1. Fiebre Reumática.
Cardiología.
Alejandro Pizano Aguirre.
Dr. Jose Nicolás Rico J.

2. FACTORES EPIDEMIOLOGICOS
EN FIEBRE REUMATICA AGUDA
 Problema mayor de salud en una parte grande del mundo.
 Enfermedad de interés histórico en los países desarrollados.
 Persiste en muchos países subdesarrollados.
 Faringitis estreptococica  Directamente proporcional.

3. Etiología.
 Etiología estreptocócica firmemente establecida.
 Estreptococo del grupo A.
 Esta relación esta limitada a la faringitis estreptocócica.
 Formación de anticuerpos en forma significativa para el
estreptococo.
 Prevención y tratamiento oportuno con penicilina evitan
el desarrollo de fiebre reumática.

4.  Factores: edad, nivel socioeconómico, hacinamiento, y clima
húmedo.
 Fiebre reumática aguda ocurre solamente si:
(1) El estreptococo del grupo A infecta la garganta.
(2) La infección persiste por un periodo de tiempo.
(3) La infección provoca una adecuada respuesta
inmunologíca (formación de anticuerpos).

5. PATOLOGIA Y PATOGENESIS
DE LA FIEBRE REUMATICA
 Reacción inflamatoria difusa del tejido
conectivo que envuelve principalmente al
corazón y las articulaciones.
 El daño permanente es limitado al
corazón.
 Pancarditis.
 El envolvimiento endocardico esta
generalmente limitado a las válvulas
(valvulitis). La válvula mitral es la mas
comúnmente involucrada, seguida por la
aortica y tricúspide.

6.  Lesión característica, nódulo de Aschoff (miocardio).
 La pericarditis toma la forma de derrame serofibrinoso, que
raramente constriñe al corazón.
 Articulaciones.
 Nódulos subcutáneos.
 En pacientes que manifiestan corea, cambios en el SNC
incluyen arteritis, degeneración celular y ocasionalmente
hemorragias petequiales en la corteza, cerebelo y ganglios
básales.

7.  Neumonitis reumática = Pasado.
 Origen inmunológico sospechado  Proceso autoinmune,

8. MANIFESTACIONES CLINICAS
 Ninguna en forma aislada hace el diagnostico.
 Criterios mayores y menores.

10.  Los últimos dos ocurren muy raramente y nunca en la
ausencia de carditis.
 La prevalencia de artritis (66 a 70%) carditis (42 a 65%)
corea (2 a 3%) nódulos subcutáneos y eritema marginado
son manifestaciones muy raras (1 a 4%).

12. MANIFESTACIONES CLINICAS MAYORES
ARTRITIS
 Poliartritis de tipo “migratorio” .
 Suele afectar articulaciones de huesos largos.
 Suele ser autolimitada en 2 a 3 semanas.
 Suele ser aliviada en forma dramática (menos de 24hrs)
con el empleo de salicilatos.
 No genera deformacion permanente de la articulación.

13.  Articulación muy dolorosa, edematosa, caliente, roja y
altamente limitada para su movimiento  Artritis.
 Mientras más severa sea la artritis, menos
probablemente este involucrado el corazón y viceversa.
 La artritis ocurre mas frecuentemente con el incremento de
la edad, mientras que la incidencia de carditis declina con la
edad. Artritis sin carditis nunca se acompaña de eritema
marginado o nódulos subcutáneos.

14.  CARDITIS
 Carditis.
 Manifestaciones de carditis son enfermedad válvular
(valvulitis), pericarditis, crecimiento cardiaco, e ICC.
 El crecimiento cardiaco y la insuficiencia cardiaca no ocurren
en la ausencia de enfermedad válvular.
 La carditis es la manifestación más importante de la
fiebre reumática porque es la única que puede generar
una secuela permanente y puede causar la muerte del
paciente.

15.  Las cuatro válvulas del corazón
pueden ser afectadas (raro
pulmonar).
 El envolvimiento mitral y aortico es
frecuente, pero el envolvimiento
tricúspideo es raramente reconocido
durante la fase aguda.
 Hallazgos de Massell y
colaboradores ( mitral, 70%; aortica
y mitral, 22%; y aortica, 7% ).
 El envolvimiento reumático agudo
de las válvulas mitral y aortica causa
regurgitación, no estenosis .

16.  Regurgitación mitral  Soplo grado 2 o de mayor intensidad,
prolongado, de alta tonalidad, o soplante e irradia hacia la axila
y es muy pobremente afectado por la respiración.
 Válvula aortica  regurgitación; soplo de alta tonalidad,
empieza con el segundo ruido, y es mejor oído con el paciente
inclinado hacia adelante.
 Pericarditis, poco comun  5-10%. Frote pericárdico.
 La pericarditis raramente ocurre como una manifestación
aislada de carditis; casi siempre va asociada con valvulitis.
 Tamponade cardíaco es muy raro  Duda.

17.  La causa de insuficiencia cardíaca congestiva en el niño con
fiebre reumática aguda se asume que es producida por
enfermedad válvular, principalmente regurgitación mitral, y
miocarditis reumática.

18.  COREA
(corea de Sydenham , baile de san vito).
 Se presenta tardíamente y algunas veces como única manifestación
clínica de fiebre reumática.
 Movimientos involuntarios, incoordinación, y debilidad.
 El comienzo es gradual, casi siempre con inestabilidad emocional como
primera manifestación.
 Ocurre mas frecuentemente en mujeres que en niños relación 2:1 en la
mayoría de las series. Esto es mas frecuente después de la pubertad.

19.  NODULOS SUBCUTANEOS
 En 1 a 12% de pacientes.
 No son dolorosos, de tamaño variable, usualmente
adheridos a los tendones, y más frecuentemente vistos en
los codos, muñecas, rodillas, o la parte trasera de la cabeza.
 Casi siempre ocurren en asociación con carditis.
 Raramente aparecen antes de tres semanas del comienzo, y
siembre están asociados con un soplo significante

20.  ERITEMA MARGINADO
 1 a 11 % de pacientes con fiebre reumática aguda.
 Frecuentemente encontrado en el tronco, no pruritico, rojo
evanescente y circular.
 Aparición tardía.
 Aunque esta lesión de la piel esta usualmente asociada con
artritis o carditis, puede ser raramente la única manifestación
mayor de fiebre reumática.

21. MANIFESTACIONES CLINICAS MENORES
 FIEBRE.
Presente en mas del 90% de los niños tempranamente en el
curso de fiebre reumática. Tiene variaciones diurnas.
 EPISTAXIS.
Ahora es menos común. Cuando está presente, sin embargo,
usualmente se asocia con carditis.
 MOLESTIAS GASTROINTESTINALES.
Dolor abdominal, anorexia, náusea, y vómito, son los síntomas
que más frecuentemente traen al niño con el médico. Los
pacientes con estos síntomas frecuentemente tienen carditis e
insuficiencia cardíaca.

22.  DOLOR PRECORDIAL.
Infrecue nte. En algunos casos es claramente pleuritico y
asociado con pericarditis, pero en muchas circunstancias, es
un dolor medio esternal no claro y de origen incierto.
 PROLONGACION DEL PR.
El bloqueo AV de 1er grado es una manifestación menor en el
criterio modificado de Jones.

23. EVIDENCIA DE INFECCION ESTREPTOCOCICA
PRECEDENTE.
 Se demuestra por cultivos positivos de la garganta y elevación en los
títulos de anticuerpos para el estreptococo.
 Cultivos tienen valor limitado.
 Las pruebas comerciales estándar disponibles para la medición de
anticuerpos son:
(1) Antiestreptolisina o (ASO).
(2) Antidesoxiribonucleasa B (anti-DNasa B).
(3) Determinación de antihialuronidasa.

24. TRATAMIENTO Y PREVENCION
DE FIEBRE REUMATICA
 PREVENCION DE LOS ATAQUES INICIALES.
 Desafortunadamente, los síntomas y signos comunes de
infección estreptocócica son comunes de infecciones
respiratorias con muchos agentes etiológicos.
 Cultivo.
 En sospecha de infección estreptococica en la garganta, el
tratamiento con antibióticos se inicia sin un cultivo o previo a
los resultados del cultivo.

25.  TRATAMIENTO DE LA FARINGITIS AGUDA
ESTREPTOCOCICA.
La penicilina es el medicamento de elección, aunque otros
antibióticos pueden ser utilizados en pacientes alérgicos a la
penicilina.
 Dos regimemes:
1. Una inyección única intramuscular de penicilina
benzatinica (1.2 millones de unidades para niños o
adultos que pesen 60 libras o más y 600,000 unidades
para aquellos por debajo de 60 libras).
2. Penicilina oral, 125 a 250 mg tres veces al día por 10
días.
Para pacientes alérgicos a la penicilina, eritromicina, 250 mg
tres veces al día por 10 días, es recomendado.

26. SUPRESION DE LA INFLAMACION
 Salicilatos y Corticoesteroides: Los mas usados.
 No existe evidencia que estos agentes antiinflamatorios
acorten el curso de la enfermedad o prevengan el daño
cardiaco, pero sus efectos paliativos pueden ser dramáticos.
 La fiebre, artritis, pericarditis pueden responder dentro de las
primeras 24 a 48 hrs.

27. ASPIRINA
 40 mg por libra, dividida en 6 dosis al día por los primeros 2 a 3 días,
después esta cantidad puede ser administrada en 4 dosis para evitar
despertar al paciente.
 La terapia con aspirina debera continuarse por 6 a 8 semanas, que es
la duración usual de la fiebre reumática no tratada.

28. CORTICOSTERIODES
 La prednisona es el esteroide mas frecuentemente utilizado en el
tratamiento de fiebre reumática. Se acepta una dosis de 1mg/lb
hasta 40 a 80mg/dia, dependiendo del peso del niño.
 Cuando la dosis de esteroides se este reduciendo, la aspirina
debera agregarse al esquema terapéutico.

29. Muchas gracias por su atención!!!