Este documento es una ficha de derivación al departamento de orientación de un estudiante. Contiene una lista de indicadores sobre las dificultades de aprendizaje y el comportamiento del estudiante, marcando sí o no en cada caso. Algunos de los indicadores marcados como sí son que el estudiante se distrae fácilmente, le cuesta expresarse oralmente y por escrito, y memoriza sin entender. También se señala que el estudiante podría tener un déficit visual u auditivo.