Este documento proporciona información sobre la fiebre reumática, incluyendo su definición, etiología, epidemiología, fisiopatología, cuadro clínico, exámenes complementarios, tratamiento y prevención. La fiebre reumática es una enfermedad autoinmune que ocurre después de una infección faríngea por estreptococo del grupo A y puede causar daño cardíaco. El diagnóstico y tratamiento oportuno de la infección estreptocócica puede reducir el riesgo de fiebre
10. Cuadro clínico
Faringoamigdalitis
Brote agudo de
FR
2- 3 sem
Postración
extrema
Hiporexia
Fiebre
vespertina
≤38.5°C
Auto
limitado
6- 8
semanas
Malestar
general
Astenia
Adinamia
Artralgias
Mialgias
Exposiciones continuasbrotes de actividad reumática
reiterada con duración de
varios meses
19. Carditis reumática
La gravedad de la fiebre
reumática radica en el daño que
produce al corazón
Pericarditis
Miocarditis
Endocarditis
PANCARDITIS
22. Miocarditis
Miocardio especializado
Bloqueo AV 1er
grado
(inflamación
nodal)
Extrasistolia
auricular o
ventricular
Reversible
Hipokalemia
(antidiuréticos),
digital
Taquicardias A o V,
Flutter auricular…
Focos
cicatrizales
de fibrosis
Bloqueos
Infiltración
de
monocitosinflamación
y fibrosis
31. Exámenes
complementarios
Rx de tórax
de un niño de 14 años de edad, con fiebre reumática activa
durante 8 meses en terapia con esteroides y el salicilato.
A.Preoperatorio, sin líquido pericardio significativo.
B.Postoperatorio, reemplazo de las válvulas mitral y aórtica por insuficiencia
cardíaca congestiva grave.
32. Criterios de
Modificados
Carditis
Artritis
2 M / 1M+
Jones 2m
Nódulos de Meynet
Corea
Eritema Marginado
Brote reumático
previo
Artralgias
Fiebre
PR prolongado
Reactivos de fase
aguda*
*Leucocitosis, Sedimentación globular
acelerada, PCR
+
Infección estreptocócica demostrada:
Exudado faríngeo o Antiestreptolisinas
34. Erradicación de
estreptococo:
Niños
<20 Kg:
Penicilina G benzatínica, 600,000 UI Im,
dosis única
Niños
>20 Kg:
Penicilina G Benzatínica 1,200 000 UI. Im
Dosis única.
Penicilina V, 20mg/kg/d, en 2-3 dosis Máx.
500 mg 3vd. VO 10 días
ADULTO: 500
mg 2vd VO 10 días
35. Alergia a penicilina
Succinato
de eritromicina ,
VO por 10 días.
Niños: 40mg/kg/d, en 2- 4 dosis. (Máx. 1
gr/día)
Adultos: 400 mg 2vd
Cefalexina
Adultos:
10 d
500 mg cada ocho horas VO
41. Prevención
El Dx y Tx oportuno y
adecuado de la faringitis por estreptococo
beta hemolítico del grupo A reduce el
riesgo de fiebre reumática.
42. Dx Oportuno de
infección por
estreptococo
Criterios
clínicos de
Centor:
Inflamación o exudados amigdalinos: +1 punto
Adenopatía cervical anterior dolorosa (linfadenitis): +1
Ausencia de tos: +1 punto.
Fiebre o historia de fiebre igual o mayor de 38ºC: +1
Edad menor de 15 años: (+1); edad mayor de 45 años: (-1)
51. CAUSAS
a) PRIMARIA:
Alteración intrínseca del miocardio Con
deficiencia de la función contráctil del mismo. Ej.: Isquemia
miocárdica, Miocarditis, etc..
Cardiopatías: Congénitas o adquiridas que causan
sobrecarga anormal sobre el corazón, aún con
contractilidad normal.
b) SECUNDARIA:
IC hiperdinámica, por situaciones que exigen
mayor gasto cardíaco Anemia, Fiebre, S. Nefrítico,
Hipertiroidismo, Desnutrición, Sobrecarga hídrica,
Iatrogénica, etc.
55. Congénitas
(post-cirugía)
Comunicación IV
Tetralogía de Fallot
Estenosis pulmonar
severa
Insuficiencia válvulas
AV
Disfunción de prótesis
valvular
Adquiridas
Cardiopatía reumáticas
Endocarditis bacteriana
Miocarditis
Pericarditis
Enfermedades
sistémicas:
colagenosis, HTA,
neuropatías, Kawasaki
56.
57.
58.
59. IC: SINDROMES CLINICOS
INSUFICIENCIA CARDÍACA IZQUIERDA
Síndrome de Bajo VM Falla del VI con repercusión
anterógrada
Laboratorio: Acidosis
Pulsos periféricos pequeños
Taquicardia
Sudoración
Mala perfusión periférica
Oliguria
Taquipnea
metabólica , hipoNa
Rx de torax: Cardiomegalia
Redistribución de FP
ECG: SAI-SVI
60. IC: SINDROMES CLINICOS
INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA
Síndrome de congestión venosa pulmonar
Disfunción diastólica o dificultad de llenado VI, con aumento
de las presiones de AI y capilar pulmonar
Disnea
Taquipnea
Ortopnea
Cianosis
Tos y expectoración
Estertores subcrepitantes
Lab: Acidosis Mixta
Hipoxia
Rx :Cardiomegalia y
edema de pulmón
ECG: SAD , SAI, SVI
61. IC: SINDROMES CLINICOS
INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA
Síndrome De Congestión venosa sistémica:
Hepatomegalia
Edemas
Ingurgitación yugular
Por falla del VD
Rx de Torax: Cardiomegalia
Cavidades D
Hipoflujo pulmonar
INSUFICIENCIA CARDIACA MIXTA
En los lactantes y niños, la IC generalmente es mixta,
con falla de ambos ventrículos y signos de bajo
volumen minuto con congestión venosa.
62. CLASIFICACIÓN DE ROSS
Modificada de Clasificación de la New York Heart
Association (NYHA)
Clase
Síntomas
I
II
Asintomático
Taquipnea leve o sudoración con la comida en
lactantes
Disnea con ejercicio en niños mayores
III
Marcada taquipnea o sudoración con la comida en
lactantes
Tiempo de tomas prolongado con escasa ganancia
ponderal
Marcada disnea con el ejercicio en niños mayores
IV
Síntomas en reposo: taquipnea, sudoración,
retracciones
68. Radiología: Cardiomegalia,
Alteración en la vasculatura
pulmonar
EKG:
Hipertrofias,crecimientos de
cavidades,alteraciones del
ritmo
Ecocardiografía: Diagnóstico
de la cardiopatía de base.
Constata dilatación de
cavidades, disminución de la
contractilidad
77. TRATAMIENTO GENERAL DE
LA IC AGUDA
Reposo
Posición semisentada
Control de temperatura corporal
Administrar oxigeno
Monitoreo hemodinámico
Colocación de sondas
Droga inotrópicas, diuréticas, y vasodilatadoras
ARM
Diálisis
Manejo de agua y sales: restricción hídrica y balance negativo,
peso diario, dieta hipo sódica
Tratamiento de la infección y anemia
78. TRATAMIENTO DE LA IC
CRÓNICA
*Si se debe a una cardiopatía estructural
corregir el defecto
Indicaciones
higiénico dietética dieta hipo sódica,
descanso, limitar la actividad física, control de peso
Diuréticos:
Vasodilatadores
Digital
Prevención
Nutrición
de cuadros infecciosos
adecuada
79. Bibliografía
1.
Guadalajara JF. Cardiología. 6ª Ed. Méndez Editores.
México 2006. Pp. 539-551
2.
Games JD, Troconis G. Introducción a la Pediatría. 7ª
Ed. Méndez Editores. México 2006- Pp. 499-503
3.
Martínez y Martínez R. Salud y Enfermedad del niño y
del adolescente. 6ª Ed. Manual Moderno. México 2009.
Pp. 1003- 1007
4.
Prevención y diagnóstico oportuno de Fiebre
Reumática. Secretaría de Salud, 2008
5.
Pinzón NM; Peñaranda SA. Cap. XI:
Faringoamigdalitis aguda . En: Guías para manejo de
urgencias. Pp. 983- 986
6.
http://www.merckmanuals .com/professional/pediatrics/r
heumatic_fever/rheumatic_fever.html
Notas del editor
Autoinmune que involucra las articulaciones,el corazón,el SNC y el tejido celular subcutáneo
Afecta primariamente tejidos mesenquimatosos y evoluciona con manifestaciones clínicas variadas según estructuras orgánicas involucradas.
Pronóstico: depende de los daños al corazón, que se presentan en 65- 75% de los que sufren el 1er. ataque
Rara en menores de 3 años
Raro: 1er ataque después de la adolescencia
Nódulo de Aschoff: lesión granulomatosa que aparece en el seno del miocardio y el cual representa la manifestación de la reacción antígeno- anticuerpo a nivel celular
El curso de la enfermedad se autolimita en más de 90% de los casos en un lapso de 6- 16 semanas a menos que se presente una nueva agresión por estreptococo
No siempre es constante en todos los casos
En más frecuente en adolescentes que en niños menores
Se respetan las grandes articulaciones: (cadera, articulaciones sacroiliacas); y las pequeñas (interfalángicas, Intervertebrales)
Común: más de una articulación inflamada al mismo tiempo
Carácter litescente: no deja incapacidad ni secuelas
Ovoidea, tamaño variable (hasta 2 cm)
LESIONES MENOS DEPENDIENTES DE ACTIVIDAD HUMORAL AL IGUAL QUE LAS LESIONES DEL CORAZÓN
Son más aparentes en
El eritema puede ser de varios tipos pero es característico el marginado o anular
Bandas ondulares de color tenue sin relieves y centro de la piel normal.
Intensidad variable de un Px a otro
La forma grave de encefalopatía es rara pero mortal; acompaña a los casos de pancarditis grave
Ataque encefálico difuso con alteración progresiva de la conciencia, hasta el coma
Edema y hemorragias múltiples en el cerebro
Intensidad variable de un Px a otro
Movimientos desaparecen o se atenúan durante el sueño
Se exageran por emoción y ejercicio
NO deja secuelas pero puede ser recurrente
Durante el brote inflamatorio, todas las estructuras cardiacas se afectan en grado variable, existiendo una verdadera Pancarditis.
+Frote pericárdico y alteraciones en ECG en la fase de repolarización.
Resolución completa, rara vez quedan secuelas.
Inflamación de miofibrilla condiciona la disminución de la fuerza contráctil y la dilatación del corazón.
Alteración que clínicamente se traduce como: Cardiomegalia, taquicardia y ritmo de galope= IC
Si persiste la actividad reumática secuela cicatricial y dilatación cardiaca persistente
Casos extremos: IC refractaria
Alteraciones electrofisiológicas en sistema específico de conducción extrasistolias, estas arritmias condicionan a su vez la aparición de otras (taquicardia A o V…) mayor riesgo al asociarse con trastornos electrolíticos o administración de digitálicos.
Focos cicatrizales en sistema de conducción.
Infiltración de monocitos que produce inflamación y fibrosis lenta y progresiva.
Miocarditis: menor umbral para intoxicación con digitálicos
Taquicardia en desproporción con la fiebre, ritmo de galope, insuficiencia cardiaca derecha (hepatomegalia, ingurgitación yugular y edema)
EKG: alargamiento PR, QT y alteraciones de onda T
Valvulitis
Afección: borde libre de las valvas (comisuras) y estructuras subvalvulares
Formación de verrugosidades pequeñas de material fibrinoide e infiltrado de células mononucleares (linfocitos T)
Retumbo por estenosis
Soplos en ápex que se modifican en el curso de la enfermedad
La identificación del estreptococo sólo se obtiene en 25%
Examen negativo no excluye FR
BH: durante la actividad reumática puede haber anemia leve a moderada (+++ En carditis)
Proteína C reactiva: Buen indicador de actividad reumática, no específica de FR, sólo corresponde a componente inflamatorio de periodo agudo. Positividad aparece rápidamente después del estímulo inflamatorio, antes de aceleración de eritrosedimentación y desaparece antes de que regrese a lo normal
Otra opción:
Amoxicilina VO 10d:
<30 kg: 750 mg 1vd
>30 kg: 1500 mg 1 vd
La faringitis por SBHGA en pacientes pediátricos comprende un 30 % de los casos, afectando más a los niños en edad escolar; con frecuencia se presenta de manera epidémica, con la aparición de varios casos en una misma familia.
valor predictivo positivo de 40-60%.
Comparados con los cultivos faríngeos, estos criterios clínicos tienen sensibilidad y especificidad de 75% y 75%.
Depende de la causa que lo produce y la edad del niño
No están basados en la evidencia por la dificultad para realizar este tipo de estudios e esta edad
Cada forma de tratamiento se da como exitosa o no en base a estudios no controlados
Dosis individualmente ajustadas