La fiebre reumática continúa siendo en las zonas rurales un problema de salud, especialmente en niños. Con frecuencia se consulta en los servicios de urgencia por un cuadro febril agudo con artritis concomitante. Es saber reconocer y tratar una fiebre reumática en sus estados iniciales evitan las secuelas cardíacas posteriores. DEFINICION Es una enfermedad inflamatoria sistémica del tejido conectivo, aguda o subaguda, que aparece como una secuela retardada de una infección faríngea por estreptococos del grupo A en personas con predisposición genética a la enfermedad. Compromete principalmente el corazón, las articulaciones y el sistema nervioso central. ETIOLOGIA Hasta el momento la evidencia de la relación entre la infección estreptocóccica faríngea y la fiebre reumática es indirecta y proviene de tres fuentes: Clínica: la aparición de la enfermedad después de la faringitis estreptocóccica Epidemiológica: las epidemias de infección faríngeas estreptocóccica son seguidas de un aumento en la incidencia de la enfermedad. Inmunológica: la aparición de anticuerpos contra los estreptococos. De los diversos mecanismos propuestos, el de mayor importancia es el inmunológico, por autoanticuerpos contra componentes cardíacos específicos. Estos anticuerpos son gammaglo bulinas con especificidad para los componentes cardíacos, que reaccionan especialmente con el sarcolema y producen el depósito de grandes cantidades de C3. Además están los factores de susceptibilidad individual como el marcador genético la mayor frecuencia de estenosis mitral en el sexo femenino y de la estenosis aórtica en el masculino.

2. ES UN CUADRO INFLAMATORIO SISTÉMICO
Agente causal
Estreptococo B-hemolítico
del grupo A.
EMPIEZA
LOS NIÑOS DE ENTRE 5 Y 15 AÑOS SON LOS MÁS SUSCEPTIBLES

4. INCIDENCIA
0.5 X 100.000 HABITANTES
MEJORÍA EN LAS CONDICIONES DE VIDA
DISMINUCIÓN DE L HACINAMIENTO
CAMBIOS EN LA VIRULENCIA DEL ESTREPTOCOCO
MAYOR ACCESO A LA ATENCIÓN EN SALUD
INCIDENCIA ANUAL MUNDIAL
15 MILLONES DE CASOS NUEVOS

5. Estudio de la OMS y OPS en 1990 en Ecuador había 191 casos

8. ETIOPATOGENIA
SE OBSERVA DESPUÉS DE EPIDEMIAS DE ESCARLATINA O DE FARINGITIS ESTR
RESPUESTA INMUNITARIA
ANTÍGENOS DEL ESTREPTOCOCO REACCIONAN EN
FORMA CRUZADA CON EL SARCOLEMA Y
SARCOPLASMA DE LAS MIOFIBRAS CARDÍACAS.
SEROTIPOS 5, 14 Y 24
MÁS REUMATÓGENOSDEPÒSITOS
MIOCÁRDICOS DEL
COMPLEMENTO, Ig A,
Ig M.
(Niños fallecidos)
5% ASLO > 250 U
DESARROLLAN FR

9. ANATOMÍA PATOLÓGICA
FASE AGUDA DE LA ENFERMEDAD (2 A 3 SEMANAS DE DURACIÓN)
S
E
G
U
N
D
A
F
A
S
E
Reacción inflamatoria
exudativa en el tejido
conectivo,
particularmente
alrededor de los vasos
sanguíneos pequeños del
corazón, articulaciones y
piel, caracterizado por
edema e infiltración de
linfocitos y células
plasmáticas
En las articulaciones se
presenta edema, infiltración
Sinovial y derrame seroso en el
espacio articular.
Limitada al miocardio y
endocardio, Se observa
espacios pv. De g.c.m
que rodean material
fibrinoide (nódulo de
Aschoff, patognomónico
de FR.)
-Engrosamiento de los
velos.
- Eng. Valvular.
-Cierre de comisuras.
-Ac. C. tendinosas y m.
papilares.
SNC
Deg. Cel. Y hialinización
de los vasos sanguíneos
pequeños en C.cerebral,
cerebelo y G.basales

10. ANATOMÍA PATOLÓGICA

13. CUADRO CLINICO
Signos mayores Signos menores
Carditis.
Poliartritis.
Corea
Eritema marginal.
Nódulo subcutáneo.
Clínicos:
FR previa o secuela cardiaca.
Fiebre.
Artralgias.
Laboratorio:
Reactante de fase aguda:
Velocidad de eritrosedimentación
Proteína C Reactiva
Leucocitosis
Intervalo PR prolongado
Los hallazgos clínicos han sido asociados en la escala Jones 1949.
Así encontramos criterios mayores y menores

15. Los criterios de Jones solo son validos en el diagnostico de FR, en
presencia de infección faríngea estreptococia reciente demostrada:
-Cuadro clínico característico
-Cultivo faríngeo o elevación de anticuerpos antiestroptococicos como la
antiestreptolisina (ASO)
El periodo de latencia entre
la faringitis aguda y el inicio
de la FR es generalmente de
2 a 5 semanas.
Para valorar Fiebre reumática según los criterio de Jones de haber:
2 Signos mayores
2 Singo menores y 1 mayor

16. La frecuencia que aparezca los criterios mayores es:
1. Poliartritis.
2. Carditis
3. Corea
Y de frecuencia menor la
nódulos subcutáneos y
eritema marginal
El episodio clásico de la FR se caracteriza
por Poliartritis migratoria y rara vez
monoartitris. EL compromiso de la
articulación regresa en forma espontanea
menor de una semana y todo el brote
articular menos de un mes
Acelera la
regresión
Afecta mas las
articulaciones de
Afecta menos las
articulaciones de

18. CARD
ITISEl manifestación mas importante y la única
que deja secuelas, su frecuencia es el 50%
en un paciente en primer episodio.
Se puede presentar desde un cuadro de insuficiencia cardiaca
fulminante hasta un compromiso cardiaco inaparente que se
manifiesta posteriormente como un daño valvular crónico
Cardiomegalia
corazón en balón

19. Cuando existe Carditis hay:
 Taquicardia desproporcionada a
las fiebre.
 Galope Ventricular
 Primer ruido disminuido (Por
PR prolongado.
Soplos cardiacos.
 Soplo holosistólico
(insuficiencia mitra) se puede
asociar a un tercer ruido.
 Soplo diastólico (cuando
compromiso de las válvula
aortica)
Taquicardia sinusal
El soplo cardiaco aparece precozmente y puede
hallarse auscultatorio único en el 7%
Focos de auscultación
Ondas cardiacas

20. El compromiso del pericardio se observa en el 10% en las formas
grave de carditis y se manifiesta por:
 Frotes
 Ruidos cardiacos
apagados
 Crecimiento brusco de la
silueta cardiaca
TAC. Derrame pericardio y pleura izquierda Pericarditis constrictiva
Rx. Crecimiento brusco de la silueta cardiaca

21. La carditis grave evoluciona con signos de insuficiencia cardiaca
En el niño es predominante derecha, que desaparece con la
remisión de la fase aguda.
La insuficiencia cardiaca también
puede ser crónica y se manifiesta por:
 En el EKG Prolongación de PR,
presentándose alteración del
ritmo cardiaco e isquemia si hay
compromiso del pericardio
Prolongación de PR
Isquemia

22. Diagnostico clínico de Carditis
Aparición de nuevo soplo o cambio en
un persistente
Cardiomegalia
Frotes o derrame pericárdicos
Signos de insuficiencia cardiaca

23. COREA
Llamada Corea de Sydenham o baile del San Vito, es un cuadro
neurológico que se presente alrededor del 15% de los pacientes FR
Se inicia de forma
tardía que puede
ser mes después de
la infección
estreptocócica, es
mas frecuente en el
sexo femenino se
caracteriza por:
Movimiento bruscos sin finalidad de las extremidades y
músculos faciales; que perturba la presión y la marcha
Hipotonía y trastornos de la emisión del lenguaje
Respiración irregular
Movimiento Paradójico de la pared abdominal
Cambios en la esfera emocional con risas y llantos

25. Hipotonía
Respiración irregular
Movimiento Paradójico de la pared abdominal
Cambios en la esfera emocional
Signos de
Corea
La remisión espontanea de la corea es de 1 a 3 meses

26. Eritema
marginadoOcurre en el 10% de los pacientes FR, corresponde a una erupción
cutánea de color rosado, no pruriginosa que afecta al tronco y los
segmentos proximales de las extremidades respetando la región facial
Es posible hacerlo brotar aumentando el calor de la piel

27. Nódulo
subcutáneoSon indoloros del tamaño de una arveja pequeña, se ubican en plano
de extensión de las articulaciones del cráneo, la columna vertebral y
en relación a la capsula articular, las bandas tendinosas o el periostio,
aparece de forma tardía y sea asocia con forma clínica FR con grave
daño cardiaco

30. Signos
menores
Fiebre no muy elevada pero algunos casos
puede llegar hasta 40 C.
Palidez, enflaquecimiento e inapetencia.
Poliartralgia
Raramente Epítasis y dolor abdominal
Antecedente de FR
Valvulopatía reumática

41. LABORATORIO
No existe ningún examen de laboratorio especifico que permita certificar el diagnostico de FR.
La importancia del laboratorio en la FR esta en demostrar la existencia de una infección
estreptocócica reciente.
mediante
Aislamiento del germen Determinación de anticuerpo
Cultivo faríngeo Antiestreptolisina O

42. Determinación de anticuerpo antiestreptocócicos
ASO es el anticuerpo mas ampliamente utilizado, considerándose valores
sobre 333 unidades Tood sugerentes de infección estreptocócica
reciente.
Alrededor del 20% de los casos no presenta títulos de ASO elevados en
un comienzo, en los que adquiere importancia el determinar una curva
serológica creciente.
otros anticuerpos
La antiestreptolisina O (ASO)
Anti-DNAasa B
Antiestreptoquinas
a

43. El Cultivo Faríngeo con frecuencia es
negativo dada la latencia entre la
infección estreptocócica y la presentación
de la FR
La velocidad de eritrosedimentación y la
proteína C-reactiva, indicadores inespecíficos
de la existencia de un proceso inflamatorio,
generalmente están elevadas mientras existe
actividad reumática

44. Un 40% de los pacientes con FR presentan en el
electrocardiograma un segmento PR prolongado
Alteración inespecífica de la conducción auriculoventricular
No significa que tenga carditis
En la Radiografía de tórax puede revelar
cardiomegalia en pacientes con carditis o
pericarditis.

47. EVOLUCION Y PRONOSTICO
El curso de la FR es muy variable, pero en
general tiene la tendencia a la regresión
espontanea en un plazo de 6 a 16 semanas
Hasta el 70 % de los pacientes que desarrollan
carditis durante el primer episodio reumático
se recuperan sin secuela cardiaca
La incidencia y la severidad del compromiso
cardiaco aumenta con las recurrencias
Estas ocurren al menos 2 meses después del
brote reumático previo, por lo general dentro
de los primeros cinco años del episodio inicial

48. Existe también una forma de FR crónica o persistente activa, que aparece
en el segundo o tercer brote, en que la carditis es progresiva llevando a
los pacientes a valvulopatias múltiples e insuficiencia cardiaca intratable.
Tres de cada cuatro pacientes que presentan insuficiencia cardiaca
durante el brote de FR, desarrolla enfermedad valvular crónica a los 10
años del episodio inicial.
Las secuelas de la FR están limitadas al corazón; si no hay carditis el
pronostico es excelente.

49. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• CUADRO CLINICO
• PRESENCIA DE 2 SIGNOS MAYORES DE JONES O DE 2 SIGNOS MENORES Y UNO
MAYOR
• CONFIRMACION DE INFECCION ESTREPTOCOCICA RECIENTE
Cuando el paciente presenta solo una manifestación mayor, el diagnostico diferencial
varia de acuerdo con el signo o síntoma predominante

50. Un cuadro febril con poliatritis/artralgia
Septicemia
Endocarditis bacteriana
Inicio de artritis reumatoide
En niño menor d 4 años artritis reumatoide
Artritis menos migratoria asociada
con fiebre alta intermitente,
adenopatías, esplenomegalia y rash
tenue y fugaz Reacciones de hipersensibilidad,
leucemias agudas y enfermedad
de Lyme
M
A
N
I
F
E
S
T
A
C
I
O
N
E
S
C
L
I
N
I
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O
S
T
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C
O
D
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F
E
R
E
N
C
I
A
L

51. Manifestaciones cardiacas
Cuadros infecciosos en pacientes con
soplo funcional o cardiopatía preexistente
o miocarditis/pericarditis aguda viral
ManifestacionesNeurologicas El corea de Syndeham del Huntington

52. Reposo Tratamiento antiinflamatorio
Poliartritis o carditis leve, o
ambas
(solo hallazgo de soplo)
Al menos 2 semanas en cama y 2-4
semanas de reposo relativo
Carditis moderada
(cardiomegalia)
Al menos 4 semanas en cama y 4-6
semanas de reposo relativo
Carditis grave
(insuficiencia cardiaca,
pericarditis)
Reposo en cama mientras exista
manifestación de insuficiencia
cardiaca (al menos 6 semanas) y 3
meses de reposos relativo
AAS 100 mg/kg/día durante 2 semanas;
luego 75 mg/kg/día durante 2-4 semanas
Prednisona, 2 mg/kg/día durante 2 semanas,
luego disminuir la dosis hasta suspenderla.
En la tercera semana iniciar: AAS, 75
mg/kg/día durante 4-6 semanas
Prednisona, 2 mg/kg/día durante 3 semanas.
Luego disminuir hasta suspenderla al final
de la 4 semana.
AAS 75 mg/kg/día a partir de la 3 semana,
durante 8 semanas.
Manejo de la enfermedad reumática
Tratamiento
No existe terapia especifica, solo:
Medidas de mantenimiento (reposo)Tratamiento antiinflamatorio
Tratamiento antibiótico Medidas que afectan la morbimortalidad de la enfermedad

54. Primaria Secundaria
Tratamiento adecuado de toda infección
estreptocócica
•Prevenir primer episodio de fiebre reumática.
•Inicia con diagnóstico clínico de toda infección
respiratoria alta por estreptococo β-hemolítico
del grupo A, o bien con cultivo faríngeo.
•Tratar infección respiratoria alta con:
penicilina benzatinica intramuscular,
penicilina sódica u oral durante 10 días.
• Penicilina benzatinica una dosis:
> 10 años, 1.200.000 unidades.
< 10 años, 600.000 unidades.
•Paciente alérgico a penicilina:
Eritromicina, durante 10 días por vía
oral.
Azitromicina, dosis por vía oral cada
24 horas por 5 días.
Evitar reinfección estreptocócica en
pacientes que han tenido ya un episodio de
fiebre reumática
•Penicilina benzatinica intramuscular cada
26 a 28 días, en una dosis:
< 10 años, 1.200.000 unidades.
>10 años, 600.000 unidades.
•Paciente alérgico a penicilina:
Sulfadiazina, una dosis oral diaria de:
< 10 años, 0.5 gramos.
> 10 años, 1 gramo.
•Mantener al menos hasta los 18 años de edad
durante un periodo mínimo de 5 años en los
pacientes que no presentan valvulopatia
reumática. En este ultimo grupo se recomienda
profilaxis de por vida.
Prevención

65. -Gomez Vasallo, A., Valez Santiago, M., & Baez Martinez , J. M. (2011). Temas de Pediatria (2
ed.). La Habana, CUba: Lecimed Cienicias MEdicas. Recuperado el 4 de Diciembre de 2013
-Kliegman Berhman, J. S. (s.f.). Nelson Tratado de pediatria (18 ed., Vol. 1). Madrid, España:
Elsevier.
-Martinez y Martinez, R. (s.f.). Pediatria Martinez. Salud y enfermedad en el niño y
adolescente (6 ed.). (M. Saevedra, Ed.) México: Manual moderno. Recuperado el 4 de
Diciembre de 2013
Matnoh . (07 de Abril de 2013).
-Meneguelo. (s.f.). Neonatologia de Menguelo. España. Recuperado el 4 de Diciembre de
2013
-Rives Ferreiro, M. T., Sanz Santiago, V., Anton Martín , M. d., Carceller Lechón, F., & Cano
Valderrama, O. (2006). Manual AMIR Pediatría (3 ed.). (M. R. Borja, Ed.) España: Academia
de estudio del MIR. Recuperado el 4 de Diciembre de 2013
-Robbins. (s.f.). Patología de Robbins. España. Recuperado el 4 de Diciembre de 2013

66. http://www.slideshare.net/dgato/fiebre-reumtica-1658134
http://www.slideshare.net/dgato/fiebre-reumtica-1658134
http://www.slideshare.net/dgato/fiebre-reumtica-1658134
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http://www.slideshare.net/eddynoy/cardiopatia-reumatica-ok-15812603