se toma otra vez el pulso
inmediatamente terminadas
las flexoextensiones. (15 Seg.)
Se toma otra vez el pulso un
minuto después de la última
toma, durante 15 segundos.
Con los datos obtenidos. Colocas los resultados de las 3
medidas de pulso, en el cuadro y reemplazas la formula
y así obtienes la condición en que te encuentras.
En esta parte, es importante que se responda con sinceridad, si el niño tiene alguno de los aspectos
previstos en el cuadro. 7
En esta parte, si presenta alguna dolencia o enfermedad, que no está prevista en el cuadro anterior, si
no es así, no hay problema.8
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