Este documento resume la fiebre reumática, una enfermedad inflamatoria multisistémica que ocurre después de una infección de garganta por el estreptococo del grupo A. Los síntomas principales incluyen artritis migratoria, carditis que puede causar daño al corazón, y en raras ocasiones corea de Sydenham. El diagnóstico requiere evidencia clínica y de anticuerpos elevados contra el estreptococo.

1. FIEBRE REUMÁTICA
En Pediatría…

2. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS
“Francisco García Salinas”
Unidad Académica de Medicina Humana y Ciencias de la Salud
“Fiebre Reumática en Pediatría”
P R E S E N T A :
•Oscar Raudel Delgadillo Ruvalcaba.
10° “C”
Marzo 06 de 2015.
Docente:
•Dra. María Calixta Martínez Vázquez.

3. “Lame las Articulaciones y Muerde al Corazón…”

5. • La fiebre reumática aguda es una enfermedad
caracterizada por un proceso inflamatorio que afecta a
diferentes órganos del cuerpo.
• Es una de las pocas enfermedades reumáticas en que el
agente ha sido identificado: el Streptococcus pyogenes β-
Hemolítico del Grupo A.

6. FIEBRE REUMÁTICA…
• Sinónimos: Fiebre reumática aguda, Carditis
Reumática.
• Enfermedad inflamatoria multisistémica que ocurre en
individuo genéticamente susceptibles que desarrollan
una respuesta autoinmune exagerada tras una
infección faríngea por Streptococco del Grupo A (SGA).
• Complicación no supurativa de infección por SGA.

7. ETIOLOGÍA…
• Streptococcus Pyogenes Streptococcus pyogenes β-
Hemolítico del Grupo A.
• Coco Gram positivo
• Flora comensal de boca, TRS, piel, intestino
• >100 Serotipos
• 1,12,28,4,3: causales de complicaciones por faringitis
• 12: Glomerulonefritis
• Solo algunas cepas causan FR

8. • El 66% de los episodios agudos de AR tienen
antecedente de IVRS varas semanas antes.
• Pico etario y estacional va paralelo a infecciones por
SGA.
• La Fiebre Reumática no ocurre en ausencia de respuesta
de anticuerpos antiestreptococo.
• Asociación con HLA específicos y antígeno de células B
(D8/17).

9. • Serotipos 1,3,5,6,18,24: frecuentemente aislados.
• Colonias altamente mucoides.
• Se sugiere causa autoinmune (reactividad cruzada de
antígenos de SGA y de tejidos).
NOTA: [Ataque inicial y recurrencias se previenen con
tratamiento oportuno de faringitis estreptocócica con
penicilinas…]

10. EPIDEMIOLOGÍA…
• El Humano es el reservorio natural de SGA.
• El 60% de los individuos que presentan una fiebre reumática, desarrollarán
enfermedad cardíaca reumática.
• 50/100000 niños en países en desarrollo.
• 0.1%-3% en pacientes con faringitis estreptocócica no tratada.
• Mayor incidencia con:
• Pobreza
• Hacinamiento
• Menor edad
• Edad predominante: 5-15 años para primer ataque. Sólo el 5% se presentan en
menores de 5 años. Y es desconocida en <2 años.
• Pico de incidencia: niños en edad escolar. Raros en mayores de 35 años.

11. PATOGÉNESIS…
• Aún no está claro el lik entre SGA y TRS y el compromiso tisular y
orgánico a distancia.
• Toxina citotóxica:
• Estreptolisina O
• Efecto citotóxico
• No explica el período latente
• Toxina inmunológica:
• Similitud a otros procesos inmunopatológicos
• Reactividad cruzada
• M1,3, 5,6,18, 19
• Epítopes de tropomiosina y miosina

12. PATOGÉNESIS…
C. Steer, R. Carpetis J., “Fiebre Reumática Aguda y Cardiopatía Reumática”
Pediatría Clínica NAM. 2011; 56(1): 1401-1419.

13. CLÍNICA…
• Ningún hallazgo clínico o paraclínico es patognomónico
• Criterios de JONES: sólo para el ataque agudo inicial, pero no
para recurrencias.
• Circunstancia excepcionales de los criterios:
• Corea
• Carditis silenciosa
• Recurrencias

15. FIEBRE REUMÁTICA
• Se basa en los criterios modificados de
JONES (tabla I) y en los criterios de la
OMS (tabla II).
• El estándar de oro es el cultivo faríngeo
en placa de agar sangre de cordero al
5%.
• Debe de enviarse al laboratorio en trasporte
Cary Blair.

17. Tabla I
Antón López J. et.al., “Fiebre Reumática y Artritis Postestreptocócica” Pediatría Integral 2013;
17(1):47-56

18. Tabla II
Antón López J. et.al., “Fiebre Reumática y Artritis Postestreptocócica” Pediatría Integral 2013;
17(1):47-56

19. CRITERIOS DE JONES…
• MAYORES
• Artritis
• Carditis
• Corea de Sydenham
• Eritema Marginado
• Nódulos subcutáneos
• MENORES
• Artralgias
• Fiebre
• Aumento de reactantes de Fase Aguda
• PCR
• VSG
• Intervalo PR alargado
Ros J. “Fiebre Reumática y Artritis Postestreptocócica” AEP Protocolo de Diagnóstico ter Pediatr.
2014; (1):165-75

20. • 75%
• Grandes articulaciones: rodillas, tobillos,
muñecas, codos
• Tumefacción, eritema, calor, edema, dolor
(aumenta con los movimientos).
• Dolor precede a otras alteraciones y es
desproporcionado
• Migratoria y aditiva, inicialmente es una
monoartrosis que se hace poliarticular. cambia
en pocos días de una a otra articulación.
• Respuesta dramática a pequeñas dosis de
silicilatos
• No deforma
• Cuanta más afectación articular presenta,
menor afectación cardíaca

21. • POLIARTRITIS MIGRATORIA
• Líquido sinovial:
• 10,000-100,000 leucocitos
• Neutrofilia prominente
• 4g/dL proteínas
• Glucosa Normal
• Coágulo de mucina normal
• Inversamente relacionada con la severidad de la carditis

22. • 50-60%
• Es la causa de las complicaciones y secuelas.
Aparece 3 semanas después de la infección
por EGA.
• Pancarditis que afecta todas las estructuras
cardíacas, pero principalmente las válvulas.
• Endocarditis (valvulitis): hallazgo universal
• Enfermedad valvular mitral aislada o asociada
con válvula aórtica
• Raro el compromiso valvular derecho
• Insuficiencia valvular_ fase aguda y
convalecencia
• Estenosis: cronicidad

23. • CARDITIS
• Carditis reumática: Taquicardia más soplo con o sin evidencia de
compromiso miocárdico o pericárdico
• Severa: cardiomegalia más falla cardíaca congestiva más
hepatomegalia más edema periférico
• Si hay regurgitación mitral significativa: soplo mediodiastólico
apical

24. • CARDITIS
• Insuficiencia aórtica: soplo diastólico en decrescendo de alto
tono en borde superior izquierdo del esternón
• Casi siempre tiene soplo de vasculitis
• Principal consecuencia de carditis reumática aguda: enfermedad
valvular crónica progresiva que se puede requerir remplazo
valvular.

25. • Cuerpos de Aschoff
• Patognomónicos de la carditis
reumática, se observan en
cualquier zona del miocardio.
• Infiltrado peri vascular de células
grandes con núcleos polimorfos y
citoplasma basófilo situados en
rosetón alrededor de un centro
avascular fibrinoide.

26. • 10-15%
• Suele presentarse como desorden
comportamental aislado, sutil
• Labilidad emocional más
incardinación más pobre
rendimiento escolar.
• Movimientos incontrolables más
muecas faciales exacerbadas por
estrés y que desaparecen con el
sueño
• Período de latencia largo

27. • COREA
• Maniobras para evocar la corea:
• Signo del ordeñador
• Pronación y supinación de manos con brazos extendidos
• Movimientos vermiformes de lengua en protrusión
• escritura
• Hallazgos clínicos más anticuerpos anti SGA
• Muy raramente deja secuelas neurológicas
• Corea coincide con pico de respuesta de anticuerpo

28. • 2-6%
• Característico de FR
• Exantema macular no
pruriginoso con un borde
serpiginoso eritematoso que
se exacerba con el calor.
• Mayormente tronco y parte
proximal de las
extremidades.
• No compromete cara

29. • <1%.
• Firmes, 1cm de diámetro
• Tumoraciones duras
indoloras, de tamaño entre
0.5-2cm, no se adhieren a la
piel.
• Superficies de tendones
extensores cerca de
prominencias óseas (codos,
rodillas, nuca).
• Se correlacionan con
enfermedad reumática
cardíaca significativa.

30. MANIFESTACIONES MENORES…

31. ANTICUERPOS
• ASLOS Aumento en 85%
• Antiestreptolisina O elevados (>333UI Todd en niños y >250 UI Todd en adultos.
• 4-5 años: 120 UI Todd/ml
• 6-9 años: 480 UI Todd/mL
• 10-14 años: 320 UI Todd/mL
• Anticuerpos Antidesoxirribonucleasa B (anti-DNAasa B)…. Infección previa
por el EGA en aquellos en que los títulos de ASLOS no ha sido
concluyente
• Estreptocinasa.
• Hialuronidasa.

32. ANTICUERPOS
• Test de aglutinación en porta Streptozyme, que mide
varios anticuerpos, aumentando la sensibilidad.

33. FIEBRE REUMÁTICA
NOTA…. Se admite que en el 20-40% de los afectados de
FR, las ASLO son normales; entonces se usan otros
anticuerpos estreptocócicos.
También se utiliza es test de aglutinación en porta
Streptozyme, que mide varios anticuerpos, aumentando la
sensibilidad

34. • Se absorben varios antígenos bacterianos sobre eritrocitos
(hialuronidasa,estreptokinasa, ADNasa B, etc).
• El test de STZ que es positivo en el 100% de los casos luego de una
infección estreptocóccica.
• Éste tets si bien tiene una gran sensibilidad, tiene baja especificidad y se le
otorgará valor más por lo negativo; osea que s un paciente presenta un
cuadro clínico sospechoso de FR y tiene 2 ó 3 determinaciones seriadas
de STZ con t´pitulos negativos o valores estables podemos pensar que no
existió infección estreptocóccica previa y puede tratarse de otra patología.

35. FIEBRE REUMÁTICA
• Evidencia de INFECCIÓN RECIENTE POR SGA
• Requisito par el diagnóstico.
• Cuando aparece FR sólo el 10-20% se encuentra en cultivo de
hisopado faríngeo o en test de antígenos.
• 1/3 de las FR no se halla antecedente de faringitis.
• Usualmente se basa en títulos de anticuerpos elevados o en
incremento.

36. FIEBRE REUMÁTICA
• INFECCIÓN RECIENTE POR SGA
• Si se mide un solo anticuerpo: sólo el 85% aparece elevado
• Si se miden 3 anticuerpos: 95-100% de los casos
• Corea coincide con pico de respuesta de anticuerpos
• No hacer diagnóstico de FR con títulos altos y criterios de jones
incompletos

37. ENZIMAS QUE PERMITEN
DETERMINAR EL DAÑO TISULAR
MIOCÁRDICO…
• TGO
• LDH
• Isoenzimas miocárdicas
• CPK

38. FACTORES ANTIMIOCARDIO
CIRCULANTES:
• Sólo para el control de la evolución del paciente.

39. • Artritis reumática
• Pacientes más jóvenes
• Menor dolor en relación con los hallazgos clínicos
• Picos febriles
• Linfadenopatía
• Esplenomegalia
• Menor respuesta a salicilatos
• LES
• Anticuerpos antinucleares

40. • Carditis como única manifestación
• Miocarditis viral
• Enfermedad de Kawasaki
• Endocarditis infecciosa
• Corea como única manifestación
• Corea de Huntington
• LES
• Encefalitis

41. Antón López J. et.al., “Fiebre Reumática y Artritis Postestreptocócica” Pediatría Integral 2013;
17(1):47-56

43. GRACIAS