El documento es una ficha de derivación de un alumno al departamento de psicología de una escuela. Contiene los datos personales del alumno, el motivo de la derivación y las medidas que el docente tomó antes de la derivación. El docente firma al final para confirmar la derivación del alumno a psicología escolar por ciertos motivos descritos en la ficha.

1. FICHA DE DERIVACIÓN AL DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA - I.E “DIVINO MAESTRO”
I.- DATOS PERSONALES
 Nombre del Alumno :
 Grado /Seccióny Nivel :
 Docente :
 Nombre del apoderado (a) :
 Fecha de derivación :
II.- MOTIVOPOR EL CUAL EL ALUMNO(A) ES DERIVADO A PSICOLOGÍA:
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III.- MENCIONEQUE MEDIDAS TOMÓ EN CUENTA:
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FIRMA DOCENTE __________________________
FICHA DE DERIVACIÓN AL DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA - I.E “DIVINO MAESTRO”
I.- DATOS PERSONALES
 Nombre del Alumno :
 Grado /Seccióny Nivel :
 Docente :
 Nombre del apoderado (a) :
 Fecha de derivación :
II.- MOTIVOPOR EL CUAL EL ALUMNO(A) ES DERIVADO A PSICOLOGÍA:
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III.- MENCIONEQUE MEDIDAS TOMÓ EN CUENTA:
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FIRMA DOCENTE _____________________________