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FICHA MÉDICA
NOMBRE: CUM:
Dr. o Instituciónque lo atiende: No. Del IMSS o ISSSTE:
Clínicano.: Dirección
Tipo de sangre Complexión:
Estatura: Peso:
Talla de falda/pantalón: Talla de blusa/camisa:
No. De calzado Señas particulares.
¿Alérgicoa la penicilina?
Si___ No______ otros______
Especifique
¿Es propensoa alguna
enfermedad?
Si___ No______ Cual______
Especifique
¿Ha tenidoalgún problemade
salud?
¿Llevaalgún régimen
alimenticiootratamiento?
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